Los mártires de la belleza: Suicidio y psicopatología asociada a la imagen corporal.

Los mártires de la belleza: suicidio y psicopatología asociada a la imagen corporal.

Iris Luna Montaño.

Psiquiatra UPB Especialista en salud mental y fármacodependencia. Universidad Católica de Colombia.

“Lo que ves en el espejo no te gusta/tus labios no te gustan, es grande tu nariz/ El espejo son los otros que te miran / habitas el espejo y él decide por ti// Lo que muestras no eres tú , ni lo que eres/Nos muestras lo que piensas que otro espera de ti/Y no das nunca la talla que te piden/Y el espejo se rompe y te vuelve a pedir/ Y al fin lo que ves ya no dice de ti/ te buscas y no llegas y no sabes al fin si eres tu la que ves/Te miras y no encuentras. Lo que ves en el espejo es lo que piensas que quieren los que miran, los que esperan de ti; y te miras al espejo y no te encuentras/ El espejo es esa cárcel que te vuelve infeliz”

Pedro Guerra.  
Letra de la canción: CUERPO (HIJAS DE EVA) (1)

Resumen

El comportamiento suicida es frecuente en los pacientes que padecen de trastornos de la conducta alimentaria y el trastorno dismórfico corporal. En la valoración y tratamiento de estas patologías es imperioso conocer las estadísticas actuales, identificar los factores de riesgo para intentos suicidas, buscando establecer medidas de prevención e intervención eficaces y oportunas. En este trabajo hago una revisión general acerca del suicidio, como también sobre la psicopatología asociada a las distorsiones de la imagen corporal y el riesgo suicida presente en dichos trastornos. La personas con trastorno dismórfico corporal son 45% mas susceptibles a cometer suicidio que la población general. Quienes sufren de TDC presentan una distorsión severa de la imagen corporal y piensan obsesivamente en su apariencia física, durante muchas horas al día. Este trastorno a menudo lleva a auto desprecio y aislamiento social marcado.

En la anorexia nervosa la mortalidad se sitúa en un 10%; siendo el suicidio la segunda causa más común de muerte después de las complicaciones médicas y metabólicas de dicho trastorno de la conducta alimentaria. Se ha visto que el riesgo de suicidio en la anorexia nervosa es similar al riesgo de suicidio de la depresión mayor y está asociado a la cronicidad y la comorbilidad frecuente con abuso de sustancias, trastornos afectivos, trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad del grupo B.

Abstract

The suicide behaviour is frequent in the patients who suffer Eating Disorders and Body Dismorphic Disorder. In the valuation and treatment of these pathologies he is urgent to know the statistics present, to identify the risk factors suicidal attempts and to establish measures of effective and opportune prevention and intervention. In this work I make a revision of the suicide, as well as the psychopatology associated to the distortions of the corporal image and risgo forces suicide on present in these pathologies.

People with “body dysmorphic disorder” are 45 times more likely to commit suicide than people in the general population. Individuals with body dysmorphic disorder, or BDD, have a distorted body image and think obsessively about their appearance, often for hours a day. The disorder frequently leads to self-loathing and important social isolation. In the nervosa Anorexy mortality is located in a 10%; the suicide is the second cause commonest of death after the medical and metabolic complications of this disease of the nourishing conduct. The risk of suicide in the nervosa anorexy has been seen that is similar to the risk of suicide of the greater depression and is associate to the cronicidad and the frequent comorbidity with abuse of substances, affective upheavals, upheavals of anxiety and upheavals of personality of cluster B



Es bien conocido que muchas personas al enterarse de la noticia de alguna tentativa de suicidio ó de un suicidio consumado, lo primero que hacen es repudiar el hecho y preguntarse cómo es posible que alguien haya llegado hasta la encrucijada de pensar en quitarse la vida, o incluso haber acabado con ella. El suicidio, sin duda nos confronta en muchos aspectos y es un tema de indudable controversia. No obstante en este artículo, este tópico será estudiado desde un punto de vista práctico y científico, para luego ubicarlo dentro del contexto de la llamada psicopatología de la imagen corporal.  

El suicidio definido como el acto de fin mortal que se inicia deliberadamente y es realizado con conocimiento ó esperanza de muerte, (2) es considerado un evento de gran impacto en la población general y especialmente en quienes trabajamos las áreas de salud mental y del comportamiento.  

Este tipo de violencia auto inflingida y deliberada (suicidio, intentos de suicidio ó para suicidio) es universal, atañe exclusivamente a los seres humanos, es estigmatizada y sin duda consterna y paraliza a quienes están en frente de ella o deben manejar sus consecuencias.

La respuesta del sector sanitario al comportamiento suicida ha sido por muchos años esencialmente reactiva y terapéutica, sin ocuparse demasiado por la prevención. La atención de cada caso particular ha sido por lo general fragmentada en áreas de interés y de competencia muy particulares sin poner el énfasis suficiente en intervenciones más comprensivas y preventivas a diversos niveles. (2) 

Durante mucho tiempo se dio jerarquía a los estudios antropológicos, filosóficos, literarios, éticos y morales del acto suicida, sin que se desarrollaran a la par estrategias de abordaje integradoras y estandarizadas para el problema multidimensional generado por el suicidio, pues sin lugar a dudas el acto suicida se asocia a múltiples factores (bioquímicos, genéticos, psicológicos / psiquiátricos, socio-demográficos y ambientales). (3)

Afortunadamente en la actualidad, los trabajos desarrollados en salud pública y las investigaciones en diversas áreas del conocimiento científico nos indican que, aunque se trata de una tarea difícil, la prevención del suicidio es posible con un trabajo interdisciplinario y multimodal a largo plazo.

Dimensiones del problema y estadísticas

Según el informe mundial sobre violencia y salud de la Organización mundial de la salud (OMS, 2002) (4), el suicidio corresponde a la décimo tercera causa de muerte en el mundo y la primera causa de muerte violenta. Cada 40 segundos un hombre muere a causa de la llamada “violencia auto inflingida” en nuestro planeta.

Según la definición de la OMS (5) el suicidio es visto como una forma de violencia contra el ser humano.  

Veamos esta definición de violencia:

“La violencia corresponde al uso deliberado de la fuerza física y el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona ó un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daño psicológico, trastornos del desarrollo ó privaciones”

Las tasas estimadas de defunciones debidas al suicidio en el mundo, en el año 2000 fueron de 14. 5 por cada 100. 000 habitantes. Las frecuencias más elevadas se registraron en los países de Europa oriental (antiguas repúblicas soviéticas), y las más bajas principalmente en América latina (Colombia y Paraguay) y Filipinas. (4)

Se ha visto que las tasas de suicidio aumentan con la edad. Entre personas mayores de 75 años son tres veces superiores a la población entre 15 y 24 años. Sin embrago las cifras absolutas mas elevadas se registran mayoritariamente entre menores de 45 años.  

En los rangos de edad entre 15 y 44 años, las lesiones auto inflingidas corresponden a la cuarta causa de muerte y la sexta causa de mala salud y discapacidad. (6) En el mundo se registran 3 suicidios masculinos por cada suicidio femenino, proporción que varía bastante entre distintos países (1: 1 en China; 10: 1 en Puerto Rico).

Aproximadamente el 10% de las personas que intentan suicidarse, terminan quitándose la vida, y una proporción mayor de ellos albergan pensamientos suicidas sin intentar matarse. Por lo general las mujeres tienen más pensamientos suicidas que los hombres, siendo la conducta mortal más frecuente en el sexo masculino y la no mortal más prevalerte en el sexo femenino (7)

Un intento previo de suicidio tiene un gran valor como factor predictivo de un posterior acto suicida mortal, sobre todo en los 6 meses siguientes al primer intento, (8) y aproximadamente el 40-60% de las personas que cometen suicidio han consultado con un profesional de la salud en el mes anterior al mismo (3)

Hay aproximadamente 450 millones de personas afectadas por trastornos mentales, neurológicos ó del comportamiento alrededor del mundo, así como 873000 individuos que mueren anualmente a causa del suicidio.

El hecho de padecer algún tipo de trastorno mental se constituye en un factor de riesgo importante para el intento de suicidio ó la consumación del mismo. En el 2004 se publicó una revisión de estudios en donde se hacían reportes de trastorno mental en personas que cometieron suicidio con historia o sin historia de haber sido admitidos para su tratamiento en una institución psiquiátrica. La gran mayoría de los casos provenían de Europa y Norte América (82. 2%). Un elevado porcentaje (98%) de esta muestra había presentado al menos un trastorno mental. Entre todos los diagnósticos, los trastornos afectivos correspondieron al 30. 2%, seguido por los trastornos relacionados con el consumo de sustancias (17. 6%), esquizofrenia (14. 1%) y trastornos de personalidad (13%) (9) 

Desde inicios de los años 70 se promulgó que el 15% de los pacientes con depresión terminarían suicidándose (10); pero según estudios y revisiones más recientes este dato es incorrecto y corresponde según algunos autores a un mito en la casuística (11). Un meta análisis encontró hecho en el año 2000 señaló una jerarquía de las prevalencias vida del suicidio del 8. 6% en pacientes que recibieron atención por intento suicida, 4% en pacientes que fueron admitidos con un trastorno afectivo pero no específicamente por riesgo suicida, y un 2. 2% in poblaciones mixtas de pacientes hospitalizados y no hospitalizados. (12). Se concluye que cifras del famoso 15% no son adecuadas, porque al valorar el comportamiento suicida en aquellos pacientes con mayor riesgo de suicidio (pacientes que ya habían exhibido conductas suicidas previas y padecían trastornos afectivos) la tasa de mortalidad era de 8. 6% en toda la vida (13).  

Un meta análisis publicado recientemente muestra como el suicidio entre pacientes con trastorno limítrofe de la personalidad es mas frecuente al ser comparado con la población general (14).  

Los individuos que presentan un diagnóstico dual (anorexia nervosa/ alcoholismo) tienen una gran alteración del sistema serotoninérgico y esto se asocia con un riesgo bastante alto de cometer suicidio. En este caso la disfunción dopaminérgica del alcoholismo parece jugar un rol importante en la fisiopatología de la conducta suicida (15)

Sin lugar a dudas los trastornos afectivos, el abuso de alcohol y de sustancias, la esquizofrenia y los trastornos de personalidad son y seguirán siendo un foco de atención primordial en quienes estudian el fenómeno del suicidio; no obstante es importante tener en mente otras patologías psiquiátricas que tienen como común denominación una imagen corporal distorsionada y que pueden ocasionar un gran sufrimiento mental al paciente que los padece con un importante riesgo suicida. (16) (17) (18)

Dentro de este último grupo de trastornos haré énfasis en los llamados Trastornos de la conducta alimentaria (Anorexia nervosa, bulimia nervosa) y el trastorno Dismórfico corporal. Dichos trastornos psiquiátricos se asocian a una importante morbi- mortalidad de nuestros pacientes jóvenes, y en general pueden presentarse asociados a otros trastornos psiquiátricos y situaciones de estrés psicosocial específicos que incrementan la impulsividad, competitividad, perfeccionismo, ira y por consecuencia el riesgo suicida (19)

Los diferentes organismos internacionales de salud y la revisión de la literatura científica nos señalan que las mujeres están desproporcionadamente afectadas por depresión, trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos (trastorno dismórfico corporal- “pacientes quirúrgicas insaciables”) y trastornos de la conducta alimentaria, que en muchos casos no son reconocidos ni tratados a tiempo, lo que se constituye en un riesgo más para las conductas suicidas en la población femenina (20)

Gráfica 1. ESQUEMA modelo ESTRESOR DIÁTESIS DE conducta SUICIDA3

Suicidio y etipatogenia

En la actualidad, el tema del suicidio debe ser abordado en forma multidimensional e interdisciplinaria, pues los diferentes estudios y consensos de expertos señalan que los comportamientos suicidas se asocian a factores de diversa índole que interactúan para desencadenar finalmente las consecuencias fatales para la víctima. Según Blumenthal

(21), (3) La conducta suicida se origina por la interacción y solapamiento de cinco clases de factores, a saber:

1. biológicos 2. Rasgos de personalidad 3. Factores psicosociales ó ambientales 4. Trastornos mentales e historia familiar y genética, interacción que podría explicar porqué los trastornos mentales ocasionan el mayor número de para suicidios y suicidios.

En este tema es importante recordar la contribución de Asberg y colaboradores (22) en la década de los setenta, quien correlacionó la disminución en las concentraciones de serotonina cerebral con las formas más violentas de suicidio.

La mayoría de estudios epidemiológicos coinciden en señalar que las cifras más elevadas de suicidio se encuentran en pacientes con un importante historial de impulsividad, agresividad, competitividad, inestabilidad y perfeccionismo (3)

Algunos investigadores (23) se han centrado en desarrollar un modelo biopsicosocial para dar una explicación más comprensiva a la conducta suicida, al exponer que este comportamiento es el resultado de la interacción de algunos estresores con una predisposición ó vulnerabilidad del individuo (diátesis).

Es importante señalar que así como existen claras “vulnerabilidades biológicas” que influyen en la probabilidad de desarrollar trastornos mentales y comportamientos poco adaptativos, también existen “vulnerabilidades cognitivas”, contenidos esquemáticos prepotentes que incluyen creencias , actitudes y asunciones acerca de sí mismo y de los otros , que pueden actuar como disparadores de la conducta suicida. Es claro entonces, cómo la vulnerabilidad biológica va de la mano de la vulnerabilidad cognitiva. (24)

Oquendo y colaboradores (25) proponen un modelo estresor-diátesis para explicar las conductas suicidas. En este modelo los estresores (eventos vitales, problemas económicos, enfermedades crónicas y debilitantes, pérdidas afectivas, trastornos depresivos) serían los precipitantes visibles del acto suicida. La diátesis se caracteriza por la tendencia al pesimismo, desesperanza, neuroticismo y/ ó la presencia de agresividad, impulsividad, e inestabilidad.

Podemos ver como en este enfoque se conjugan los marcadores clínicos antes nombrados, con los marcadores neuroquímicos como serían el incremento de los niveles de noradrenalina y dopamina ó la disminución de la actividad serotoninérgica (asociados a comportamientos agresivos e impulsivos), interacción que puede ser modificada por otros factores como alteraciones genéticas ó neuroendocrinas. (3) (26)

1. Factores Biológicos implicados en el suicidio: Diferentes autores coinciden en que la base bioquímica más plausible de la conducta suicida es la hipofunción central serotoninérgica que se encuentra asociada a la impulsividad y la agresividad. (27). Así, es importante anotar, como el empleo de antidepresivos (ISRS) disminuye marcadamente las tasas de suicidio en algunos grupos poblacionales (28).  

Desde hace algún tiempo se ha puesto sobre el tapete el riesgo de conducta suicida al emplear antidepresivos en la población de niños y adolescentes, pero todavía no hay un consenso y siguen apareciendo cada día más estudios al respecto. Un trabajo reciente señala que no hay datos concluyentes que asocien el uso del antidepresivos ISRS con el suicidio consumado en niños y adolescentes (28), mientras otro estudio, entre otros, señala que el empleo de antidepresivos en población pediátrica se asocia en forma “modesta” al comportamiento suicida (29)

Las conductas suicidas han sido relacionadas con otros hallazgos bioquímicos como: la excesiva actividad del sistema noradrenérgico, (30) la hiperactividad del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal (31), la hipo colesterolhemia con altos niveles de cortisol sérico (controversias y datos contradictorios al respecto) (32).  
(33). Datos recientes muestran como los porcentajes reducidos de ácido docosahexaenoico y bajas proporciones de Omega -3 en el perfil lipídico son predictores de riesgo suicida entre pacientes deprimidos (34)

En la mujer se presenta una asociación entre el suicido y el ciclo hormonal femenino, con un mayor riesgo en fase menstrual y folicular. (35)

2. Factores Genéticos: Se ha comprobado a través de estudios familiares, gemelares y de adopción que este rasgo es hereditario (herencia poligénica). Los diferentes estudios muestran que el riesgo de suicidio es más elevado en los individuos con antecedentes familiares de suicidio. (36), (37), (38) (39).  

3. Factores psicológicos:

A nivel psicológico se han identificado y estudiado algunos rasgos caracteriales que pueden presentar tendencias suicidas como: la tendencia al aislamiento social, la presencia de una baja autoestima, baja auto eficacia, pobre auto concepto, sentimientos de abandono y desesperanza, visión negativa de sí mismo y su entorno, niveles elevados de impulsividad. Los rasgos de personalidad más frecuentes en los adolescentes suicidas son hostilidad, impulsividad, rabia y baja tolerancia a la frustración. (40) (41)

Desde el modelo cognitivo se afirma que algunos esquemas y auto-esquemas pueden permanecer latentes hasta que se activan por eventos ambientales (cuya información es congruente con el contenido esquemático) y son percibidos por el sujeto como amenazantes (vg. percepción de pérdida afectiva ó fracaso laboral en pacientes depresivos, ó percepción de burla o rechazo por el aspecto físico en pacientes que tenían un esquema de defectuosidad / vergüenza presente en el trastorno dismórfico corporal) (42), (24) 

Ante la presencia de acontecimientos vitales similares, quienes presentan ciertos estilos cognitivos mal adaptativos ó “vulnerabilidades cognitivas” tendrán mayor probabilidad de configurar el cuadro patológico. Estas vulnerabilidades se caracterizan porque tienen un carácter permanente, (son estables en el tiempo), son endógenas, permanecen latentes (en las personas aún libres de síntomas) y se relacionan claramente con las variables biológicas mencionadas con anterioridad (43),  
(44)

La vulnerabilidad cognitiva podría entenderse entonces, como una variable intrínseca que incrementa la posibilidad o el riesgo de que ocurra el suicidio, pero su presencia no garantiza que el dicho comportamiento se haga manifiesto.

Como acabamos de ver, la vulnerabilidad cognitiva no puede activarse sin la presencia de eventos estresantes con el contenido esquemático. Los modelos de etiología cognitiva proponen que cuando los individuos se enfrentan a determinadas situaciones estresantes, quienes poseen cierto tipo de diátesis (vulnerabilidad cognitiva) y vulnerabilidad biológica, tendrán mayores posibilidades de cometer un acto suicida (45)

Existe un enlace complicado y posiblemente recíproco entre los diferentes factores de tensión ambientales, los rasgos de vulnerabilidad cognitivos y los marcadores neuroquímicos que podría en algún momento desencadenar comportamientos de autoeliminación. (46)

Los tres trastornos psicológicos más importantes que se han asociado con los intentos suicidas son: fracaso en la resolución de problemas interpersonales, altos niveles de desesperanza con respecto al futuro y una mala regulación del afecto. (47)

En este momento los investigadores están enfocados en el estudio de algunos elementos que se consideran predictores de la conducta suicida como: Estilos cognitivos negativos, actitudes disfuncionales, desesperanza y rumiación. (48) (49) 

4. Factores relacionados con la presencia de trastornos mentales 

Los trastornos mentales, como lo vimos anteriormente, son en sí mismos, factores capaces de incrementar el riesgo suicida. Herkinsonn y colaboradores (50) afirman que al realizar la autopsia psicológica a suicidas en el 90%- 95% de los casos se encuentran criterios para el diagnóstico de uno o más trastornos mentales (3), (40) 

Los trastornos mentales asociados a un riesgo suicida importante son: (51)

1. Trastornos del humor (trastorno depresivo unipolar, trastorno bipolar)(52) (53)(54) 

2. esquizofrenia (55) (56)

3. Dependencia al alcohol y otras sustancias (57) (58)

4. Trastornos de ansiedad (trastorno de estrés postraumático, fobia social, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo) (59)

5. Trastornos de la conducta alimentaria (60)

6. Trastornos somatomorfos ( trastorno dismórfico corporal) (61) (62)

7. Trastornos del control de los impulsos (63)

8. Trastornos de personalidad (limítrofe y antisocial) (64)

9. trastorno de déficit de atención e hiperactividad. (65)

10. delirium. (66)

El diagnóstico y tratamiento precoz de los trastornos mentales puede disminuir el riesgo suicida, pero puede ser un objetivo difícil de lograr debido a: las dificultades diagnósticas de algunas entidades clínicas como el trastorno bipolar y los trastornos de personalidad, la mala adherencia de algunos pacientes a sus tratamientos, la frecuencia en que se presenta comorbilidad médica (patología neurológica, cardiovascular, gastrointestinal, osteoarticular, inmunológica, infecciosa) ó psiquiátrica que empeora el pronóstico de cada paciente que no recibe el apoyo adecuado. ( 67)

5. Factores socio-demográficos: 

Se han estudiado algunas características sociodemográficas en las poblaciones que cometen suicidio. Dentro de las más importantes podemos mencionar las siguientes (13), (68): 

· El aislamiento social (69)

· Relaciones sociales negativas y acontecimientos vitales vividos como negativos, incluyendo el pasado, sobre todo si se trata de pérdidas reales o percibidas (70)

· Experiencias traumáticas (71) (secuestro, encarcelamiento, maltrato físico, sexual ó psicológico). Dentro de esto vale la pena mencionar el antecedente de acoso escolar “bullying” (72) y las burlas y bromas por parte de personas adultas ó familiares hacia los niños.

· Desempleo ó quiebra económica

· desplazamiento domiciliario forzado, emigración forzada.

· Falta de convicciones de tipo religioso a espiritual (73)

· Historia de padecimientos de salud física (crónicos) ( 69)

· Los hombres menores de 25 años tienen mayor probabilidad de suicidarse que sus pares mujeres, no obstante, en el sexo masculino la incidencia del suicidio se incrementa con la edad con una máxima incidencia alrededor de los 75 años. En las mujeres el intento es mayor entre los 20 y los 25 pero la incidencia máxima de suicidio consumado es alrededor de los 55 años (74)

· En cuanto al análisis de variables como sexo y edad, se puede observar que en la mayoría de los países, más varones que mujeres cometen suicidio; la proporción varón/mujer varía de acuerdo con el país. China es el único país en el cual los suicidios femeninos sobrepasan en número a los masculinos en áreas rurales y son aproximadamente iguales a los suicidios masculinos en áreas urbanas. Las mujeres intentan suicidarse 3-4 veces más que los hombres, pero los hombres utilizan en sus intentos suicidas métodos más letales y consuman el suicidio de 2-3 veces más que las mujeres. (3 ) ( 4)

· Un estudio reciente postula que hay diferencias importantes en el comportamiento suicida de hombres y mujeres deprimidos; es así como los factores que incrementan el riesgo para una conducta suicida en los varones son: tener un episodio depresivo importante, conductas agresivas, hostilidad e historia de abuso de sustancias psicoactivas; mientras que en las mujeres, se pueden considerar factores de riesgo para el suicidio: los síntomas depresivos, la historia de maltrato durante la infancia, pobre motivación para seguir viviendo (sentido de vida) y trastorno de personalidad limítrofe. Estas conclusiones indican que la relevancia de los factores de riesgo para suicidio es diferente en hombres y mujeres deprimidos (75)

Psicopatología de la imagen corporal y Suicidio

“¡La belleza es cosa terrible y espantosa! Es terrible debido a que jamás podremos comprenderla, ya que Dios solo interrogantes nos plantea. En el seno de la belleza, las dos riberas se juntan y todas las contradicciones coinciden”

Dostoievski (los hermanos Karamazov)

En la actualidad un porcentaje importante de individuos se mueve alrededor del concepto de la “Belleza y la armonía física”.  

Resulta una cruel paradoja que, mientras que 800 millones de habitantes de los países en desarrollo no tienen todavía acceso a alimentos suficientes para satisfacer las necesidades básicas diarias a fin de lograr el bienestar nutricional, (76) Algunas pasarelas siguen exhibiendo modelos famélicas, los medios exaltan términos como “meta delgadez”, “thin-inspiration”, “anorexicnation”; las prendas de vestir vienen en tallas minúsculas y cada vez se ve más gente joven obsesionada por someterse a dietas para adelgazar ó adherida a una botella de agua durante todo el día (potomania) (77).

En esta loca carrera por obtener una figura perfecta, miles de mujeres y hombres se someten diariamente a la tiranía de procedimientos estéticos de todo tipo y la calidad de vida de muchos de ellos puede verse afectada, tanto en su carácter subjetivo (sentimiento personal ó capacidad de comparación) como en el carácter multidimensional de su personalidad (cognitivo, afectivo, cultural y social) al enfrentar sin éxito los avatares relacionados con una imagen corporal distorsionada. (78)

Las definiciones y mandatos de la cultura posmoderna generan la expectativa de un “cuerpo inalcanzable” sujeto a continuas prácticas de refacción y perfeccionamiento, diseñadas bajo el cebo de la eterna juventud y el éxito social asegurado.  

La presión mediática somete a las personas a férreos cánones de belleza y prácticas cosméticas dolorosas, imprimiendo sobre el cuerpo el peso del poder del mercado y la globalización.

Esta presión estética puede llegar a afectar fuertemente a grupos y sujetos que están especialmente sensibles (vulnerables) en momentos críticos de su vida (adolescentes, climatéricas, deportistas, modelos, bailarinas, actrices); especialmente cuando se conjuga una insatisfacción corporal basada ya sea, en criterios de delgadez y de competición con altos niveles de perfeccionismo y exigencia de éxito ó en la percepción errónea de un defecto físico (en un individuo vulnerable) acompañado de un gran sufrimiento psicológico y la necesidad apremiante de corregir tal anormalidad a “toda costa”; incluso de su propia vida.

Es evidente que aunque nos esforcemos por dilucidar los aspectos íntimos de las alteraciones neurobioquímicas y genéticas asociadas con la aparición de la llamada psicopatología de la belleza ó tratemos de ubicar en su justo punto este tipo de vulnerabilidades para una intervención clínica apropiada, muchos investigadores coinciden en que los llamados modelos socio-culturales en vigencia tienen una especial relevancia en la propagación y mantenimiento de este tipo de patologías.

Para algunos especialistas la anorexia, los trastornos de la alimentación inespecíficos, la bulimia, la vigorexia, o el trastorno dismórfico corporal, son entidades íntimamente relacionadas, y tienen en común una misma obsesión por la aceptación social, el culto al cuerpo, y el deseo de tener una "imagen perfecta" según determinen los cánones de la moda. (79), (80)

Imagen Corporal:

El concepto de imagen corporal es un cimiento teórico bastante utilizado en el ámbito de la psicología, la psiquiatría, y otras ciencias cognitivas. Es decisivo para revelar aspectos importantes de los llamados auto-esquemas (autoestima ó el auto-concepto) o para explicar ciertas psicopatologías como: los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos somatomorfos; incluyendo en éste grupo al dimorfismo muscular ó vigorexia, el trastorno de la imagen corporal, y el trastorno delirante de tipo somático entre otras. (78)

La representación mental o idea subjetiva que cada persona tiene de su cuerpo, (imagen corporal), contribuye al fortalecimiento de imaginarios, emociones, habilidades sociales y competencias dentro del ámbito social y personal. Se puede afirmar que la imagen corporal es una experiencia psicológica multidimensional relacionada con la “figura” que influye profundamente en la calidad de vida.

La imagen corporal es un constructo complejo que incluye tanto la percepción que se tiene de todo el cuerpo y de cada una de sus partes, como del movimiento y limites de éste, la experiencia subjetiva de actitudes, pensamientos, sentimientos y valoraciones que hacemos y sentimos y el modo de comportarnos derivado de las cogniciones y los sentimientos que experimentamos. (81)

Según Rosen, la imagen corporal es un concepto que se refiera ala forma en que cada uno percibe, imagina, siente y actúa respecto a su propio cuerpo. O sea que se contemplan aspectos perceptivos, aspectos subjetivos (satisfacción o insatisfacción, preocupación, valoración cognitiva, ansiedad) Y aspectos conductuales (conductas de exhibición, conductas de evitación de situaciones que exponen el cuerpo) (82)

Vemos como la imagen corporal no es un concepto unitario, ya que abarca componentes importantes que enlazan la llamada experiencia corporal al complejo multidimensional de la autoestima, auto concepto y la identidad. Por otra parte, la experiencia del cuerpo sobre la cual se construye la imagen sostiene una relación muy íntima con la identidad; por lo anterior, el esquema de género (femenino/ masculino) atraviesa esta configuración modulándola a través de los atributos genéricos de feminidad ó masculinidad. En la articulación de estos componentes están comprometidos procesos sociales, perceptivos, cognitivos y afectivos (anteriormente mencionados) que afectan la construcción de la imagen. (1), (83), (84)

Los resultados del análisis de las dimensiones que constituyen la imagen corporal nos lleva a considerarlo como un constructo multidimensional, vinculado a procesos sociales de significación genérica que indudablemente intervienen en la construcción de la identidad.  
A continuación se retoman algunos componentes que han sido investigados y que cumplen un papel importante en dentro de la conceptualización de la imagen corporal:

1. satisfacción corporal. Esta ha sido considerada por largo tiempo una dimensión muy importante de la imagen corporal. La satisfacción corporal se relaciona a su vez con la percepción personal de deseabilidad social. Todo parece indicar que en la satisfacción corporal están implicados aspectos multidimensionales que integran percepciones agradables o desagradables, relacionados con la distancia entre el cuerpo percibido y el cuerpo considerado ideal, y aspectos de orden cognitivo, relacional y somático. Las diferencias observadas entre varones y mujeres en cuanto a satisfacción están relacionados con ajustes o discrepancias entre la imagen que poseemos de nosotros mismos y la imagen ideal y, por tanto, con distorsiones de la imagen producidas por una internalización de los llamados ideales de atractivo. (1) En concordancia con la teoría de esquemas de género de Bem, la identificación estereotípica tendría efectos sobre la auto evaluación y la estima: desde la masculinidad y la androginia psicológica se obtienen niveles mas altos de autoestima y evaluación mas positiva del cuerpo que desde la feminidad, lo que indicaría el peso tan grande que tiene la asimetría genérica sobre la imagen corporal (85)

2. conciencia corporal: La atención relativa sobre el propio cuerpo es una dimensión compleja que integra contenidos diversos, tales como la intensidad, la tonalidad y focalización, que pueden estar relacionados con trastornos mentales (vergüenza corporal: trastorno dismórfico corporal), ante las normas sobre la sexualidad contenidas en los roles de género y con el grado de interiorización de demandas sociales. Se sabe que existen diferencias entre la autoconciencia privada y la autoconciencia pública, pues esta última implica una mayor auto-atención sobre el yo como un objeto social y, por lo tanto, es más dependiente de demandas y valoraciones externas. Otro aspecto importante del efecto de la posición asumida por cada sujeto ante el cuerpo el llamado “extrañamiento corporal”. (1) La escala de conciencia corporal objetivada (86) evalúa el grado en que el cuerpo es experimentado como ajeno, y como la conciencia corporal resultante, marcada por la dependencia de la mirada del otro, se focaliza en la forma exterior y en las posibilidades de transformación corporal a medida de la demanda. El análisis de los componentes de esta escala- vigilancia, pudor corporal y creencias de control-, señala respectivamente el distanciamiento del propio cuerpo y su focalización en la apariencia, así como la interiorización de normas y creencias sobre capacidad de controlar el peso y aspecto físico. (87)

3. Revestimiento corporal: Esta dimensión supone la percepción de los límites corporales que definen fronteras y zonas de intercambio. La percepción de fronteras bien delimitadas es un factor de estabilidad y diferenciación psicológica (yo / yo no). Por el sentimiento de privacidad que origina se relaciona con la accesibilidad corporal o el cierre hacia el contacto físico con los otros, y por lo tanto con la capacidad de establecer relaciones íntimas. En este aspecto, puede pensarse en la relación simbólica de la situación de cierre de la anoréxica adolescente, con su imaginario corporal distorsionado en pugna con la aceptación del significado genérico del ser sexuado. ( 1)

Gráfica 2. Estructura y componentes de la imagen corporal. (1) (Pastor Carballo Rosa. Cuerpo y género: Representación e imagen corporal)


Es importante asumir a la belleza cómo un placer básico, con sus reforzadores (oportunidades, seducción, fama y aceptación en la cultura que vivimos) y considerar la posibilidad de que ser asumido como una especie de “palanca skinneriana” que podría generar un fenómeno de adicción en quienes recurran a ella reiteradamente. Las complicaciones a largo plazo, que puede generar esta búsqueda estética, son variadas; entre ellas, el desarrollo de una preocupación enfermiza y el empleo exagerado de tiempo, dinero y energías en la obtención de resultados cada vez menos alentadores a largo plazo, el riesgo para la salud y el desarrollo concomitante de otros trastornos mentales como episodios de depresión, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos somatomorfos y conductas suicidas, (88) de las que nos ocuparemos en el siguiente apartado

Trastornos de la conducta alimentaria y suicidio: 

Dentro de las patologías presentes en género femenino, los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) configuran cuadros sindromáticos importantes por su gravedad y cronicidad. Estos trastornos pueden conducir a la muerte debido a diversos factores bio psicosociales que contemplaremos en este apartado.  

Para comenzar, vale la pena mencionar aquellos fenómenos mediáticos que pululan en la actualidad pues suelen entorpecer el tratamiento de este tipo de pacientes, promoviendo y reforzando conductas maladaptativas que incluso pueden llevar a la autoeliminación. En la actualidad, las llamadas páginas Web pro-TCA engloban tres categorías diferentes: lugares pro-ANA, lugares pro-MÍA y lugares pro-SI. Una terminología críptica que forma parte de dicho mundo y que no es más que una forma de referirse a anorexia nervosa (AN) y bulimia Nerviosa (BN) (“Ana” y “Mía”, respectivamente) y a las autolesiones provocadas en el seno de los TCA (“SI”, de las iniciales anglosajonas de “Self Injury”). (89)

Se trata de la utilización de Internet para difundir información, conductas, consejos y otras formas de apología de los TCA. Generalmente caen en esta red personas jóvenes que desean tener un grupo con el cual identificarse y se terminan acogiéndose a unas reglas de vida absurdas en torno a la alimentación ó a la delgadez, centrándose en aspectos como la pérdida de peso, las pautas de ejercicio físico, los consejos para ocultar la enfermedad a la familia, encontrar maneras de lesionarse, etc. Afortunadamente existen grupos de profesionales que trabajan tratando de neutralizar el impacto de estas comunidades nefastas. (89) Es común encontrar este tipo de comentarios colgado en un foro del Internet:

“Yo soy una fiel seguidora de MIA y me duele aceptarlo mido 1. 74 y peso 60 kilos, me considero gorda y quiero bajar mas por que soy deportista y se supone que tengo que estar 8 kilos mínimo abajo de mi peso actual. Quiero comprar “anfetas” pero no se donde conseguirlas, me hago cortadas en los brazos para bajar de peso, pues el dolor ayuda a quemar calorías, vomito siempre 15 minutos después de haber comido, y duermo mucho para alejarme de mi peor enemiga “la comida”; pero soy una fracasada sin fuerza de voluntad porque de noche me da ataque de hambre y aunque trato de evacuar lo que he comido, creo que soy un desastre. Lo peor es que mis padres insisten en que me veo saludable y yo lo tomo como que soy una “pinche gorda”. ¡Estoy desesperada!, ¿Qué puedo hacer para bajar de una vez de peso y convertirme en una princesa? Amigas les he fallado, ¿me pueden ayudar? Si fracaso en mi empeño prefiero estar muerta, pues no merezco nada.
Princesa infeliz” 

Vemos como los sitios Web pueden incrementar la accesibilidad de los tratamientos pero también reforzar algunos aspectos psicopatológicos fundamentales y ala vez en otros sentidos, empeorar y promover la sintomatología de los (TCA), ( ascetismo, la competición, comportamientos de purga y la obsesión para mantener el control sobre el peso) (90) Algunos autores piensan que estos movimientos virtuales en defensa de la (AN) y (BN) promueven el rechazo a las teorías médicas y sociales acerca de los (TCA) , generan una rebelión contra las tecnologías farmacéuticas y los métodos de psicoterapia; y por supuesto se convierten en un nuevo factor de riesgo para las conductas auto lesivas. (91) 

La anorexia nerviosa (AN) se define como un trastorno caracterizado por una pérdida de peso “auto inanición”, inducida o mantenida por el propio paciente, deliberada de peso mientras que la bulimia (BN) está marcada por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y una preocupación exagerada por el autocontrol del peso. En ambos casos, existe una fijación obsesiva por mantener el peso en los límites que se fija la paciente (19) En estas entidades, la insatisfacción corporal y la distorsión perceptiva del tamaño corporal (alteraciones de la imagen corporal) se han considerado pilares para el diagnóstico y seguimiento de las pacientes. (92)

Quienes padecen los TCA, exhiben una preocupación constante por el peso y la figura corporal. Bruch señala que la anorexia nerviosa tiene tres características: un sentimiento paralizante de ineficacia personal, la incapacidad para reconocer la información interna proveniente del cuerpo, y en tercer lugar, una alteración de la imagen corporal. (93) 

Cuando definimos (AN) en términos estrictos, su prevalencia en mujeres adolescentes y jóvenes se sitúa alrededor del 0. 5-1%; si la definición utiliza criterios laxos se alcanzan tasas de 3, 7%. En cuanto a (BN), la prevalencia en la población femenina y juvenil se sitúa alrededor del 1% cuando se usan criterios diagnósticos estrictos. Estudios de prevalencia durante un año, han ofrecido tasas del 170/100000 en asistencia primaria y de 87/100000 en la población general. (19)

En la (BN) se presentan episodios alimentarios desenfrenados, o comilonas que van seguidas de vómito auto inducido, consumo excesivo de laxantes u otras tentativas de purga (eliminación) de lo ingerido. En la anorexia nervosa, la mujer no ingiere más que cantidades mínimas de alimentos, de modo que su peso corporal se reduce a veces con grandes riesgos para la salud (94)

La (AN) es, junto a la (BN), el trastorno de la alimentación más popular debido a su incremento en los últimos años propiciado por la "cultura de la delgadez" que se ha instalado en las sociedad actual (95)

El pronóstico de la (AN) es variable; trascurridos 10 o más años desde el inicio del trastorno, alrededor de la mitad de los pacientes ya no padecen de (TCA). Aproximadamente un 10% persiste con la (AN), un 10% presenta un cuadro subclínico o no especificado y en otro 10% el cuadro puede haber evolucionado y se puede haber convertido en (BN).

La mortalidad en los TCA es elevada. El pronóstico es mejor en los casos de anorexia iniciados en la adolescencia que en la iniciada en etapas posteriores. (96) 

Vemos como el índice de mortalidad para las pacientes con anorexia nervosa es la más elevada entre los trastornos psiquiátricos, con altas ratas de suicidio y muertes por causas fisiológicas (97).  

Los Meta-análisis han demostrado que quienes sufren de anorexia nervosa (AN) y de bulimia nervosa (BN) cometen suicidio más a menudo que las personas de la población general. También algunos estudios sugieren que el suicidio es la causa principal de la muerte entre pacientes con (AN) refutando de la asunción que la inanición es la amenaza mas grave de la vida de estas pacientes.

Los datos referentes a suicidio en (BN), por otra parte, siguen siendo escasos, pero las tentativas del suicidio se encuentran fácilmente entre las cohortes de pacientes con (BN), lo cuál constituye un factor de riesgo para el suicidio consumado. (98) En la (BN) los hallazgos de depresión y síntomas psicopatológicos generales están muy relacionados con la ideación suicida y comportamientos auto lesivos deliberados. Los investigadores señalan la necesidad de valorar los síntomas psicopatológicos, especialmente en las adolescentes con cuadros de (BN), con el fin de prevenir una conducta suicida grave (99)

La mortalidad en la anorexia nervosa se sitúa en un 10% (100); Por otra parte el suicidio es la segunda causa más común de muerte después de las complicaciones médicas y metabólicas de dicho trastorno de la conducta alimentaria. Se ha visto que el riesgo de suicidio en la anorexia nervosa es similar al riesgo de suicidio de la depresión mayor y está asociado a la cronicidad y la comorbilidad frecuente con abuso de sustancias, trastornos afectivos, trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad del grupo B 
(101)

Recientemente se presentó una revisión que condensa los estudios publicados en suicidio y parasuicidio en pacientes con (TCA), destacando índices de la ocurrencia, correlativos clínicos, e implicaciones para los médicos tratantes. Las investigaciones encontraron altos índices del suicidio en pacientes con (AN) [el cociente estandardizado de mortalidad (CEM) para suicidio estuvo en un rango del 1. 0 a 5. 3], mientras que las cifras del suicidio no parecen ser elevadas en (BN). En cambio, las tentativas del suicidio ocurren en aproximadamente 3-20% de pacientes con (AN) y en 25-35% de pacientes con nervosa (BN). Las correlaciones clínicas entre suicidio y (TCA) incluyen comportamientos de purga, episodios depresivos con desesperanza marcada, abuso de alcohol y otras sustancias, e historia de abuso físico ó sexual. Las pacientes con (TCA), particularmente aquellas con diagnóstico dual, deben ser evaluadas en forma rutinaria para ideación suicida, sin importar la severidad del trastorno alimenticio o de los síntomas depresivos. (102)

Algunos estudios señalan que la presencia de algunos hallazgos en las pacientes adolescentes con (TCA) se asocia a mayor riesgo suicida. (103), (104)

1-Pacientes con (AN) del tipo restrictivo con una tendencia al auto castigo y comportamiento antisocial

2-Pacientes con (TCA) y conductas de purga

3-Pacientes con (AN) de tipo purgativo con múltiples dolencias físicas, con mala adaptación a las situaciones sociales y quien exhibe comportamientos antisociales.

4-Pacientes con (BN) purgativa que tienden a enfadarse con facilidad y presentan comportamientos obsesivos ó preocupaciones fóbicas 

5- Paciente con (BN) con inicio temprano de su patología, episodios depresivos asociados y marcada impulsividad. ( 105)

En general los intentos de suicidio en las pacientes con (TCA) se relacionan con altos índices de impulsividad y marcado perfeccionismo. Como acabamos de ver, son mas frecuentes en la (BN) que en la (AN), y más frecuentes en la (AN) de tipo purgativo (quienes hacen uso de laxantes y diuréticos y en quienes se empeñan en varios comportamientos purgativos compensatorios, como autoinducción de vómito y abuso de laxantes) que en los casos de (AN) restrictiva. Además, algunas pacientes con TCA presentan comorbilidad con abuso de sustancias psicoactivas, trastorno de personalidad limítrofe y conductas de auto lesión, (106), (107) dichas comorbilidades incrementan el riesgo suicida.

Las alteraciones de los niveles de serotonina cerebral (alteración de la biodisponibilidad) y su pobre funcionamiento se han asociado a l diversos aspectos clínicos de los (TCA), incluyendo los atracones, el perfeccionismo, la impulsividad y a los cambios abruptos de humor. Adicionalmente, estas alteraciones de la serotonina se asocian a la perpetuación del mal estado nutricional, algunos efectos hereditarios (relacionados con algunos rasgos como la impulsividad y el perfeccionismo), y, probablemente las secuelas neurobiológicas a largo plazo de los estresores presentes durante el desarrollo (tales como maltrato infantil) (108)