Funcionamiento estructural en las somatizaciones graves. Modelo Pierre Marty.

Funcionamiento estructural en las somatizaciones graves. modelo Pierre Marty.

Isabel Cabetas H.

Doctora en psicología. Jefe de Sección de Seguimiento
Instituto de Salud Carlos III- Ministerio de Sanidad y Consumo
Sinesio Delgado, 6
28029 Madrid. ESPAÑA


Patologías Narcisistas

Desde el psicoanálisis, del que parte y con el que coincide la escuela Psicosomática Francesa de Pierre Marty, nos vamos a referir a una estructura inicial del desarrollo del psiquismo, remitiéndonos a un concepto complejo y polémico, teorizando sobre el bebé, lo cual, hoy por hoy, supone teorizar sobre un fantasma teórico.

El narcisismo Primario o secundario aparecen en distintas etapas evolutivas del Ser Humano- Su adquisición es válida para la auto estima, la sobrevivencia, el placer (bienestar con Objeto) y el Goce (bienestar sin Objeto).

La relación objetal en sí es deseable, vital y placentera. Son los trastornos narcisistas o de dependencia lo insano.

La patología narcisista no se limita a la grandiosidad de la psicosis, fallo de narcisismo Secundario: somatización, melancolía, Borderline, alexitimia, o estados límite son fallos, déficits narcisistas correspondientes a la etapa evolutiva humana del narcisismo Primario.

Sólo a partir de los dos años el niño sin falla importante en su narcisismo Primario fortalece la diferenciación Yo/Objeto, libido Yoica y libido Objetal. Y hasta los 6 o 7 años, en la formación del Super-Yo, van proporcionándose en la estructura de la personalidad sus componentes: Yo-Ideal (aspiraciones ideales del Sujeto sobre Sí Mismo) e ideal del yo (aspiraciones ideales de sus mayores sobre el Sujeto). La armonía y buena proporción de ambas aspiraciones facilitarán la triangulación edípica del Sujeto y la sana relación de objeto en su evolución.

Para cualquier individuo la representación de objeto es toda una red de percepciones sensoriales de objeto. El psicótico alucina la ausencia de la madre, un mundo sin objeto. Ante un conflicto relacional la libido Objetal de psicótoco vuelve al Yo, en retracción narcisista.

En psicoanálisis en los últimos 20 o 30 años se atiende a menos pacientes con Neurosis- dependencia excesiva del Objeto- y a más pacientes con trastornos narcistas- predominando la libido Yoica sobre la Objetal-. Las razones son sociales y educativas; se tiende a buscar la personal satisfacción antes que la buena relación sexual.

El bebé, poco a poco, logra separarse de la madre como objeto independiente. Pero antes de nacer hubo una fusión del bebé con la madre sin fisuras. Luego se añora ese goce en situación de autoerotismo (bebé ensoñado) a la que el paciente psicosomático regresa.

El paciente psicosomático se origina antes de finalizar la etapa oral, quizás, como apunta Freud, ya en la vida intra-uterina, cuando tiene unidas en una 2 experiencias humanas: él Mismo y el Ser Nutricio(1), totalmente indiferenciados al comienzo y claramente reconocidos como diferentes a partir del segundo año de vida, al final de la etapa oral, donde comienza su relación diferenciada con un objeto externo; la madre y los demás seres animados e inanimados de su entorno. . Su estructura psíquica, que comienza a formarse, solo es al comienzo narcisista auto erótica, todavía sin una precisa y pronunciada relación objetal: obedece al principio de auto-conservación, irrenunciable para la supervivencia. En auto-erotismo primario no hay objeto diferenciado.

A partir del segundo año de vida el bebé se reconoce distinto al Ser nutricio, que en términos generales es la Madre Biológica y como Madre citaremos al hablar de este Ser, aunque no es así necesariamente. Comienza para el Humano a los dos años su capacidad para diferenciar claramente el Sí Mismo de la relación con el Otro, en su desarrollo de la personalidad psíquica. El bebé ha salido de la etapa de auto-erotismo, donde está fundido con el Objeto-Madre, pero sigue en narcisismo primario, donde comienza a esbozarse la diferenciación con la Madre pero el comienzo de esta relación Objetal diferenciada es aún relación con el ello, que reemplaza aún al objeto. Y cuando comienza la relación con el objeto y el Sujeto la vive con conflicto la vuelve al ello interiorizando esta relación objetal: es el caso de la melancolía, una falla del narcisismo Primario. El Súper Yo también se inicia, pero con gran preponderancia del Yo Ideal y leve esbozo del Ideal del Yo: El Yo Ideal es heredero del narcisismo Primario.

La relación del bebé con la madre es fundante y primaria. Las fallas de funcionamiento en esta relación durante los primeros años de vida- incluimos la intra uterina- del Sujeto pueden suponer más tarde fallas estructurales en su personalidad, ausencias de funcionamiento de su aparato psíquico.

El borderline es, según definición del MCMI-II (Test de Millon) “una variante grave de los patrones básicos dependiente y ambivalente, con su equilibrio afectivo en constante peligro. Reacciona intensamente a la separación y tiene in miedo obsesivo a la pérdida o aislamiento”.

La alexitimia hasta Sifneos, su creador en 1973, se consideró enfermedad psicosomática. En 1977 (Vogt, Busckstrummer, Ernot y Rad) se caracterizó por un déficit en la función simbólica, con disfunción en la descarga de las tensiones instintivas y postergación de las reacciones impulsivas, a través de ensoñaciones y fantasías. Inhabilidad social y desconexión afectiva.

¿Cuando comienza el Narcisimo Primario? Freud en la segunda tópica señala como arquetipo del narcisismo primario la vida intrauterina, un estado de la libido que retorna hacia objetos interiorizados, como apunta Melanie Klein. Según Laplanche el concepto de narcisismo Primario prevalece erróneamente en el actual pensamiento psicoanalítico, pues no es un estado an-objetal ni indiferenciado, sino retorno hacia Objetos Primarios interiorizados. Esta es la diferencia con el auto-erotismo, o investidura del Yo.

De cualquier forma, la regresión al auto- erotismo o cualquier otra detención en el proceso estructural del narcisismo Primario (la melancolía, por ej), constituyen psico-patologías que se instalan obviamente en el individuo muy temprano, cuando la madre aún no se vive diferenciada de Sí Mismo, desde un monismo pulsional del sujeto, donde todo es libido. El conflicto entre ellas se “reduce” a que la libido esté en el Yo (auto conservación, somatización) o en el objeto incipiente y muy débil en la relación (melancolía ). Pero esta diferencia no es trivial, pues la pulsión de muerte es marcada si no hay investimiento objetal y sólo investimiento Yoico. Y esto es más patente en la auto conservación que en el narcisismo Primario. Entendemos así la yatrogenia que conlleva la tendencia a la somatización.

El paciente psicosomático

Sugiero que la somatización es una auto-agresión, un ataque al Yo, dede el auto erotismo propio de los comienzos de la vida del Ser Humano, auto-erotismo anterior en la evolución a la Relación de objeto. La melancolía es
también, aunque algo posterior a la somatización, un trastorno del narcisismo primario. ataque no a Sí mismo, sino ya al objeto interiorizado, cuando la Relación de objeto comienza a diferenciarse del Sujeto Mismo en los primeros años de su evolución.

Sostengo esto pero, como José Luis Peñalver señala, los psicoanalistas tenemos confusión y polémica en este asunto: no hay acuerdo unánime entre nosotros. Ya Freud osciló en su dictamen: en principio consideró que el auto erotismo es anterior al narcisismo Primario. Más tarde invirtió esta conclusión, para volver nuevamente a su primera definición. Es preciso abundar en estudios sobre el narcisismo Primario.

El melancólico en conflicto con la Madre interioriza la relación con ella y la vive de forma ambivalente de amor-odio, pero hay objeto, hay pulsión de vida. El paciente somático en cambio plasma su pulsión en sensaciones corporales. En la relación de objeto recibe pero no emite, no asocia de forma fluída, no hace metáfora de sus vivencias, no elabora mentalmente enriqueciéndose con soluciones alternativas a sus conflictos: pasa el conflicto de relación al cuerpo sin hacer siquiera elección de órgano, en plena pulsión de muerte, de auto destrucción.

Ej. : el niño o adulto sano que quiere ser expresivo al felicitar a la madre en su día puede alabarle con una frase a su resistencia y persistencia en las dificultades diarias , o regalarle espontáneamente una figura de adorno, una tortuga por representar estas cualidades. El enfermo psico- somático no tiene esta soltura. En los casos menos dañados, le regala algo sin significado o le felicita simplemente. Y su posible insatisfacción no registrada puede ocasionarle una angustia inexplicable.

El asma, excepcionalmente, es una enfermedad psicosomática en donde hay elección de órgano, lo físico hace correlato con la enfermedad psíquica. Pero en general, el Inc del enfermo psicosomático, por su poca capacidad de metáfora y simbolización, no elige órgano que represente su dolencia psíquica, de modo que en terapia analítica es difícil de interpretar su conflicto mental.

El melancólico anoréxico, por ejemplo, elige el órgano aunque no llegue a hacer, como la histérica, un trastorno funcional. Pero ya es capaz de elaborar y metaforar más sus conflictos al elegir órgano: la anoréxica no incorpora el alimento como metáfora de "no tragar" la relación con la madre. La paciente con fibromialgia, desde mi entender posible melancólica, tampoco muestra marca ni lesión biológica en sus músculos, pero si son sus músculos metafórica expresión de la fatiga crónica que le produce la demanda de su entorno. El paciente psicosomático tiene una más pobre elaboración de sus conflictos, y el cuerpo, además de quejarse, está lesionado por desplazamiento de sus heridas narcisistas.

En el Súper Yo de la melancolía, aunque se constituya con ambivalencia, hay formación del ideal del yo basada en la relación de objeto. La herida narcisista del melancólico se muestra en este continuo conflicto con su ambivalente Yo Ideal (quiere a la madre y la odia al mismo tiempo). Esto da pie a trabajar en terapia la representación inconsciente de su conflicto. Hay culpa pues hay relación objetal: Hay pulsión de vida por haber relación de objeto.

Pero en el psicosomático predomina en el alterado Súper Yo el inacabamiento de ideal del yo, por lo que no hay culpa edípica y sí pocas representaciones, poca elaboración mental por déficit importante del Inc. Con un ideal del yo dañado que le hace al paciente concentrarse en Sí Mismo, en sus heridas psíquicas que desplaza al cuerpo, predominando la pulsión de muerte, la auto destrucción.

Su escasa elaboración mental le hace inaccesible a una profunda interpretación analítica en terapia. cuentan también en terapia lo que hacen, y difícilmente lo que piensan: si no hacen no tienen qué contar, pues no hay interiorización. De ahí la tendencia al acting y el fallo oral y retentivo. , pues el objeto es externo.

Su experiencia primaria le resulta tan traumática que reacciona desde entonces, y especialmente ante un intenso trauma adulto, con desorganización progresiva, escasa elaboración mental y depresión esencial. Este es su funcionamiento mental básico.

NO Son Trastornos Sicosomáticos:

a) Las consecuencias psicológicas derivadas de una enfermedad orgánica. Son trastornos psicológicos, no psicosomáticos.

b) La simulación o manipulación de síntomas (Munchausen)

c) Trastornos funcionales en situaciones de angustia (síntomas de conversión).

2-2. SÍ son Trastornos Sicosomáticos:

A) Dolencias físicas estables, crónicas y organizadas. Con alteración de los tejidos, primero funcional y después lesional.
B) Relacionadas con factores psíquicos y múltiples
C) Carentes de significado simbólico evidente.

Proceso Psico Somatico Del Enfermar (Freud, afasias, 1891)

En la interconexión psique-soma hay dificultades del paciente en establecer la asociación palabra- cosa a través del preconsciente, pues está dañado el paso del vulnerable proceso primario de imágenes y emociones a su representación de objeto y de palabra.

Estos son los SINTOMAS del paciente descritos por Freud y hoy , 110 años más tarde, aceptados por la escuela Francesa: a) Trastornos funcionales. b) Movimientos regresivos generalizados. c) proceso de desorganización del aparato mental.

Otros Síntomas Que Ayudan Al Diagnostico:

Trastornos del sueño (32% de la muestra que citamos de Rorschach)
Dificultades de manejo de la Agresión (36%).
El contenido de los sueños responde a su escasa elaboración psíquica: Son sueños sin represión, crudos. Pobres, escasos y repetitivos.

Son Criterios de Gravedad:
En Actitudes:
Inhibición de la agresividad, que produce esta destructividad interna, pues una constante en estos enfermos es la imposibilidad de atacar Objetos Internos y Externos.
Rechazo de las representaciones o de los pensamientos utilizados como mecanismo de defensa
Depresión latente.
Angustia Difusa
Apariencia masoquista
Predominio de comportamientos "Acting-out"
Omnipotencia Infantil
Conductas de agotamiento libidinal.
En Anamnesis:
Duelos no elaborados
Indisponibilidad de las funciones maternas durante el embarazo y la primera infancia
Depresiones esenciales frecuentes, antiguas y actuales.
Rachas de enfermedades
Una vida operatoria observable en el tiempo?
Cambios notables de la economía relacional antiguos o recientes.

REFERENCIA A LA CLASIFICACIÓN DE PIERRE MARTY

Si por mi parte será muy leve, es por no estar, y tampoco considero indispensable estar, familiarizado con el código de esta modalidad de pensamiento. Desde el psicoanálisis, que Pierre Marty comparte, podemos entender la llamada por él “mentalización incierta" como "escasa simbolización, un Prec. con potentes defensas de rechazo a concienciar y recientemente desorganizado".

Si la desorganización del paciente la produce una enfermedad grave o sucede a la inversa, es cuestionable desde la causalidad psíquica, pero todo apunta a que el paciente tiene desde el comienzo de su vida un fallo en su estructura psíquica que le hace reaccionar ante un trauma con una gran desorganización psíquica (mentalización incierta) y deposita en su cuerpo el conflicto, produciéndose la enfermedad. Y esta dinámica le caracterice a lo largo de su existencia.

He de aclarar que una mentalización incierta significa un riesgo, pero no
una certeza de afección somática. Y que hay afecciones somáticas en sujetos con buena mentalización.

La clasificación psicosomática es una guía, pero no un artículo de fe literalmente aplicable.

Sí hay una hipótesis Central que la Psicosomática aporta: Frente a un traumatismo, "Cuanto mejor se mentaliza, menos se somatiza". Cuanto más se mentaliza, diría yo. No necesariamente cuanto mejor. Pues raramente el sicótico enferma.

RELACION ENTRE PATOLOGIA Y personalidad DEL PACIENTE PSICOSOMATICO. ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS MAS FRECUENTES.

Al haber alteración de tejidos, el trastorno es primero funcional y luego lesional.

No se elige órgano al enfermar físicamente.

En enero de 2001 la Rev. De psicoterapia y Psicosomática del IEPPM refleja los siguientes datos del análisis de Clasificaciones Psicosomáticas de IPSO en 1985:

Sobre una muestra de 323 pacientes, los pacientes (123) con defectos comprobados de mentalización eran diabéticos en un 55%. De incierta mentalización (122) mostraban Chron (64%9 o cáncer de mama (46%) especialmente, y bien mentalizados RCH (46%).

Una patología psicosomática es la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares de forma genérica. También la malnutrición, enfermedades metabólicas en general, las inmunológicas, el cáncer.

La patología psicosomática puede afectar a todos los síntomas y aparatos: conductas alimentarias de alto riesgo (regresión del melancólico?), determinados procesos asmáticos, trastornos graves del sueño, trastornos del crecimiento, cuadros infecciosos repetitivos, poli artritis evolutiva, , trastornos cutáneos, recto colitis ulcerosa, vómitos, algunos procesos alérgicos, úlcera gastro duodenal, mega colon psicógeno, algunos cuadros de estreñimiento, obesidad y otros.

De los años 40 a 70 (Garma, 1957, y otros). Escª de Chicago, etc. se elaboran teorías psico dinámicas para relacionar patología orgánica con estructura psíquica de personalidad del paciente. Hoy, a través del Rorschach y TAT, se observa lo contrario: una misma enfermedad se instala en pacientes con perfiles o conflictos diferentes. Y un mismo perfil o conflicto somatiza con diferentes enfermedades.

Sí concuerdan los investigadores en considerar decisivo para desarrollar la enfermedad el "estado de desbordamiento": la sobreexcitación so puede contenerse ni elaborarse y produce disfunciones y trastornos. Pero no coinciden en las causas de la sobreexcitación, pues no parece haber acuerdo en que sea necesariamente los agentes externos, sólo en las primeras etapas del desarrollo y si realmente (y aquí sí hay acuerdo) hay fallas estructurales del psiquismo del sujeto. Recordemos que estas fallas responden al comienzo del desarrollo evolutivo y pueden ocurrir en la vida intra uterina.

PROGNOSIS

Variará según la naturaleza del trastorno, las características psicológicas del entorno, los factores desencadenantes, el nivel de organización psíquica en la estructura de la personalidad del sujeto y la intensidad del proceso de desorganización.

Y siempre considerando la estructura psíquica de la personalidad del paciente en su conjunto.

Hay una diferencia fundamental de pronóstico según la edad del paciente. En el adulto cuya estructura de la personalidad ya está organizada (30 años en adelante, por Ej. ) los cambios y modificaciones son difíciles y limitados. En el niño todo es más modificable cuanto antes de cerrar la adolescencia.

La toma de medidas adecuadas facilitan la reversibilidad del trastorno.

(Caso "C”: Cambio de terapia y terapeuta y somatizaciones)

PREVENCION

¿Que puede hacernos prevenir la somatización en el enfermo, si en terapia0 no hay elaboración de sus conflictos? La Angustia Difusa y la depresión esencial, vaga, no objetal, no alarmante ni defensiva. Angustia y depresión sin objeto, con disminución libidinal, con pérdida de tono vital.

En algunos sujetos esta "antesala psicosomática" suele observarse como impacto desorganizador de algo reciente que el paciente vive (recordemos: recibe pero no emite) como una fuerte presión social. Es propio del vivir de cada día y por tanto inevitable, pero supone un desbordamiento para él, pues el impacto de lo en apariencia cotidiano bloquea e incapacita su capacidad de pensar, su fantasía y su comunicación verbal. Generalmente, al comienzo sobreviene una angustia difusa y una depresión esencial, y a continuación los mecanismos de defensa fracasan y los puntos de fijación son insuficientes para detener el movimiento regresivo, dado que la elaboración mental resulta incapaz para elaborar las vivencias.

CUESTIONARIOS PARA CONFIRMAR UN DIAGNOSTICO

Conviene diferenciar y precisar lo que hay en un paciente de cuadro psicosomático.

Los test proyectivos estructurales y temáticos, Rorschach y TAT, permiten comprobar con bastante fiabilidad a qué tipo de estructura corresponde la personalidad del sujeto, cuáles son los puntos focales de conflicto, defensas fundamentales, modos de contacto, niveles y tipos de ansiedad, riqueza o pobreza de la realidad, ajuste de la realidad, etc.

Sería conveniente pasar en primer lugar el TAT. , para que el paciente se detuviera de forma más definitiva en el cuestionario Rorschach, que requiere mayor elaboración.

Como entrevista previa al Rorschach propongo y adjunto, poniendo a vuestra disposición una entrevista personal no directiva, semiabierta y dinámica, para explorar la capacidad relacional del paciente en el “aquí” y en el “ahora”, su modo de vida actual, y facilitando también la expresión de lo ocurrido, real e imaginario, con la madre. Os propongo la entrevista previa que yo utilicé en mi trabajo de Tesis de Doctorado sobre la anorexia, en 1998, para analizar la posible medición de melancolía en Rorschach. Fué propuesta por el Profesor Poveda en 1983 a los alumnos de la Facultad de psicología de la Univ. Autónoma de Madrid, y la incluyo para los que quieran conocerla.

PECULIARIDAD ESTRUCTURAL DEL PACIENTE PSICOSOMATICO REFLEJADA EN EL TEST DE RORSCHACH

Nos basamos en una muestra efectuada sobre 100 pacientes en 1995, en la Fundación Jiménez Díaz, facilitada por Pedro Pérez García(2). psicólogo Clínico, Jefe Asociado del Servicio de psiquiatría. Incluyo fotocopia. También de la posible medición en Rorschach de otros trastornos del narcisismo Primario ya mencionados: melancolía y Borderline, que trato de medir personalmente con la psicoanalista Blanca del Castillo(3). Y Alexitimia(4), medida igualmente en Rorschach por el Dr en psicología José Moral, de la Rubia, psicólogo Clínico ex- residente del H. Ramón y Cajal, de Madrid.

En síntesis, este es el diagnóstico Rorschach del paciente psicosomático:

1- Estructura frágil, vulnerable e inconsistente.
EB Ambigual : 36%. Que unido al "coartado" (14%) forma el 50% de la muestra. Sólo en 7 casos aparece el EBPER (4 extratensivos y 4 intratensivos).

El estilo ambigual es irregular en el pensamiento y decisiones , se afecta mucho o es indiferente en sentimientos, y esta inconsistencia le hace vulnerable. El estilo Coartadoes defensivo, rígido, con parálisis afectiva como respuesta.

2- Poca capacidad de integración y síntesis perceptiva, con excesiva simplificación (Chiste: "¿De qué habló el cura?"- "Del pecado"-"¿Qué dijo?"- "No es partidario". )
R, DQ+. Dd, L, Blends, 2AB + (Art + Ay)->6

3- Distorsiones perceptivoideativas, pero no psicóticas.
X +% xu%, S-%, Wsum >11, Lv 1, 2
Contra lo corriente, puede haber lesión con ansiedades psicóticas.

4- Exceso de hostilidad y de emociones disruptivas
AG, MOR.

5- Dificultades en relaciones interpersonales y control emocional No saber que hacer en desbordamiento)
Bajo nivel de recursos organizados, poca tolerancia aal stress, falta de aceptación de las necesidades afectivas, sentimientos de indefensión

>Media: MOR, S-%, SumY

TRATAMIENTO

El terapeuta no puede evitar, pero sí paliar, la regresión y la desorganización mental y en actitud de escucha contener ansiedades, permitiendo que se instale un proceso de reorganización progresiva primero y una recuperación de las estructuras mentales después. Si esta reorganización no se instala puede sobrevenir la muerte. a la que el paciente tiende con la somatización, en movimiento contra evolutivo: fálico>anal>oral>arcaico>perverso.

En la terapia psicosomática la prudencia de trabajar sobre el Inc. se impone, pues está perturbado. Precipitarse a la interpretación en pleno bloqueo simbólico del paciente es iatrogénico. Aunque el encuadre no pueda ser psicoanalítico en sentido estricto, siempre es beneficioso un abordaje terapeútico en actitud psicoanalítica de escucha y comprensión psicológica de la situación del paciente, que le ayude a complementar sus defensas y suplir sus déficits.

Hay un contenido preverbal, arcaico, expresado a través de la enfermedad somática. La estructura de la personalidad del paciente muestra las dos vertientes de su tejado: el disfuncionamiento orgánico y el disfuncionamiento mental. Y las dos hay que atender. Con frecuencia, el tratamiento es interdisciplinar, biológico y psicológico.

El paciente hablará más de hechos concretos que de lo que siente por ellos, debido a su poca simbolización.

En el enfermo psicosomático no hay culpa que interpretar, pues apenas hay agresividad inconsciente en el ideal del yo, donde no se han establecido ligaduras fantasmáticas. El Super Yo se ha formado con una débil insistencia en el ideal del yo (no hay relación de objeto firme) y una preponderancia del Yo Ideal.

No se interpreta en profundidad, pero hay que evitar la regresión, cuya tendencia es mayor ante un trauma: los inmigrantes, por ej. , que pierden muchas referencias, tienen más riesgo. En momentos de crisis en vez de interpretar se hace un acompañamiento materno. No se provoca la evolución, pero se estimula. (Ej. parto de mi paciente R. ).

Cuestionable: (Cristina Rola). Ofrecer el propio modelo de elaboración psíquica el terapeuta. Yo no lo haría (caso de consejo terapeuta a paciente: “di a tus hijos que te acompañen de compras”). NO es terapeútico, a mi entender.
EL JUEGO EN terapia DE ORIENTACION PSICOANALITICA: tratamiento Individual o Grupal a pacientes psicosomáticos.

COMUNICACIÓN PERSONAL al Congreso Europeo de Psicoterapia-Barcelona. Septiembre 2000.

Isabel Cabetas- Javier Castelo, psicólogo Sicoanalista- Margarita Crespo, Psicóloga Sicoanalista- Francisco Delgado, psicólogo Sicoanalista-Susana Espinosa, Médica Sicoanalista - Aranzazu Gallego, Médica Sicoanalista- Jesús González, psicólogo de orientación Psicoanalítica-

El Juego es inherente al Ser Humano en aprendizaje desde cualquier época o cultura. Psicoterapéutico, como descubren Melanie Klein, Moreno o Winnicott, trabaja las defensas del individuo o del grupo.

Para el juego Psicoanalítico no hay contraindicaciones terapéuticas y si recomendación explícita ante algunos trastornos graves: psicosis, inteligencia Límite, autismo infantil, Adolescentes Antisociales, etc.

Contra algunos prejuicios, el Acting-out no se produce si adecuado encuadre y y se explicita la demanda.

El psico-terapeuta lúdico requiere una formación teórica y práctica específica, más allá del propio psicoanálisis.

Definimos el juego como “representación placentera de un conflicto para elaborar la angustia y potenciar la integridad del Yo”. Es aprendizaje natural propio de los seres vivos que adquieren capacidad autónoma. El juego en terapia Psicoanalítica se trabaja como dialéctica entre el Principio del Placer y el de Realidad. En patología severa predomina al jugar la pulsión de muerte, sintomatizada en predisposición al acting destructivo o dificultad para simbolizar o elaborar.

El trauma acumulativo del paciente en Déficit estructural del narcisismo Primario obtura la palabra, simbólica de experiencias. Y dificulta la auto-percepción del conflicto, por la intensidad de la vivencia primaria que enferma al sujeto.

En estas patologías el psicodrama estructura y contiene al paciente. En gran parte de casos precede al tratamiento individual, cuando la palabra se vive invasora y el paciente sólo puede confiar mínimamente en la inter-acción a través del cuerpo y del contexto grupal.

Proponemos El psicodrama como juego terapéutico valorando la aportación de Moreno, su creador, al posibilitar en grupo dramatizar conflictos que desde la terapia clásica verbal sólo pueden ser evocados.

En psicodrama Psicoanalítico se interpreta el inconsciente Grupal. La mirada, ausente en psicoanálisis tradicional, en psicodrama modifica profundamente la transferencia clásica, que se produce aquí a dos niveles: a)- de idealización super-yoica hacia el terapeuta, y b)- de identificación yoica de cada paciente con el resto del grupo.

El co-ordinador impulsará la elaboración Consciente del inconsciente mediante las técnicas psicodramáticas de Soliloquio, Cambio de Roll, Doble o Espejo.

Los sueños también pertenecen a lo conflictivo vivencial de cada sujeto. También se trabajan en psicodrama.

Especialmente recomendado tanto en evaluación diagnóstica como en tratamiento es El Juego terapeútuco en Niños y Adolescentes, privilegiando el psicodrama en tratamiento de Patologías por Déficit .

Exponemos por su expresividad un CASO CLINICO.

Antonio, 11 años, manifiesta claro miedo a crecer rechazando como identificatoria la figura del padre, agresivo y alcohólico. La madre, que muestra su frustración por no tener una hija, inconscientemente favorece la regresión y confusión sexual de Antonio, quien presenta actitud pasiva y conciliadora pero distónica: tiene pesadillas y bajo rendimiento escolar.

En consulta Antonio pasa a dibujar libremente un macho cabrio, que con una mueca sonriente enseña apretados los dientes; delante del animal dibuja un cuenco de comida repleto, y detrás del cuenco un saco de comida con las iniciales P. R. I.

Añadiendo al Dibujo la técnica lúdica del psicodrama, el terapeuta en esta ocasión invita a Antonio a representar cada uno de los 3 elementos que ha dibujado.

a) Representando al macho cabrío Antonio dice que tiene hambre. Sin embargo no llega a intentar comer. Su rechazo a crecer es evidente, y así se le interpreta.

b) Al hacer de comida en el cuenco Antonio se muestra asustado y exclama: “no me comas, no me comas”. El miedo a la castración, a ser devorado por el padre, es ahora manifiesto.

c) Pasa a hacer de saco de comida y desvela lo que las iniciales P. R. I. quieren decir: ”para raros e idiotas”.

Sólo representando ser algo tan impersonal como el saco de comida, Antonio ha podido mostrar al terapeuta la enorme agresividad hacia el padre.

Cuanto más impersonal y cosificada es la dramatización hay más libertad para expresar las emociones.

Bibliografía

(1) Freud, Sigmund; (1986). (Traducción del alemán). Ed. Biblioteca Nueva.
Tomo VI. Madrid.
-(1914). Introducción al narcisismo.
-(1915). duelo y Melancolía

(2) Pérez G. , P. (1995) “Procesos sicosomáticos. diagnóstico Diferencial”. Rev. psicoterapia y Psicosomática. Nº 30/31. Págs. 95 a 123.

(3)Cabetas H. , I. (1998). Tesis Doctoral. “Anorexia nervosa. La melancolía como sustrato psico-patológico de la enfermedad”Madrid. Facultad de psicología. Universidad Complutense.

(4) Moral de la Rubia, J. (1999). “La constelación alexitímica en el Rorschah. psicología. COM [Online], 3 (1), 30 párrafos. Disponible en: wwww. psiquiatria. com/psicológíavol3 num 1 /art_2. htm [1 Febrero 1999]

Propuesta de entrevista personal, previa al Rorschah

1) ¿Qué clase de persona eres?
2) ¿Qué clase de persona es (o ha sido) tu padre?
3) ¿Qué clase de persona es (o ha sido) tu madre?
4) ¿Vivieron otros adultos contigo antes de los 10 años?. Descríbelos.
5) ¿Cuál es (o era) la frase favorita de tu madre acerca de la vida?
6) ¿Cómo te elogia (o elogiaba) tu madre?
7) ¿Cómo te critica (o criticaba) tu madre?
8) Cuando tu madre está (o estaba) enfadada, ¿cómo se comporta (o comportaba)?
9) Qué haces (o hacías) cuando tu madre está (o estaba) enfadada?
10) ¿Cuál era el consejo de tu madre cuando eras pequeña?
11) ¿Cuál es (o era) la frase favorita de tu padre acerca de la vida?
12) ¿Cómo te elogia (o elogiaba) tu padre?
13) ¿Cómo te criti (o criticaba) tu padre?
14) Cuando tu padre esta (o estaba) enfadado, ¿cómo se comporta (o comporta)ba?
15) Qué haces (o hacías) cuando tu padre está (o estaba) enfadado?
16) ¿Cuál era el consejo de tu padre cuando eras pequeña?
17) Cuando te regañaban tus padres, ¿cómo lo hacían?. ¿Suave o duramente?
18) ¿Por qué te regañaban? ¿Cómo lo hacían?
19) ¿Qué motes te pusieron de pequeña? ¿Qué significan?
20) Brevemente describe cómo se dirigían a tí los mayores.
21) ¿Qué esperaba tu madre que fueses?
22) ¿Qué esperaba tu padre que fueses?
23) ¿En qué medida te has acercado a lo que tus padres querían de ti?
24) ¿Qué sentimientos, pensamientos o actitudes no revelabas en tu infancia?
25) ¿Qué pensabas de la vida en la escuela primaria?
26) ¿Qué pensabas de la vida en la escuela secundaria?
27) ¿Qué cosa te gusta más de ti?
28) ¿Qué te disgusta más de ti?
29) ¿Qué cosa te gusta más de tu madre?
30) ¿Qué te disgusta más de tu madre?
31) ¿Cómo es tu vida sexual?. Descríbela brevemente.
32) ¿Qué cuentos infantiles te gustaban más?
33) ¿Qué personaje del cuento te gustaba más? ¿Por qué?
34) Si alguien no está de acuerdo contigo, ¿discutes o le dejas?
35) ¿Has perdido la ilusión por las cosas, o crees que la vida no tiene sentido?
36) ¿Cuándo fue la última vez que pensaste en el suicidio?
37) ¿Cuándo fue la última vez que deseaste la muerte de alguien?
38) Supón que tus problemas continúan, ¿Qué es lo peor que puede ocurrirte dentro
de 5 años?
39) ¿A qué edad piensas morir?. ¿Cómo ocurrirá esta muerte?
40) Si filmaran tu vida, ¿cuál sería el título?
41) Qué escribirían los demás en tu epitafio?
42) ¿Qué escribirías tú en tu epitafio?
(Pág. 1 de 2)
43) ¿Qué síntomas físicos tienes frecuentemente?
44) ¿Recuerdas la última vez que te ocurrió? Descríbela
45) Cuando estás enfadado, ¿qué cosa sientes?
46) ¿Cuándo sentiste esto por primera vez?
47) Describe frente a qué situaciones demuestras estos sentimientos.
48) ¿Cómo desearías que fuese tu madre?
49) ¿Cómo desearías que fuese tu padre?
50) Si te concediesen un deseo, ¿qué o cómo querrías cambiar?
51) ¿Qué es lo que más deseas en tu vida?
52) ¿Qué esperas de mí? (o de la entrevista)
53) ¿Has hecho algún tipo de entrevista últimamente? ¿O algún tipo de consulta o
tratamiento?
54) ¿Cómo te beneficiaste?
55) ¿Qué quedó sin resolver?
56) ¿Qué esperarías de un tratamiento ahora?
57) ¿Cómo sabrás que has logrado resolver tu problema?
58) Cuando cambies, ¿qué otros problemas pueden aparecer?
59) ¿Cuál es la cosa que más te hubiera gustado escuchar en tu vida?
60) ¿Qué es lo que nunca te dijeron y que te hubiera gustado escuchar?
61) ¿Cual de estas posiciones existenciales piensas que es la tuya?
1- Yo estoy bien y la gente en general está bien
2- Yo estoy bien y la gente en general está mal
3- Yo estoy mal y la gente en general está bien
4- Yo estoy mal y la gente en general está mal

Medición "Borderline" en Rorschach. Su utilidad en determinados trastornos de la personalidad

(Tesis Doctoral. I. Cabetas. 1998)

Isabel Cabetas Hernández- Blanca del Castillo Aranda (psicólogas)

Sabemos que el término Borderline sigue siendo con frecuencia un término vago y mal definido.

Borderline MCMI-II: "variante grave de los patrones básicos dependiente y ambivalente, con su equilibrio afectivo en constante peligro. Reacciona intensamente a la separación y tiene un miedo obsesivo a las pérdida o aislamiento. Tiene ambivalencia cognitiva y afectiva y emociones conflictivas".

En el test de rorschach no hay datos significativos de esta personalidad en nuestras anoréxicas entrevistadas. Veamos los parámetos (no incorporados formalmente por la Asociación Internacional de Rorschach, pero tácitamente convenidos) analizados para ello:
1. Sobrecarga emocional, medida por el valor negativo de "D-Dadj".
2. Intensos Afectos, medido a través del mucho Claroscuro en las respuestas, analizando para ello Y (>1), C´(>1), V (>0, 84 = media + DT) y T (>1).
3. Bajo control emocional, que lo mostraría la fórmula de color alterada: CF + C > FC o también C Pura > 1
4. Elevada estimulación emocional, medida a través de un Afr Alto, superior a la media más la desviación típica.
5. extratensivo.
6. S Alto, >3; que supondría que los componentes hostiles están muy marcados.
7. F+% y X+% bajos, con valores inferiores a 0, 88 y 0, 87, valores respectivos de la media + la desviación típica.
8. eb > EA : Los estímulos irritativos superan los recursos del sujeto, con el consiguiente sufrimiento psíquico.

Medición de la melancolía Rorschach. Su utilidad en determinados trastornos de la personalidad

(Tesis Doctoral. I. Cabetas. 1998)

Melancolía, Síntesis Conceptual:

A) Marco estructural. Rasgo temprano de la personalidad, correspondiente al narcisismo primario, predisposición morbosa que aparece en el lugar del duelo después de una pérdida.

B) Marco dinámico. Se interioriza el conflicto vivido con ambivalencia. Una parte del Yo se sitúa frente a la otra y la valora críticamente, como si la tomara por objeto, con descontento del propio Yo, que se refiere inconscientemente a personas idealizadas. FREUD: "El combate ambivalente con el objeto se desarrolla en el Inc, sin acceso al Prec y a la Conciencia: reprimido. Y se representa a la conciencia (Melancolía) como un conflicto entre una parte del Yo y una instancia crítica".

C)Marco clínico. Síntomas:1- Baja autoestima. 2- conflicto relacional. 3- Simbolización pobre o rígida. 4- Autoexigencia elevada- 5- Desapego afectivo. 6- Tendencia al aislamiento.

Los ELEMENTOS A PONDERAR EN CADA UNA DE LAS VARIABLES DE LA MELANCOLÍA serán los siguientes:
Isabel Cabetas Hernández- Blanca del Castillo Aranda (psicólogas)

Variable 1: Baja Autoestima

El paciente melancólico muestra un descontento con el propio Yo. Su autocrítica y rebajamiento son frecuentes. Hay una extraordinaria disminución de su amor propio.

A través del Rorschach hemos podido detectarlo en los pacientes investigados.

Elementos a ponderar en el test de Rorschach:

Variable 2: conflicto relacional

Hay en el melancólico un refugio en su enfermedad psíquica para no mostrar directamente su hostilidad. Sus relaciones están marcadas por esa actitud.

En el Rorschach hemos encontrado la expresión de este conflicto.

Elementos a ponderar en el test de Rorschach:

2-1) H<(H)+Hd+(Hd) y/o (H)+(A)+(Hd)+(Ad)>3 con COP y AG diferentes a
(COP < 1 con AG=2 o COP=2 con AG > 1 )

2-2) protocolos cortos

2-3) Bl de Color. Sombr >0
2-1)
H<(H)+Hd+(Hd). Número de Respuestas Humanas menor que de Respuestas Para-Humanas. Se espera que esto no ocurra hacia los 10 años, pues supone que el sujeto construye su propia imagen y la percepción del otro sobre fantasías y no sobre experiencias reales.

(H)+(A)+(Hd)+(Ad)>3. Número de Respuestas para-humanas y para-animales mayor que 3. El adulto puede estar malinterpretando su medio ambiente social y su autoimagen.

COP y AG diferentes a (COP<1 con AG=2 o COP=2 con AG> 1). Pues el sujeto no interacciona de forma positiva.
2-2) protocolos cortos, válidos (más de 14 respuestas) pero inferiores a la media.

Pues salvo limitaciones intelectuales, pueden suponer intentos de ocultación.

Media de R = 22. 24 cuestionarios, el 80%, están por debajo de la media. 20 cuestionarios, 67%, por debajo de la media -DT = 18 respuestas.

2-3) Bl de Color. Sombr >0
Suponen experiencia emocional confusa y ambivalente.

Variable 3: Simbolización pobre o rígida.

Un síntoma del melancólico es su dificultad para la expresión simbólica de su deseo. Esto hace su conducta ambigua e impredecible, unas veces cargada de emoción y otras desafectada.

Elementos a ponderar en el test de Rorschach:

3-1) EB Ambigual o EB Per Rígido
con a>p y Ma>Mp

(Pág 179: Consultar "Comentarios añadidos al texto", pág 80).

3-2) FM<4
3-3) Blends < 4

3-1) EB Ambigual o EB Per Rígido. EB Ambigual: Inconsistencia o indefinición en la resolución de problemas. Puede mermar la eficacia del sujeto. Es modificable, esencialmente en jóvenes. EB Per Rígido: Rigidificación del estilo básico de respuestas. Puede restar eficacia a las conductas adaptativas.

La "manía" defensiva de la melancolía se refleja muy bien en las variables del Rorschach a:p y Ma:Mp. El melancólico desde la manía se siente autónomo. Los movimientos activos en Rorschach superan claramente a los pasivos, que con escasa simbolización facilitan el acting.

3-2) FM<4 . No hay conciencia de la insatisfacción de necesidades básicas (FM: Movimiento Animal).
3-3) Blends < 4 . El sujeto evita la complejidad

Variable 4: Auto-exigencia elevada

Suele haber en el melancólico una gran ambición intelectual, mayor con frecuencia de lo permitido por su capacidad creadora. Esto les lleva a la consiguiente auto-decepción.

Elementos a ponderar en el test de Rorschach:

W:M >2:1 con EB Ambigual o Introtensivo

Variable 5: Desapego Afectivo

La inhibición y falta de interés es propia del melancólico, embebido y absorto en su labor de duelo para nosotros enigmática.

Elementos a ponderar en el test de Rorschach:

5-1) T=0
5-2) Afr < 0, 59 (Pág 179: Consultar "Comentarios añadidos al texto", pág 81).

5-1) T=0 En mayores de 10 años es desapego emocional, reserva y cautela en la relación interpersonal. Distancia de seguridad para evitar relaciones vividas como invasoras.

5-2) Afr < 0, 59
Más de una desviación típica por debajo de la media. Inclinación a rehuir la estimulación emocional. Con T = 0 se acentúa la retracción o aislamiento.
El Afr es de las variables más estables. Señala un estilo del sujeto.

Variable 6: Tendencia al Aislamiento

Elementos a ponderar en el test de Rorschach:

COP<=2 o Aislmº/R>. 24