Hacia una psicoterapia neurocognitiva.

Hacia una psicoterapia neurocognitiva.

Fernando Linares.

Profesor Titular, Departamento de psiquiatría & neurociencias.
Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina.

Bajo el desarrollo de las neurociencias, la psicoterapia necesita basar sus herramientas en los procesos neurales. Los procesos mentales pueden ser modificados efectivamente por la psicoterapia. La psicoterapia basada en la evidencia, está mediada por sus efectos sobre el cerebro. Si no hace esto, deja de ser efectiva. La psicoterapia es un proceso de aprendizaje, por lo tanto necesita del apoyo de la terapia cognitivo-conductual con sus herramientas conduciendo a un substancial cambio en la conducta. Principalmente en los llamados "desordenes neuróticos" y en las depresiones, que están relacionadas con cambios en la función y estructura neural.

Hay dos imperativos en la hora: buscar formas más rápidas y efectivas de ayuda y además que se sustenten en principios del aprendizaje o en los aportes de la moderna neurociencias, apoyados a su vez en la imaginenología cerebral. Por tanto esta comunicación intentará dirigirse a la forma práctica en que esta puede efectuarse, por tanto estará despojada de un intento teorético, más allá del que sea necesario.

No cabe duda que el psicoanálisis (particularmente el ortodoxo, y variantes como el lacaniano), ha causado un profundo perjuicio para el desarrollo de una psicoterapia breve y científica. Por otra parte el auge de las neurociencias y lúcidos aportes como los de Kandel, Gabbard, Grawe y Liggan, han vuelto a un desafío iniciado por Baxter en 1986. Este avance merece ser recordado brevemente. Baxter trató pacientes con TOC (trastorno obseso compulsivo), con compulsiones de lavado con dos técnicas eminentemente conductuales, la expocisión graduada y la prevención de la repuesta. Los hizo mantener sus manos expuestas en contacto con la suciedad en tiempos progresivamente mayores. Para dilatar la conducta de lavado. Vio que tal técnica era modificadora de parámetros funcionales en el núcleo caudado, concretamente en el consumo de glucosa. Efecto similar biológico y terapéutico al tricíclico clomipramina, un reconocido agente antiobsesivo.

Uno de los núcleos de la presente comunicación es señalar la necesaria articulación de técnicas, conocimientos y principios basados en los conocimientos más refinados de la neurofisiogenia de trastornos psicopatológicos no lesionales. Los cuales estén corroborados por datos de las neuroimágenes.

Quien escribe estas líneas es un psiquiatra clínico, que a partir de 1975, incursiona en el modelo cognitivo-conductual. En ese entonces en nuestro medio los psicoanalistas estaban –principalmente- en sus consultorios privados. Mientras en la “trinchera” –los hospitales- estábamos nosotros. Hago referencia, a los que no compartíamos el psicoanálisis.

El modelo cognitivo-conductual siempre me pareció que era el que más se compadecía con la psiquiatría Clínica. Después de tantos años, creo no haberme equivocado. El aporte de la neurociencias, hace tal idea totalmente demostrada, además de coherente, lógica y sensata. Pero ya, hoy mismo, son varias las disciplinas que buscan como “consorte” a las neurociencias. Curiosamente entre ellas el psicoanálisis. Situación que para nada me sorprende. Es preferible sobrevivir, disfrazando con nuevos ropajes (o nuevos apoyos) viejas teorías, que efectuar una seria autocrítica a sus adhesiones científicas. Tanto presentes, como pasadas. Adhesiones que el tiempo y los avances de la ciencia, han dejado sin sustento.  

En la investigación neuropsicológica existe tal cantidad de hallazgos aislados, que es algo difícil prever lo que será relevante para la investigación en psicoterapia en el futuro. La influencia mutua entre investigación neurobiológica e investigación psicoterapéutica es concebible de diferentes maneras: la neurobiología introduce nuevos objetivos y métodos; tópicos de intercambio (trauma, memoria, imprinting, funciones ejecutivas, neuroplasticidad); la psicopatología como un prerrequisito necesario para la psicoterapia pero de una forma revisada; creación de modelos de enfermedad de doble nivel; aumento de la coherencia del conocimiento de las funciones y disfunciones y la necesidad de una dialéctica de la “cultura de la argumentación”. Pero el ancla decisiva para evaluar los efectos de la psicoterapia continuará descansando en la díada terapéutica y no en los marcadores biológicos. Al menos en forma decisiva.

La relación del hombre con el medio.

El hombre está en íntima relación con su medio, el cual conoce e interpreta. También del cual aprende, y al cual intenta controlar. Pues es su campo de acción y realización, para usar términos de Guidano, dominio personal. Este es el/los ámbito/s donde actúa cotidianamente. Las características, hechos y acontecimientos de ese medio ingresa por la percepción, que como se sabe no es tan “pasivo-receptiva” como se la vio en el pasado. Las funciones mentales elaboran y canalizan luego (se supone que sabiamente) la acción fecunda. Para la persona y su medio.

CONFIGURACIONES PRIMARIAS: Organización cognitivo-propositiva del campo.

1- Sistema perceptivo-apreciativo-interpretativo, el cual da un primer “boceto” de lo captado en esa unidad de interacción (enfoque interaccional). Tal como propone Magda Arnold, el término apreciación representa una lectura impresiva (de allí la palabra “impresión”, algo que necesita ser corroborado o revisado). Según el psiquismo puede ser impresión que pasa a la evaluación propiamente dicha o la impresión-impacto que desajusta a la personalidad y desorganiza su funcionamiento (desorden funcional).

2- Sistema evaluativo-elaborativo, es el que revé lo formateado en el sistema anterior, para organizar una respuesta en el plano de la acción. La acción debe ser planificada, es decir articular un conjunto de conductas secuencialmente sustentadas en un marco, temporal (estrategia/s), con la finalidad de alcanzar un determinado propósito. De hecho, tal premisa significa aceptar la naturaleza teleológica del ser humano. Aunque en la década de los sesenta ya se aprecia el empuje de la orientación cognitivista, será a finales de la década de los setenta, con el declive del conductismo más radical, cuando la orientación cognitivista comienza a dominar el ámbito de la psicología, particularmente también el de la emoción. La esencia de los planteamientos cognitivistas en el estudio de la emoción se centra en la idea de que, para conocer las emociones, es imprescindible conocer previamente cómo realizan las personas sus juicios acerca del ambiente en el que viven, ya que las emociones se producen como consecuencia de los juicios acerca del mundo. En simple: las emociones requieren pensamientos previos. En este marco de referencia, cuando se analiza detenidamente cualquier argumentación cognitivista acerca de la emoción, da la impresión de que no parece representar nada nuevo, teniendo sus orígenes claros en las formulaciones de Aristóteles. En el ámbito de la psicología, es el trabajo de Magda Arnold con el que se puede comenzar a hablar de la aproximación cognitivista moderna en el estudio de las emociones. Desde otro punto de vista, más centrado en la anticipación y la racionalidad, lo hace pioneramente George Kelly. Aunque, es posible localizar ciertos esbozos dispersos en las aportaciones de algunos autores, Arnold es quien primero expone, de una forma detallada en dos volúmenes, las investigaciones previas relacionadas con los aspectos psicológicos y neurológicos y fisiológicos de la emoción.  

Planteando también su propia teoría en términos de relevancia de la valoración para entender la ocurrencia de las emociones. En última instancia, la argumentación de Arnold descansa en la importancia de los factores cognitivos (valoración) y de los factores fisiológicos (ajustes y respuestas del organismo a las demandas de la situación a la que se enfrenta). En cuanto a los factores cognitivos, la valoración hace referencia a una especie de constructo que nos permite obtener cierta información acerca del ambiente que nos afecta. Hace referencia a un análisis de la significación de los estímulos y eventos con los que se enfrenta un organismo, teniendo que ver con la dilucidación del modo en el que una estimulación presente puede afectar a la integridad de un organismo.  

Valoramos un estímulo o situación en términos de bueno o malo para nosotros. Hay que reseñar, no obstante, que los juicios implícitos en la valoración no tienen necesariamente connotaciones de razonamiento intelectual. Pues pueden poseer sólo una naturaleza directa, inmediata, no reflexiva, automática, y están referidos a la significación de los eventos que afectan al sujeto. Más concretamente, pueden referirse a la relación del sujeto con los eventos y objetos de su medio ambiente, sin implicar un procesamiento cognitivo de alto nivel. Es éste un aspecto importante, ya que la naturaleza de la valoración implicada en la producción de las emociones no se refiere necesariamente a un juicio intelectual. Según Arnold, cualquier cosa con la que se encuentra el sujeto es evaluada y valorada de forma automática. En este planteamiento, la valoración es de suma importancia.  

Concretamente, la valoración complementa la percepción del sujeto, produciendo una tendencia a hacer algo: cuando esta tendencia es fuerte, se denomina emoción. Esta valoración puede producirse a partir de la influencia de un estímulo exterior, o a partir de la influencia de un estímulo interno, como la memoria o la imaginación. En este último caso, las expectativas del sujeto juegan un papel relevante. Ésa es la idea de Arnold, que sin valoración (appraisal) no es posible la emoción.  

Parafraseando a Arnold: “Para que ocurra una emoción, el estímulo debe ser valorado como algo que me afecta de algún modo, que me afecta personalmente como individuo, con mi experiencia particular y mis metas particulares” .  

Para esta autora, la secuencia de eventos en el proceso emocional es la siguiente: percepción, evaluación (appraisal), emoción. Es decir, la emoción resulta de una secuencia de eventos que tienen que ver con los procesos de percepción y valoración. Arnold intenta distinguir entre emoción y sentimientos. Las emociones se derivan de la valoración, positiva o negativa, de los objetos percibidos o imaginados, mientras que los sentimientos se derivan de la consideración beneficiosa o perjudicial que tiene para el sujeto la valoración realizada. Para Arnold, las acciones deliberadas, que no implican emoción o sentimiento, conforman la mayor parte de nuestras conductas, y requieren un juicio racional, permitiendo distinguir la conducta humana de aquella de los animales inferiores. Un sujeto humano es capaz de evaluar una situación en términos de posibilidad inmediata (emocional) o de posibilidad a más largo plazo (no emocional), mientras que los animales inferiores sólo poseen la capacidad para responder inmediatamente (capacidad emocional). Además de la relevancia de la valoración en el momento en el que ocurre un evento, Arnold considera que también es necesario identificar la activación fisiológica; es necesaria la actividad cognitiva para interpretar dichos cambios. Es decir, si conocemos qué está ocurriendo fisiológicamente desde que se produce la percepción hasta que empieza la emoción, se podrá conocer mejor la emoción.  

En cuanto a los factores fisiológicos, las manifestaciones del organismo representan el resultado de la valoración que acaba de ocurrir. No se puede negar que la teoría de la emoción que propone Magda Arnold posee connotaciones fisiológicas. Los trabajos que lleva a cabo en la década de los setenta ponen de relieve que se basa en ideas de autores que han estudiado la emoción desde una vertiente fisiológica. Concretamente, en la teoría de Arnold son importantes los planteamientos de MacLean, en los que se defiende la existencia de tres cerebros, o tres niveles de funciones cerebrales, el reptiliano, el paleomamífero y el neomamífero. Son también relevantes los planteamientos en los que se argumenta que la activación emocional se refleja en la corteza, el diencéfalo y el troncoencéfalo.  

Considera Arnold que el sistema límbico, el hipocampo y el cerebelo son estructuras importantes para entender la emoción. Por otra parte, es conveniente recordar que, aunque en gran medida Arnold construye su teoría de la emoción criticando los planteamientos de Darwin y de James, particularmente de este último, también se aprecian en su teoría claras influencias de ambos autores. Así, como influencia de Darwin. Arnold defiende que las emociones son respuestas que tienen como objetivo garantizar la adaptación y supervivencia del organismo en determinados momentos, de tal suerte que cada emoción puede ser considerada como un impulso para la acción dirigida a la adaptación. Como influencia de James, Arnold cree que cada emoción posee un patrón específico de respuesta fisiológica. Incluso, llegará a establecer que existe un principio de reducción del impulso en las respuestas fisiológicas, ya que éstas, no sólo permiten solucionar el eventual problema al que se enfrenta el organismo, sino que también permiten liberar la tensión que se había acumulado como consecuencia de la aparición de dicho problema. Así, en su trabajo capital para el desarrollo de las modernas teorías cognitivistas en psicología de la emoción, Arnold defiende su teoría planteando que la emoción es una tendencia sentida, que lleva a una persona a aproximarse a lo que es bueno, a evitar lo que es malo y a ignorar lo que es indiferente (el sistema límbico sería la estructura que controla esta dimensión de agrado-desagrado). Más específicamente, Arnold sugiere que los eventos o situaciones son valorados como buenos o malos para un organismo a partir de tres ejes: beneficioso-perjudicial, presencia-ausencia de algún objeto -evento concreto que está siendo valorado, y que es el que potencialmente desencadenará la emoción, si así concluye el proceso de valoración-, y dificultad para aproximarse o evitar ese objeto. Estas importantes aportaciones de Arnold serán asumidas por Richard Lazarus, quien puede ser considerado su seguidor más directo. En efecto, Lazarus ha planteado la importancia de la valoración cognitiva para entender la ocurrencia de una emoción. Por sí solos, los cambios corporales son insuficientes para la experiencia de la emoción; es necesario evaluar previamente la situación para entender las connotaciones de la misma. Y de tal modo generar expectativas acerca de la significación personal que dicha situación posee para el organismo. Esto es, para que una persona experimente una emoción, el primer paso de la secuencia procesal es la valoración cognitiva de la situación.  

Como ha señalado en múltiples ocasiones Lazarus , existen tres formas de valoración: a) primaria, que se refiere a la decisión del sujeto sobre las consecuencias que tendrán sobre su bienestar los estímulos que le afectan; estas consecuencias pueden ser positivas, negativas o irrelevantes; b) secundaria, que se refiere a la decisión del sujeto acerca de lo que debe o puede hacer tras la evaluación de la situación; es decir, la capacidad para controlar las consecuencias del evento; c) revaloración, que se refiere a la constante evaluación que debe hacer el sujeto en su proceso interactivo con el ambiente; esto es, la constatación de los resultados obtenidos con las valoraciones primaria y secundaria. La inclusión de esta tercera forma de valoración refleja las connotaciones dinámicas del proceso de valoración, tal como lo entiende Lazarus. El sistema que propone Lazarus se encuentra en un estado de flujo continuo, de tal suerte que cada variable implícita en el sistema puede actuar como antecedente, como mediadora, o como resultado en el mismo, dependiendo, claro es, del punto temporal o momento del flujo en el que dicha variable sea analizada. En este marco teórico, los sucesivos procesos de valoración determinan qué emociones sentirá el sujeto. Las emociones constituyen procesos desorganizadores que interrumpen la actividad del sujeto, provocan un perturbador estado de activación, e impulsan al sujeto a realizar ciertas actividades, desatendiendo otras conductas. Los indicios de la existencia de una emoción son los siguientes: aspectos subjetivos, aspectos fisiológicos e impulsos de acción. Según Lazarus, estos tres aspectos no se encuentran siempre en sincronía.  

Lazarus habla de emociones agudas, como la alegría, el miedo o la ira, que son el resultado de una relación particular y concreta con algún evento del momento presente. Con la expresión de emociones agudas, Lazarus se refiere a aquellas respuestas con características de brevedad e intensidad. Pero, además, es posible hablar de emociones más duraderas, a las que Lazarus denomina humores o estados afectivos, que también están basados en los juicios acerca de la relación entre la persona y su ambiente, aunque su implicación es mucho más amplia y duradera que la de las emociones agudas. En ambos casos, esto es, tanto si se trata de respuestas agudas, cuanto si se trata de respuestas prolongadas, cada emoción expresa el resultado del análisis cognitivo y el impulso para la acción, que, en líneas generales, se refiere a las connotaciones de amenaza o de beneficio para el organismo.  

Por otra parte, son también interesantes las estrategias de control que posee el sujeto para enfrentarse a los efectos perturbadores de las emociones. Concretamente, se puede cambiar el sentimiento sobre la situación, o se puede intentar cambiar la propia situación. Esto es, si la valoración (appraisal) es importante en la teoría de Lazarus, como momento previo (necesario en la terminología de Lazarus) en la ocurrencia de un proceso emocional u otro, o ninguno, porque implica el análisis de la significación que posee el estímulo o la situación, no es menos importante el afrontamiento (coping) en el desarrollo del proceso emocional, pues, según cómo sea el afrontamiento, se puede cambiar por completo la significación que tiene para el bienestar del sujeto lo que está ocurriendo. Esta significación puede ser cambiada de dos formas: por una parte, mediante acciones que alteran los términos y condiciones actuales en la relación entre la persona y el ambiente, y, por otra parte, mediante la actividad cognitiva que influye en el desplazamiento, en la evitación, o en la significación de la situación que origina el problema. La primera forma de cambiar la significación, la que se refiere a las acciones, se denomina afrontamiento centrado en el problema o situación. La segunda forma de cambiar la significación, la que se refiere a la actividad cognitiva, se denomina afrontamiento centrado en la emoción, más comúnmente denominado afrontamiento cognitivo, ya que, para el autor, el afrontamiento centrado en la emoción es un proceso esencialmente cognitivo. En definitiva, la argumentación de Lazarus defiende que los factores cognitivos deben preceder a la emoción. Con esos dos antecedentes (Magda Arnold y Richard Lazarus), han surgido diversas aproximaciones basadas en la importancia de la valoración, todas ellas con el denominador común de los procesos cognitivos antecediendo a la ocurrencia de una emoción. De tal forma que las emociones ocurren porque el resultado de la valoración realizada indica que el evento o situación es significativo para el bienestar o equilibrio del organismo en cuestión. Una de las líneas de investigación que más frutos está aportando en la actualidad es, precisamente, la que se deriva de la “solución” propuesta al “problema” de la relación existente entre procesos afectivos y procesos cognitivos, abogando, en última instancia, por una continua interacción entre ambos tipos de procesos 

3- Sistema práxico-pragmático (Goldar). Son distintos sistemas de acción. Si sólo existiese el práxico la acción/acto de comprar – por ejemplo- sería indiferenciada e interminable. Y así con cada tipo de acción: comer, beber, vestir, comprar. Lo cual de paso sea dicho, permite comprender muchas conductas adictivas de hoy (compra compulsiva, bulimia, alcoholismo, sexo compulsivo etc. ). Las funciones práxicas contactan con el mundo, pero requieren de las funciones cognitivas que seleccionen los objetos y auto- regulan la conducta. Eso es lo que Goldar ha denominado la función pragmática que hace una selección de los objetivos según la necesidad jerárquica del momento, traduciéndolas en términos de un accionar prudente, controlado y selectivo. Evaluada la peligrosidad de un acto, el Sistema pragmático puede inhibir la acción, para evitar un riesgo innecesario (hago mención no solamente al peligro real, sino también al social imaginado, p ej. el bochorno para el fóbico social). Como bien puntúa Von Mises, el comprar mismo, en un contexto inflacionario, puede traer sus consecuencias. Como dice Goldar “mientras actos y objetos son configuraciones primordiales de la mente, los valores son configuraciones secundarias y calificativas que operan con objetos vinculados a los actos”, para aclarar más luego “siempre según los contextos”. Lo pragmático es afrontar (coping) situaciones complejas, con el menor riesgo posible. La pragmática está al servicio de la subsistencia, es su propósito “persistir, perdurar, permanecer”. Lo práxico esta sustentado en las funciones cognitivas y en relación con el mundo. La esfera pragmática, está al servicio de la defensa del yo. Excepto que nuestro Sistema Axiológico señale que el riesgo por razones de compromisos (personales o valorativos) hay que tomarlo (esfera de deber). Una de las áreas de incumbencia de la psiquiatría (aún en lo denominado todavía “alienación”), son las facultades pragmáticas. Las alteraciones de las funciones práxicas, corresponden principalmente a la neurología.

Los valores son estructuras preventivas, que los trata la función pragmática de la mente, para el bien y resguardo individual y social. La amenaza a un valor pone en marcha actividades preventivas. Principalmente a través del miedo o la ansiedad, activa el Sistema de inhibición Conductual. También la anticipación de la vivencia de culpa puede generar la inhibición. Ya estamos viendo la interacción en la relación persona-mundo de los diversos Sistemas apuntados, que se completará con otros cuya descripción se hará referencia más abajo.

CONFIGURACIONES PRIMARIAS: Organización tímica del campo.

Estas configuraciones son un conjunto de factores articuladamente interactuantes, que brindan el soporte afectivo-volicional, para la realización de las actividades de las otras configuraciones primarias descriptas precedentemente. Esto corresponde al ánimo, que permite, anclado en la esperanza (afecto prospectivo por excelencia), sustentar la iniciativa. Esta (junto al factor érgico) alimenta el accionar de la persona. El cual está dirigido hacia las metas que la configuración primaria, junto a la organización axiológica indiquen. En este extenso tema, merecen destacarse las Perturbaciones Afectivas Primarias, tal el caso de la depresión Mayor, o bien aquellas que forman parte del bien llamado espectro Afectivo. El mismo lo integran las Depresiones biógenicas, pasando por la ciclotimia y –también- la denominada personalidad limítrofe (mejor sería llamarla inestable emocional). Esta última tiene una clara relación evolutiva con la Bipolaridad, cerrando el espectro mencionado. El cual se distingue por oscilaciones del estado de ánimo, de tipo leve, medianas o claramente fásicas. El propósito, plan de vida o proyecto surge de la interacción de ambos campos (el tímico y el cognitivo-propositivo). Habrá que ver si los déficits son del campo tímico o del cognitivo propositivo. No debemos olvidar que una depresión, impacta en la esfera cognitiva (prosexia, orden de ideas y fenómenos catatímicos). Pero que también, las deficiencias cognitivas pueden ser por la misma cultura que poco enriquece al humano, por bajo “entrenamiento cognitivo”, o directamente pobreza primaria volicional-motivacional. ello se ve claramente en las personalidades abúlicas, de las cuales los DSM ni la mencionan, y clínicamente por supuesto existen.

ELEMENTOS BASALES.

Este punto es sumamente importante, pero por razones de brevedad, haremos mención a ello. Incluye: a) la personalidad del sujeto, entendida como organización psico-biológica. Además b) la conciencia, c) la ergia (energía, elan vital), f) el sentido de realidad y e) la organización axiológica. Las configuraciones primarias si funcionan ordenadamente, se ven apoyadas por los aspectos aquí mencionados. Dan forma al accionar de las configuraciones primarias en pos del propósito (meta, teleología, proyecto vital, plan existencial etc. ). El organismo (para concluir con la dicotomía mente cuerpo), se relaciona con el medio, como un todo organizado, cuya principal característica es su funcionamiento. Tal funcionamiento es permitido por un orden interno. Dentro de tal orden, las formas las da la vida y los contenidos la propia historia biográfica de cada persona y su historia de aprendizajes (sean axiológicos o aprendizajes en sentido estricto). Así la conciencia es la condición de posibilidad de todos los fenómenos psíquicos. Sus funciones de alerta, coordinación, reflexividad e interioridad. La función de coordinación entrelaza las diversas funciones psíquicas y la de interioridad demarca los límites entre mundo interno y externo. Gracias a los aportes del trasandino Maestro Roa se distinguen las subfunciones de la conciencia, alerta, coordinación, reflexibilidad e interioridad. La conciencia - junto a la función érgica- permite la captación plena y real del momento presente (sentido de realidad, tal como lo planteaba Pierre Janet). El sentido de realidad permite la acción fecunda, la adaptación social, un claro sentido del presente. Como también el darse cuenta, entre otras cosas.

Pero para ese hace falta un buen nivel de tensión (tono vital, ergia). El tono vital (la ergia en funcionamiento), permitía la aprehensión de la realidad y su contacto (presencia plena presente) vital con ella. El concepto energético en Janet, permite comprender la función de síntesis. También la integración de las funciones superiores. Lo opuesto son las funciones automáticas, menos desarrolladas. La función automática repite, la de síntesis crea, decía otro Maestro (Jean Delay). Cuando falla la síntesis, comienzan a imperar los automatismos. Un nivel intermedio entre los automatismos y la función de síntesis es la imaginación, que puede estar al servicio de uno u otro nivel. Así tenemos la imaginación al servicio de la creatividad, y lo opuesto, planteaba Janet, es la imaginación hipertrofiada, ya patológica. Quiero enfatizar en la importante función de síntesis. Ella es la conjunción de conciencia, ergia e integración del psiquismo al servicio de la precisión y articulación de las funciones psíquicas. Permite la articulación (convergencia) de la experiencia pasada y los datos que ingresan del presente. Esta articulación está servicio de las interacciones inmediatas o el accionar mediato (propósito)

Necesariamente hay que incluir los aprendizajes clásicos, operante, vicario y cognitivo. Aunque no les hemos mencionado, son importantes para un modelo de psicoterapia como se pretende esbozar en esta comunicación. Ellos son parte constituyente y constitutiva del Sistema de creencias de cada individuo. Al igual que las actitudes y los patrones de pensamiento disfuncionales.  

Algunos aportes de la neurociencia afectiva

Esta es una subdisciplina de las neurociencias conductuales. Se centra en el interés por una nueva comprensión de los circuitos cerebrales. A través de ellos poder delimitar distintos subtipos de depresión. La Neuropsicoterapia tiene una visión más amplia. Pues integra lo neurobiológico, lo cognitivo-conductual y lo interpersonal.

La terapia interpersonal ha mostrado beneficios en el tratamiento de la depresión aguda y como profilaxis en contra de la depresión mayor recurrente. Se han realizado algunos estudios controlados con este tipo de terapia en pacientes con depresiones crónicas y aunque no son totalmente concluyentes, sí son esperanzadores en cuanto a posibles medios psicoterapéuticos útiles para tratar a estos pacientes. Las personas que han sufrido depresiones recurrentes también experimenta la sensación de falta de eficacia para manejar s u enfermedad junto con la merma en la confianza de que ellos puedan tener alguna influencia (sensación de control, dominio personal) en el curso de la enfermedad depresiva. Además en el manejo de sus vidas.

No obstante, este protocolo no es lo suficientemente prolongado - duró ocho semanas- para la mayoría de los pacientes hospitalizados y el estatus sintomático de los pacientes antes de ser externados del hospital indicó que la mayoría tenían altos niveles de síntomas residuales.

Recientemente se ha desarrollado un programa con psicoterapia cognitivo-conductual más adecuado para el tratamiento de pacientes hospitalizados con depresión endógena resistente. A continuación se enumeran los principios que guían este programa: 

1. La relación entre el terapeuta y el paciente debe ser colaborativa y centrada en el objetivo de aprender nuevas técnicas para enfrentar la enfermedad. El terapeuta puede utilizar diferentes técnicas como la empatía y el entendimiento, con la capacidad de proveer intervenciones específicas para la reestructuración cognitiva, aprender a relajarse y otras actividades programadas.

2. El terapeuta puede hacer un uso juicioso de ejemplos de otros modelos médicos, en los cuales se utilizan las intervenciones de rehabilitación para enfermedades crónicas (por ejemplo: rehabilitación posterior a enfermedad vascular cerebral, rehabilitación ortopédica, manejo del dolor, etc. ).

3. El terapeuta puede expresar optimismo cuidadoso acerca de que los problemas podrán resolverse con diferentes grados de éxito. Es importante ayudar al paciente a entender que el pesimismo no le ha sido de ayuda en el pasado. Es necesario aportar la cuota de confianza y entusiasmo que pueda tener el atractivo de tratar a pacientes con medicación y con psicoterapia.

4. Ayudar al paciente a sortear la desmoralización/desesperanza. Colaborar en generar expectativas racionales y realistas. Insertando en ellas las metas a corto y mediano plazo. Movilización de los recursos interpersonales. psicoeducación al medio familiar. Aumentar los recursos en habilidades sociales. Incrementar la red social que puede brindar sustento y apoyo al paciente.

5. Mejoría en la tolerancia de efectos negativos de los psicofármacos con la psicoeducación pertinente.

6. Promover la mejoría de la eficacia en el sí mismo, y en la asertividad. aprendizaje para tolerar la soledad, mejorando las estrategias de acercamiento y enfrentamiento interpersonal.  

7. Aprender a probar y modificar las creencias disfuncionales.

8. Entrenar al paciente en la resolución de problemas y en los estilos atribucionales depresivógenos. Estimular la participación en actividades físicas, al igual que (paso a paso) generar ámbitos o situaciones donde puedan sentir una cuota mínima de placer.  

9. psicoeducación acerca de la enfermedad y su tratamiento Exploración de los prejuicios acerca del tratamiento medicamentoso y las expectativas de los familiares cercanos acerca del mismo.  

10. identificación de otros síntomas tales como: insomnio, nivel y naturaleza de la ansiedad, al igual que los estresores que pudiesen incrementar la crisis. Atender a las reacciones afectivas y conductuales durante las sesiones.  

11. Utilizar la asignación de tareas en cada sesión para facilitar el desarrollo de nuevos logros.  

12. Involucrar a la pareja y a otros familiares cercanos para darles información acerca de la enfermedad y facilitar que colaboren con el tratamiento.  

13. Establecer objetivos intermedios y a largo plazo.  

14. No terminar el tratamiento hasta que el paciente esté en remisión por un lapso de al menos cuatro a seis meses.

Todos los puntos mencionados son variados. Incluyen los factores psicosociales, que deben ser considerados para tener una mejor comprensión de la fenomenología y el curso de la depresión si es resistente. Se cree que las estrategias del tratamiento que no consideren estos factores explícitos no llevarán a conseguir óptimos resultados en la mayoría de los casos. Además, más de 40% de los pacientes con depresión resistente, lo son también a la mayoría de los tratamientos más intensivos (incluso terapia electroconvulsiva) y los problemas de recaídas, síntomas residuales y disfunciones interpersonales deben considerarse en sus tratamientos fuera del hospital. Para la mayoría de los pacientes con depresión la importancia de un apoyo psicoterapéutico en mantener una "línea de vida", con el tratamiento utilizado no puede ser minimizada. Siempre tener el cuenta la ergia, la ecuación inactividad/anergia, como así también el incumplimiento farmacológico.

Establecer objetivos juiciosos, con metas a corto plazo específicamente planeadas para resolver los problemas o los síntomas. Usar tareas graduales, para irse acercando paulatinamente a los problemas más complejos. Ver frecuentemente al paciente, si es necesario en sesiones más cortas para intensificar el aprendizaje y la retención de las tareas (aprendizajes). Mantener las sesiones activas y evitar el "tratamiento silencioso", o los silencios en la terapia. Dar permanentemente aliento y feed-back al paciente.

La Neurociencia Afectiva aborda los sustratos cerebrales de la respuesta emocional, valiéndose de métodos y técnicas de diversas áreas científicas afines (neurobiología, neurociencia cognitiva, psicobiología, psicología, etc). En ese contexto, se ha definido como "estilo afectivo" al rango de diferencias individuales en los múltiples componentes de las disposiciones anímicas y la respuesta emocional. Se incluyen bajo este término, por ejemplo, el nivel emocional característico de un sujeto, su reactividad afectiva y sus estrategias de regulación emocional. Los estudios de laboratorio han revelado que la corteza prefrontal esta implicada en la conformación de diferentes patrones de comportamiento de los parámetros descritos. En efecto, se ha demostrado en adultos e infantes que un nivel tónico extremadamente activo de la corteza prefrontal se asocia a diferencias sistemáticas en el estilo afectivo.  

Específicamente, el modelo de la aproximación-evitación, sostiene que la activación tónica de la corteza prefrontal izquierda se acompaña de motivación apetitiva, alta sensibilidad al refuerzo positivo y alto contacto con las características del entorno que son reforzantes. En contraposición, la actividad frontal derecha se asocia a tendencias defensivas y evitación de estímulos potencialmente amenazantes (incluyendo la novedad). Las asimetrías cerebrales funcionales deben ser entendidas dentro de un modelo de diátesis. Esto es que la asimetría frontal no es suficiente para causar estados emocionales específicos, sino que predisponen a responder, bajo condiciones apropiadas, de un modo u otro. Por otro lado, existe evidencia de que la disposición tónica de la corteza prefrontal surge primordialmente por influencia genética sobre la conformación temprana del sistema nervioso. Si bien la arquitectura de la corteza prefrontal se modifica considerablemente producto de experiencias tempranas, tal y su activación basal parece estar especificada en parte por variables ajenas a la experiencia. De hecho las asimetrías corticales moduladas por la aproximación-evitación se ha observado en neonatos de 48 horas, aunque no en una región particular sino que en el hemisferio completo, sugiriendo una influencia genética en este patrón de activación.

*Hipoactivación prefrontal izquierda en el TDM (trastorno depresivo mayor): la perspectiva del modelo de aproximación-evitación.

Desde el punto de vista funcional, en acuerdo con el MAE (modelo aproximación-evitación), se ha descrito este patrón de asimetría como un reflejo de un sistema de aproximación poco responsivo. Este sistema, participa de la conducta apetitiva dirigida a metas, siendo en parte responsable de la sensibilidad al reforzamiento positivo.  

Los estudios neurocientíficos han relacionado a la corteza prefrontal izquierda con este sistema. Por ejemplo, en una investigación reciente, los participantes realizaron tareas de memoria verbal bajo condiciones de refuerzo y castigo. A través de técnicas de localización de fuente, se reveló que las regiones prefrontales dorsolateral izquierda y ventromedial izquierda respondían significativamente a las señales de reforzamiento. Más aun, la actividad tónica de la corteza prefrontal izquierda explicaba el 54, 8% de la varianza de la reactividad de dichas áreas al refuerzo. Así, la localización de la respuesta cerebral cortical al refuerzo corresponde a la corteza prefrontal izquierda y las asimetrías en esa dirección explican en gran parte el grado de respuesta que dichas áreas alcanzan.  

En congruencia con el punto de vista hasta aquí revisado, se halló precisamente que los pacientes depresivos, con una hipoactivación de la corteza prefrontal, presentaban una responsividad disminuida al refuerzo. Según el MAE, los sujetos con TDM (o con riesgo a padecerlo) pueden ser caracterizados por una manutención de largo plazo aumentada (continuidad temporal) de respuestas de evitación/alejamiento ante estímulos estresores, o de las emociones negativas inducidas por éstos.  

Complementariamente, dichos individuos muestran déficit en a) la habilidad de mantener la continuidad temporal de la motivación de aproximación o los afectos positivos en respuesta a estímulos apetitivos; b) la habilidad de proteger la motivación de aproximación de los efectos de la interferencia de los motivos de evitación o las emociones negativas asociadas; c) el acceso a procesos auto-reguladores que puedan promover la modificación de prioridades desde aquellas relacionadas a la motivación de evitación/alejamiento y sus emociones asociadas, hacia prioridades relativas a motivos de aproximación y afectos positivos. Este último punto ha recibido un enorme interés de la comunidad científica amplificándose la investigación respecto de ello. Más aun, se ha hecho popular en la literatura científica que el TDM, independiente de sus causas proximales o distales, sea consignado como una patología de la regulación de los afectos. Hay entonces en la DM un decremento de la actividad de la corteza prefrontal, especialmente en el lado izquierdo (al SPECT).  

La severidad de la depresión corre paralela al hipometabolismo frontal. Diversos estudios indican que tal hipometabolismo (anomalía funcional) se normaliza de consuno con la mejoría del ánimo del paciente. Otros estudios indican que el hipometabolismo se normaliza después que el humor del paciente ha mejorado. Diversas investigaciones han detallado en la depresión una hiperactividad del sistema límbico. Estando involucrados también el tálamo, el cíngulo y estructuras profundas del lóbulo temporal. Si el paciente depresivo hace una tarea de concentración, la corteza prefrontal izquierda se active a niveles normales. Diferenciando la depresión del ADD, el cual frecuentemente muestra una actividad normal en descanso y una disminución de la capacidad funcional frontal en actividades que signifiquen una concentración.

Así, las hipoactivación de la corteza prefrontal izquierda se expresa funcionalmente en alteraciones del comportamiento organizado en torno al reforzamiento positivo. Ya sea por una dificultad en elaborar o mantener representaciones del refuerzo o por problemas en sostener dichas representaciones a pesar de afectos negativos preponderantes asociados al sistema de evitación.  

Lamentablemente, no existen estudios que muestren a través de parámetros psicofisiológicos cómo en pacientes con TDM, la hipoactivación del sistema de aproximación se asocia con variaciones en parámetros de la afectividad íntimamente relacionados con el desarrollo de psicopatologías de la afectividad (como la diferenciación emocional y la reactividad emocional, por ejemplo). Este tipo de información es central para la comprensión, evaluación y eventualmente el tratamiento del cuadro configurado por dichos patrones alterados de activación funcional frontal. Las investigaciones futuras deberán abordar dicha problemática.  

En el caso de la depresión, hay que tener en cuenta una amígdala sobre-activada que selectivamente y de modo supra-sensitivo responde a las situaciones negativas. La amígdala tiene conexiones con partes ventromediales de la corteza prefrontal derecha, cuya activación está ligada a afectos negativos. Esta zona está conectada con áreas dorsolaterales del córtex prefrontal, que está involucrada en la participación de comportamientos evitativos. Las áreas del hemisferio izquierdo están hipofuncionantes, con insuficiente activación, con lo cual el paciente no experimenta emociones positivas y no busca comportamientos de aproximación, o de búsqueda sostenida hacia los propósitos. Hay otras proyecciones en el caso de la depresión que incluyen: las que participan en la expresión facial, modulación del habla, actividad motora y “arousal” corporal. Por otra parte, una elevación sostenida del cortisol puede conducir a un daño en el hipocampo. Lo cual impide el aprendizaje de nuevas relaciones, nuevas pautas de interacción humana y la adquisición de nuevos contenidos mnésicos aplicables a la conducta diaria.  

Además de lo –brevemente- reseñado, el cortex cingulado anterior tiene marcadas diferencias para su activación, con lo cual no se genera un compromiso activo con las dificultades y una acabada experiencia consciente de los sentimientos. Ambas funciones funcionan, parcialmente en el paciente depresivo. El paciente no persiste en comportamientos positivos una vez iniciados, falla el comportamiento auto-generado, el comportamiento autónomo dirigido a las metas, y la experiencia de disfrute asociada a un buen aprendizaje. Sobre todo el aprendizaje de nuevos estrategias de enfrentamiento interpersonal. Las neuronas y sinapsis “empobrecidas” deben ser activadas para lograr su recuperación. Esto está visto en las remisiones parciales de depresiones que seguramente, han ido a la encronización. Si esto se consigue, reaparece el comportamiento propositivo y se buscan experiencias emocionales positivas. Pero los circuitos, neuronas y sinapsis están resistentes al esfuerzo, no acompañan al mismo. La meta terapéutica es clara: debe bloquearse la hiperactivación y estimular las sinapsis de la corteza prefrontal izquierda. Mientras tanto, no hay comportamiento propositivo auto-iniciado. Para este propósito puede emplearse la activación conductual propuesta por Lewisohn, acompañada de la terapia cognitivo-conductual propuesta por Beck. Puede brindarse psicoeducación al grupo familiar y trabajar con él como aliado importante en la terapia, de ser ello posible. Debe incluirse al paciente en pequeñas actividades placenteras, tratando que la actividad venza a la rumiación depresiva.  

Con el necesario acompañamiento farmacológico, la recuperación está corroborada por una mejoría en la asimetría de la corteza prefrontal. Mientras más se activan las sinapsis, más fuerza tiene su nivel funcional. Se sostiene el “goal directed behavior” (comportamiento dirigido a la meta) y la búsqueda de experiencias positivas, mejora la interconectividad en el lóbulo frontal. . Finaliza así, la “evitación depresiva”. La conducta evitatoria es altamente activada, y a lo largo de ello el eje HPA responde al estrés con elevada liberación de cortisol. Si el desorden depresivo se hace crónico y con el aumento de cortisol, el daño del hipocampo será evidente. Los eventos que acontecen en una primera depresión, “pueden hacerse más rápido”, en una segunda. En tal caso en un segundo episodio, los procedimientos terapéuticos deben hacerse con premura y precisión. Para evitar el daño en el hipocampo.

Junto a esto debe tenerse en cuenta la satisfacción de las necesidades de cada persona, si esto ocurre baja el nivel de incongruencia y se logra paulatinamente, el bienestar y la salud. Por tanto es menester tener en cuenta que la psicoterapia Neurocognitiva de la depresión se basa en el pronto reestablecimiento de los circuitos neurales mencionados. La incongruencia mencionada más arriba- como bien puntúa Casper - es la discrepancia entre las metas motivacionales y las concretas y reales experiencias de la persona deprimida. Los aspectos motivacionales y las metas van junto al componente de control, como planean Guidano y Liotti. Si con una buena activación motivacional no se logra la meta, se activa más aún la necesidad de control. Lo cual lleva a un alto nivel de incongruencia con hiperactivación del sistema de control. Esto explicaría la comorbilidad con temores tipo TAG (preocupación), fobia social o pánico (atención centrada sobre sí) o agorafobia (dominancia de la evitación). La búsqueda de metas (propósitos) en forma sostenida activa la liberación de dopamina que fortalece la sinapsis para su tarea. Vaya aquí una muestra, de cómo las actividades prescriptas al paciente, tienen su impacto en un “reordenamiento funcional”. Por el contrario –como ya hemos dicho- si el sujeto tiene experiencia de pérdida de control, aversivas o de daño a su autoestima, las necesidades básicas de la persona no se ven satisfechas, la incongruencia reaparece y el nivel funcional se empobrece. De todas maneras es bueno apuntar que las experiencias vitales que conducen a la incongruencia motivacional, no son independientes del comportamiento del sujeto con sus esquemas motivacionales específicos, sus déficits y recursos. Todos los cuales tiene bases neurofisiológicas. La condición cerebral que causa el desorden, pertenece en sí mismo a las causas de dicho desorden. La terapia no debe dirigirse solamente a los patrones de activación neuronal descriptos, sino también a los patrones de activación que generan la incongruencia.  

Ambos deben ser blancos de los esfuerzos terapéuticos. La incongruencia sería un factor más bien psicológico, mientras la inconsistencia sería la activación de procesos neurales entre sí incompatibles. La incongruencia entre metas motivacionales y percepciones representativas de la realidad constituyen otra forma de inconsistencia, esta vez entre procesos mentales. Cuando se sepa más de los paralelismos neurofisiológicos y clínicos, hablar de lo mental o lo neural, pertenecerá al pasado. Se estaría en una psiquiatría basada en el pleno conocimiento neurocientífico.

Mientras tanto lo que puede sugerir esta comunicación, es el trabajo con la clínica y lo que se conoce de los circuitos involucrados en cada patología. Si hemos hecho referencia a la depresión es por ser la mejor trabajada en este “estilo” al momento presente. Para el trabajo clínico, puede emplearse los hallazgos entre las diferentes formas de inconsistencia y psicopatología