Actualización en DELIRIUM: Conocimientos actuales del trastorno.

Actualización en DELIRIUM: Conocimientos actuales del trastorno.

Cloe Llorente Sarabia1; Iván Lerma Carrillo2; Santiago Añó Torres1; Marta Presa García1; Javier Conejo Galindo3.

1) Medico Interno Residente, 2º año. interconsulta y psiquiatría de Enlace. Servicio de psiquiatría II. HGU Gregorio Marañón. Madrid.

2) Medico Interno Residente, 2º año. Servicio de psiquiatría. hospital Rodríguez Lafora. Madrid.

3) Adjunto de psiquiatría. interconsulta y psiquiatría de Enlace. Servicio de psiquiatría II. HGU Gregorio Marañón. Madrid.


(KEYWORDS: delirium, Epidemiology, Etiology, Pathophysiology, Diagnosis. )

Resumen

El delirium se conoce desde hace ya casi tres milenios. Sin embargo, es en las últimas dos décadas, tras la instauración de criterios diagnósticos estrictos en el DSM-III, cuando se ha avanzado más en su conocimiento. Aunque se sabe que en la casi totalidad de los casos se debe a una causa orgánica, sigue siendo origen de muchas interconsultas a los servicios de psiquiatría.  

Su presencia se ha asociado a aumento de la mortalidad, alargamiento de la estancia hospitalaria, deterioro cognitivo a largo plazo o empeoramiento de una demencia previa, mayor probabilidad de institucionalización…por lo que su prevención, reconocimiento y tratamiento son esenciales.

En esta actualización se comentan la epidemiología, clínica, fisiopatología, etiología, diagnóstico y pronóstico del delirium.

Su prevalencia hospitalaria varía según las series, pero está entre el 10 y el 20%, siendo más frecuente en determinadas poblaciones, como pacientes posquirúrgicos o ingresados en unidades de cuidados intensivos. Los síntomas más característicos son la incapacidad para mantener la atención y la alteración de la conciencia; el inicio de la clínica es brusco y el curso fluctuante. Se distinguen tres subtipos de delirium: hiperactivo, hipoactivo y mixto. En su fisiopatología se han implicado múltiples sistemas neurotransmisores, pero principalmente a la acetilcolina y la dopamina. Se han identificado algunos factores de riesgo, como la edad avanzada, la presencia de demencia, determinados fármacos, así como etiologías frecuentes (infección, trastorno metabólico, efectos de medicaciones…). Aunque el diagnóstico es principalmente clínico, en ocasiones se apoya en pruebas como la EEG para el diagnóstico diferencial.



Definición1

El DSM-IV incluye al delirium en los trastornos cognitivos. Se caracteriza por deterioro del campo de la conciencia con déficit de la atención, otras alteraciones cognitivas y comienzo bastante rápido y de evolución fluctuante. Con frecuencia se asocian otros fenómenos clínicos que pueden parecer más prominentes que las características centrales. El delirium es un síndrome, no una enfermedad. Responde a diversas causas que presentan un patrón de síntomas similares en lo que se refiere al nivel de la conciencia del paciente. Muchas de las causas del delirium son ajenas al sistema nervioso central.

Historia (1, 2)

Desde hace casi 3000 años, los médicos reconocen estados de conductas alteradas con cambios del nivel de conciencia, de inicio agudo, que se asociaron con fiebre, venenos u otras enfermedades médicas o neurológicas. Estas presentaciones ya se mencionan en los escritos de Hipócrates y en la literatura grecorromana. Los griegos describieron dos trastornos metales asociados a enfermedades médicas: una forma agitada (phrenitis) y una forma inhibida (lethargus). Aunque el término delirium fue introducido por primea vez por Celsus en el siglo primero cuando distinguió este síndrome de otros como la manía y la depresión, no fue hasta Morgagni, en el siglo XVII, que el término delirium febril sustituyó al de frenitis. La palabra “delirium” viene de de lira que significa “fuera de la armonía”.

En el siglo XIX, el trastorno del campo de la conciencia se consideró el sello distintivo del delirium.  
En los años ´40-´50 George Ángel y John Romano indicaron que los trastornos de la atención y cognoscitivos podían considerarse mejor como características centrales del síndrome y que este estado se asociaba con una insuficiencia cerebral aguda, como lo demuestra la lentitud de las ondas en el EEG.

En los años ´60, Zbigniew Jerzy Lipowski definió el síndrome con criterios estrictos y popularizó el término de “delirium”.

En las últimas décadas se han realizado estudios más profundos sobre su epidemiología, clínica, factores de riesgo y tratamiento y han ido cambiando los criterios diagnósticos. A pesar de los intentos de reunificar en una única denominación diagnóstica, el delirium recibe múltiples nombres: estado confusional agudo, síndrome cerebral agudo, encefalopatía metabólica, insuficiencia cerebral aguda, etc.

Clínica (1, 3)

El DSM-IV proporciona criterios diagnósticos diferentes para el delirium debido a estado médico general, relacionado con afecciones sistémicas o cerebrales primarias, por intoxicación con sustancias psicoactivas, abstinencia etiologías múltiples y sin otra especificación para los cuadros de etiología desconocida o no mencionada antes, como privación sensorial. Sin embargo el síndrome central es el mismo, sea cual sea el origen.

Las principales características del delirium son:

a- identidad patogénica (tras un estado confusional siempre subyace una causa orgánica, bien sea metabólica, infecciosa, isquémica, intoxicación o abstinencia de alcohol y otras sustancias, …) b- Inicio súbito. c- Falta de sistematización delirante. d- Repercusión más o menos intensa del estado general. e- Duración relativamente corta. f- Posibilidad de restitutio ad integrum.

La característica clave del delirium es una deficiencia cognitiva, que el DSM-IV describe como “la reducción de la percepción clara del entorno”, con menor capacidad para enfocar, mantener y cambiar la atención. Algunos autores mantienen que la incapacidad para matener la atención es lo esencial en el delirium. El paciente no presta atención a lo que le rodea (4). A veces, mediante estimulación enérgica se le puede rescatar de tal estado durante un breve espacio de tiempo y entonces se muestra perplejo, asombrado y desorientado.  

Normalmente, las deficiencias cognitivas y la incapacidad para atender fluctúan a lo largo del día, con alternancia de periodos relativamente lúcidos y sintomáticos.

El estado de delirium suele ir precedido varios días por ansiedad, somnolencia, insomnio, alucinaciones transitorias, pesadillas e inquietud. La aparición de estos síntomas en un paciente con riesgo de delirium exige un control cuidadoso.

-Activación: el paciente puede mostrar una alteración de la psicomotricidad en ambos sentidos: una disminución (que puede llegar hasta el estupor y el coma) o una agitación intensa. De esta manera, Lipowski (5) describió dos patrones generales de activación anormal en el delirium:

- hiperactividad asociada a un estado de alerta intenso; los delirium asociados a la abstinencia de sustancias suelen sufrir un cuadro hiperactivo(6), a veces asociados a signos autonómicos, como sofoco, palidez, sudor, taquicardia, midriasis, náuseas, vómitos e hipertermia.

- hipoactividad asociada a disminución de la alerta: se diagnostican a veces como deprimidos, catatónicos o dementes.

También hay patrones mixtos.

Algunos estudios prospectivos han intentado determinar la prevalencia de los diferentes subtipos: Meagher y cols. (7) encontraron un 30% de casos hiperativos, un 24% de hipoactivos y un 46% de mixtos, mientras que para Sandberg y cols. (8) un 22% son hiperactivos, un 26% hipoactivos y 42% con patrón mixto. O´ Keefe y Lavan(9) publicaron que los pacientes con delirium hipoactivo estaban más enfermos a su llegada, tenían estancias hospitalarias más largas y estaban más predispuestos a desarrollar úlceras por presión. Los pacientes con delirium hiperactivo tenían más probabilidades de caerse en el hospital.

Otros trabajos(10, 11) han sugerido que los diferentes subtipos de delirium pueden estar asociados con la disrupción de la actividad de un neurotrasmisor específico: por ejemplo, los delirium por intoxicación anticolinérgica y traumatismo craneoencefálico serían con mas frecuencia hiperactivos; los delirium por ictus, traumatismo craneoencefálico, hipoxia, déficit de tiamina e hipoglucemia podrían deberse a una disminución de la actividad colinérgica del sistema nervioso central; el delirium por sedantes o hipnóticos estaría asociado con trastornos de la actividad GABAérgica.

En un estudio realizado por Meagher y cols. (7) se encontró una asociación entre el tipo de delirium, su etiología y la severidad (medida mediante la delirium Rating Scale): los casos inducidos por sustancias tenían mayores puntuaciones en la delirium Rating Scale y una tendencia a cursar como hiperactivos, mientras que aquellos debidos a actividad anticolinérgica (hipovolemia, accidentes cardiovasculares, traumatismo craneoencefálico) eran con más frecuencia hipoactivos. También observaron que el subtipo hiperactivo requería mayor dosis de antipsicóticos. Sin embargo no hubo diferencias en la alteración cognitiva entre los diferentes grupos.

- Orientación: normalmente se altera la orientación temporal, incluso en casos leves de delirium. En los casos más graves, es posible que aparezca deterioro d la orientación espacial y de la capacidad de reconocer personas. Es extraño que se pierda la orientación personal.

- lenguaje y cognición: los pacientes con delirium suelen presentar anormalidades del lenguaje, como divagaciones, discurso incoherente o irrelevante y deterioro de compresión Pueden observarse deficiencias en la capacidad para almacenar, retener y rememorar, aunque la memoria remota suele conservarse intacta.

Además del descenso de la atención, uno de los síntomas hipoactivos característicos del delirium es una reproducción cognitiva deteriorada.

También está deteriorada la capacidad para resolver problemas y pueden sufrir delirios no sistematizados, con frecuencia paranoides.

- Percepción: suele haber una incapacidad generalizada para discriminar los estímulos sensoriales e integrar las percepciones presentes y pasadas. Suelen distraerse con estímulos irrelevantes o agitarse cuando se les presenta información nueva. También son relativamente frecuentes las alucinaciones. Suelen ser visuales o auditivas. Las alucinaciones visuales pueden ser desde simples figuras geométricas o esbozos coloreados, hasta personas y escenas completamente formadas. El paciente puede vivir con gran componente emocional escenas perceptivas dramáticas y fantásticas, y puede incluir en ellas elementos de su entorno (ilusiones). Las alucinaciones visuales son más frecuentes que las auditivas.

- Ánimo: son frecuentes las anomalías en la regulación del ánimo. Los síntomas más habituales son enfado, rabia y temor injustificado. También pueden mostrar apatía, depresión y euforia. En algunos pacientes estos diferentes estados cambian rápidamente a lo largo del día.

- Perturbaciones de la vigilia-sueño: suelen sentirse somnolientos durante el día y dormitan con frecuencia. El sueño, sin embargo, suele ser breve y fragmentado. A veces, se invierte el ciclo completo de sueño-vigilia. Generalmente, los síntomas de delirium se exacerban justo antes de acostarse (“síndrome de la puesta de sol”). Las pesadillas y los sueños interrumpidos provocan, a veces, el despertar con experiencias alucinatorias.

- Síntomas neurológicos: los pacientes con delirium suelen presentar síntomas neurológicos asociados, como disfasia, temblor, asterixis, incoordinación e incontinencia urinaria. También puede haber síntomas neurológicos focales. Puede haber convulsiones, especialmente en pacientes con abstinencia a sedantes, intoxicación por cocaína, traumatismo craneoencefálico, hipoglucemia, ictus o quemaduras extensas (12).

Curso

Algunos autores distinguen tres estadios en el desarrollo del delirium:

a- Estadío asténico apático: se trata de un estadío precoz en el que los cambios aún no son muy significativos (se pueden confundir con la normalidad). Los síntomas son de leve intensidad y pueden aparecer: fatigabilidad con apatía, labilidad afectiva con irritabilidad, fluctuaciones de la atención, concentración y memoria, hipersensibilidad sensorial e insomnio. Los síntomas prodrómicos anteceden al delirium en 1-3 días. Algunos pacientes presentan un delirium subclínico con esta sintomatología (12).

b- Estadío confusional: cursa con:

· pérdida de coherencia (apraxia ideacional): el paciente se muestra incapaz de mantener una conversación comprensible. Este síntoma rara vez se presenta en los cuadros psiquiátricos funcionales de una forma tan llamativa.
· Paramnesia: distorsión de los recuerdos.
· Jerga ocupacional: las distorsiones de la memoria pueden ser tan considerables en algunos pacientes que, por ejemplo, saben identificar su lugar de trabajo, pero lo describen utilizando una jerga incomprensible. Suele ir acompañada de un delirio ocupacional que incluye conductas estereotipadas referidas al oficio del sujeto en cuestión.
· Inatención a estímulos ambientales: consiste en la imposibilidad de prestar atención a la información proveniente del exterior.
· pérdida de la capacidad de escritura: corresponde a la pérdida de coherencia del lenguaje en general, en este caso traducida a la escritura.
· desinhibición de la conducta.

c- delirium propiamente dicho: hay una clara alteración del nivel de conciencia. Se producen alucinaciones, principalmente visuales, delirios complejos, generalmente poco sistematizados. En este estadio hay gran compromiso vital.

La duración del delirium puede estar entre menos de una semana y más de dos meses. Típicamente se resuelve en 10-12 días pero hasta el 15% de los pacientes con delirium tienen síntomas que persisten 30 días o más. Los ancianos tienen mayor tendencia a un curso prolongado con síntomas que frecuentemente duran un mes (12).

Epidemiología

El delirium es una de las complicaciones más frecuentes de los pacientes ancianos hospitalizados. Del 10 al 15% de los enfermos médicos agudos presentan delirium a su llegada al hospital y otro 10-40% lo desarrollan durante el ingreso (2). Sin embargo las tasas son diferentes según los estudios: por ejemplo, en un estudio realizado por Cole y cols (13), de 1925 pacientes de 65 o más años ingresados en Medicina Interna (y no trasladados desde una unidad de cuidados intensivos) a lo largo de 3 años, el 12, 6% presentaba delirium en el momento del ingreso y otro 3, 3% lo desarrollaba en la primera semana.  

El delirium ocurre en el 65% de los pacientes posquirúrgicos. Más del 60% de los pacientes mayores de 75 años que viven en residencias desarrollan delirium (2). El delirium es también muy frecuente en pacientes con cáncer hospitalizados, con una prevalencia de al menos el 25%. El 30-40% de los pacientes con SIDA desarrolla delirium. Más del 80% de los pacientes con enfermedad terminal presentan delirium cerca de la muerte (12).

Hasta el 70-80% de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos desarrollan delirium (14).
En los pacientes que acaban de ser operados, especialmente cardiotomía, cirugía de cadera o trasplante, y los pacientes con quemaduras, diálisis o lesiones del sistema nervioso central tienen alto riesgo (12).

Diagnóstico

El infradiagnóstico del delirium es común en ancianos, especialmente aquellos con depresión o demencia concomitante, con un perfil motor hipoactivo o los casos subclínicos (15).

. Criterios diagnósticos: el diagnóstico de delirium es clínico y se basa principalmente el los criterios diagnósticos del DSM-IV (tabla 1) y de la CIE-10 (tabla 2). La DSM-IV hace gran énfasis en la presencia de alteraciones de la conciencia y de la función cognoscitiva.

 

Tabla 1


Según la CIE-10, se requiere además la presencia de alteraciones psicomotrices y del ritmo sueño-vigilia.

 

Tabla 2

La CIE-10 reconoce 4 categorías en este apartado:

· delirium no superpuesto a demencia.
· delirium superpuesto a demencia.
· Otro delirium no inducido por alcohol o droga: delirium de origen mixto.
· delirium no inducido por alcohol o u otras sustancias psicoactivas sin especificación.
Cuando el delirium se debe a sustancias, lo codifica en otros apartados como síndrome de abstinencia con delirium, etc.

. Screening: Es importante realizar una exploración (18, 19, 20) de la función cognitiva en los pacientes con factores de riesgo para delirium. Debe comprobarse el grado de orientación del paciente y el nivel de conciencia. En pacientes con leve alteración del nivel de conciencia puede ser útil preguntarles que estimen el tiempo que ha durado la entrevista, ya que es frecuente la dificultad para estimar el paso del tiempo.  

La alteración de la atención y la distraibilidad se pueden valorar pidiéndole al paciente que cuente de 7 en 7 de forma decreciente desde 100, que deletree una palabra al revés, que enumere los meses de diciembre a enero o que cuente hacia atrás desde el 20. Hay que tener en cuenta el curso del discurso, que suele estar alterado, y la pérdida de capacidad para el pensamiento abstracto. La alteración de la memoria se puede evaluar haciendo que el paciente repita series de números (en condiciones normales un individuo es capaz de repetir 5 números sin errores), que recuerde unas palabras o un nombre y dirección ficticios.

. Escalas y entrevistas estructuradas: Una de las herramientas usadas frecuentemente es la Mini-Mental Status Examination, aunque no distingue entre delirium y demencia (2).

Para el screenig de delirium se han desarrollado varias escalas entre las cuales las más usadas son: Clinical Assessment of Confusion-A (CAC-A), Confusion Rating Scale (CRS), MCV Nursing delirium Rating Scale (MCV-NDRS), NEECHAM Confusion Scale.  

También se han diseñado entrevistas estructuradas para el diagnóstico de delirium: delirium Symptom Interview (DSI), Confusion Assessment Method (CAM), delirium Scale (Dscale), Global Accessibility Rating Scale (GARS), Organic Brain síndrome Scale (OBS), Saskatoon delirium Checklist (SCD).

Para determinar la severidad del delirium, generalmente se usan la delirium Rating Scale (DRS) y la Memorial delirium Assessment Scale (MDAS).

. diagnóstico diferencial: El 33-67% de los delirium no se diagnostican o se etiquetan de otra cosa (2). Es menos probable que se pase por alto cuando se presenta en su forma agitada y es más probable que se ignore cuando el paciente permanece callado y tranquilo. En estos casos, el delirium puede malinterpretarse como depresión, demencia o pasividad (21). En un paciente con un deterioro cognitivo agudo es razonable asumir como primera opción que se trate de un delirium hasta que se demuestre lo contrario (2). Sin embargo, es frecuente la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial (tabla 3).

 

Tabla 3 (20, 22)


· diagnóstico diferencial entre demencia y delirium (tabla 4): 
En contraste con el inicio súbito del delirium, la demencia suele aparecer de forma insidiosa (aunque en la demencia vascular puede haber un deterioro cognitivo agudo (2)). Aunque ambas patologías se caracterizan por un deterioro cognitivo, los cambios en la demencia son más estables a lo largo del tiempo y, por ejemplo, no suelen fluctuar a lo largo del día. Un paciente con demencia normalmente está alerta, mientras uno con delirium presenta episodios de disminución de la conciencia (23).

 

Tabla 4 (19)


Sin embargo, a veces el diagnóstico diferencial entre delirium y demencia es difícil. Algunos de los datos que se usan para diferenciarlos, como el inicio brusco, las alucinaciones y el curso fluctuante pueden estar presentes en algunas demencias como la demencia por cuerpos de Lewy(2, 18, 24), por lo que en estos casos es imprescindible una entrevista con los cuidadores. Además el criterio de reversibilidad característico del delirium ha sido cuestionado al publicarse estudios con casos de delirium prolongado (25), aunque no queda claro si se trata de secuelas del delirium o de una demencia subyacente.

· diagnóstico diferencial entre delirium y depresión: a los pacientes que presentan un delirium hipoactivo se les suele diagnosticar, equivocadamente, de depresión, y son tratados con fármacos que pueden exacerbar los síntomas ya existentes, creando un círculo vicioso (21). Para diferenciarlos es útil fijarse en el tiempo de desarrollo de los síntomas. En estos casos se puede realizar un EEG que en el paciente con delirium muestra característicamente una reducción generalizada de la actividad.

· diagnóstico diferencial entre delirium y trastornos psicóticos: algunos pacientes con trastornos psicóticos, normalmente esquizofrenia o episodios de manía, pueden experimentar periodos de extrema desorganización conductual difíciles de distinguir del delirium. En general, sin embargo, las alucinaciones y las ideas delirantes de los pacientes con esquizofrenia son más constantes y están mejor organizadas que los de los pacientes con delirium (23). En los trastornos psicóticos son más frecuentes las alucinaciones auditivas, mientras que en el delirium predominan las visuales. Además los pacientes con esquizofrenia no suelen experimentar cambios en su grado de conciencia o de orientación.

· diagnóstico diferencial entre delirium y otros trastornos: también se deben tener en cuenta otros trastornos psiquiátricos (como los trastornos disociativos) y los trastornos facticios, para lo cual puede ser útil un EEG.

. diagnóstico etiológico: En los enfermos médicos agudos las tres causas más frecuentes de delirium son infección, trastorno metabólico y efectos de medicaciones, por lo que debemos tenerlas en mente para una correcta prevención y tratamiento. Ante un cuadro de delirium, un algoritmo para el diagnóstico podría ser el siguiente:

1º) Una valoración de la función cognitiva para establecer el diagnóstico sindrómico.

2º) Es importante hacer una historia clínica completa, detallando la medicación que el paciente está tomando, ya que este dato puede revelar la causa del delirium en el 33% de los casos. Cuando el paciente está inatento, es necesario obtener la información de familiares o cuidadores.

3º) Pruebas de laboratorio (hemograma, electrolitos, urea, creatinina, glucosa, calcio, fósforo, alcoholemia, función hepática), gases arteriales y ECG.

4º) Radiografía de tórax y análisis de orina.

5º) Si la causa permanece oculta, se recomienda la realización de una punción lumbar. También se pueden determinar la función tiroidea, screening de tóxicos y niveles de fármacos. La resonancia magnética es necesaria si hay focalidad neurológica o posibilidad de un ictus.

6º) Si el diagnóstico es dudoso se puede realizar un electroencefalograma (EEG). El EEG es una prueba barata y no invasiva de la actividad funcional cerebral y una de las pocas medidas clínicamente acesibles capaces de detectar cambios en el delirium. El EEG característico del delirium incluye enlentecimiento del ritmo dominante posterior, actividad de ondas lentas theta o delta generalizadas, pobre organización del ritmo de fondo y pérdida de la reactividad del EEG a la apertura y cierre de ojos. Estos hallazgos son paralelos a los del EEG cuantitativo (QEEG) que muestra un aumento absoluto y relativo de las ondas lentas (theta y delta), reducción de la frecuencia media y disminución del pico de frecuencia occipital (26). Las alteraciones del EEG pueden estar presentes antes del inicio de los síntomas y se han detectado en casos subclínicos. El enlentecimiento del EEG puede tardar en resolverse a pesar de la mejoría clínica. No hay diferencias en cuanto al EEG en los diferentes subtipos psicomotores del delirium. La presencia de las alteraciones típicas en el EEG tiene una alta sensibilidad (aproximadamente del 75%), pero su ausencia no descarta el diagnóstico; así, el EEG no es un sustituto de una cuidadosa exploración clínica (12). Además, a veces es difícil diferenciar estas alteraciones de los cambios del EEG de ancianos sanos o con demencia (26).

7º) Si a pesar de las pruebas complementarias no se ha identificado la causa, es importante mantener al paciente en observación, realizando diariamente una exploración física y analíticas.

De todas maneras, el cuadro clínico del delirium es tan característico que se puede establecer el diagnóstico aunque no se haya definido su causa (18).

Fisiopatología

A pesar de los significativos progresos en muchos aspectos del delirium, la fisiopatología sigue siendo el menos aclarado. La fisiología de la edad explica parcialmente por qué los ancianos están más predispuestos a desarrollar delirium en comparación con los jóvenes. En el envejecimiento normal, el flujo sanguíneo cerebral disminuye un 28%, hay pérdida neuronal y hay una menor concentración de importantes neurotransmisores cerebrales, como la acetilcolina, la dopamina, el GABA y la noradrenalina. Se ha sugerido que estos cambios pueden generar una menor reserva fisiológica para combatir el estrés neurológico adicional que ocurre en los transtornos metabólicos y en la infección(2).

Clínicamente, las áreas tanto corticales como subcorticales están implicadas en el delirium, pero no hay un defecto estructural anatómico distintivo común a todas las causas de delirium. La revisión de determinadas condiciones clínicas nos ha ayudado a identificar regiones cerebrales específicas implicadas en el delirium. Los ictus localizados en el tálamo anteromedial y en la corteza parietal posterior cursan predominantemente con delirium severo. Las lesiones en la región fusiforme pueden asociarse con pérdida de visión y delirium agitado agudo. Los estudios de tomografía por emisión de positrones en pacientes con cirrosis o traumatismo craneoencefálico identifican a la corteza prefrontal como una región destacada en el delirium. Mediante resonancia magnética, se han hallado cambios estructurales en los ganglios basales en pacientes deprimidos que desarrollan un delirium inducido por terapia electroconvulsiva. Estos y otros hallazgos han “localizado” al delirium en las cortezas prefrontal, fusiforme y parietal posterior, en el tálamo y en los ganglios basales(2).

Se han implicado múltiples sistemas de neurotransmisores en la fisiopatología del delirium, como la serotonina, el GABA, la noradrenalina, el glutamato y la histamina, pero 2 neurotransmisores en particular ha sido estudiados extensamente: la acetilcolina y la dopamina(27) .

La acetilcolina juega un papel esencial en la conciencia y está considerado como el principal neurotransmisor en el delirium. Hay pérdida de la liberación de acetilcolina asociada a la edad y reducción en la función del receptor muscarínico. Administrando anticolinérgicos experimentalmente a animales y a humanos se produce la clínica del delirium y el enlentecimiento difuso en el EEG. La actividad sérica anticolinérgica aumenta con el uso de fármacos anticolinérgicos por lo que recomienda evitar este tipo de medicaciones en individuos predispuestos.

El aumento de la transmisión de acetilcolina también puede causar delirium ya que se han descrito casos de delirium asociados a tacrina(28), un inhibidor de la colinesterasa, en pacientes con enfermedad de Alzheimer. La acetilcolina y la dopamina interaccionan entre sí, motivo por el que los fármacos antidopaminérgicos, como el haloperidol, sirven para el tratamiento del delirium.  

Los opioides causan delirium y se cree que actúan aumentando la actividad de la dopamina y el glutamato y disminuyendo la actividad colinérgica. El déficit de tiamina, la hipoglucemia y la hipoxia también disminuyen la acetilcolina.

La serotonina es uno de los neurotransmisores más abundantes en el cerebro y su síntesis y liberación dependen de su precursor triptófano. Tanto el aumento como el descenso de la actividad serotoninérgica se han asociado al desarrollo de delirium. La serotonina cerebral está aumentada en la encefalopatía hepática, en el delirium séptico y en el síndrome serotoninérgico, en el cual uno de los síntomas principales es el delirium. La deprivación alcohólica, el delirum inducido por levodopa en pacientes con enfermedad de Parkinson y el delirium posquirúrgico se han asociado a una disminución de la disponibilidad plasmática para el triptófano cerebral, sugiriendo una función serotoninérgica disminuida(29). Algunos factores de riesgo del delirium, como la enfermedad severa, la cirugía y el traumatismo, pueden inducir una activación inmune y una respuesta al estrés físico que abarca un aumento de la actividad del eje límbico-hipotalámico-pituitario-adrenocortical, la aparición de un síndrome del enfermo eutiroideo y, posiblemente, cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Hay datos que sugieren que estos cambios tienen efecto en la concentración plasmática de aminoácidos, por ejemplo el triptófano, y de múltiples neurotransmisores cerebrales, incluída la serotonina(29, 30) .

El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso central y está aumentado en la encefalopatía hepática y en el uso de benzodiacepinas. En la encefalopatía hepática están aumentados los niveles de amonio, el cual conlleva a un aumento de los niveles de glutamato y glutamina, que son precursores del GABA. Una disminución de la actividad GABAérgica se encuentra en la abstinencia a alcohol y a benzodiacepinas.

Hay un exceso de cortisol en el síndrome hipotálamo-hipofisiario-adrenal y de Cushing, en el estrés, tras cirugía y con el uso de esteroides exógenos. La activación del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal y los niveles aumentados de corticoesteroides han sido implicados en el deterioro cognitivo. Se han encontrado anormalidades en el eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal en el delirium y estas alteraciones pueden precederlo. El cortisol modula la actividad del sistema límbico, lo cual explica muchos de los trastornos cognitivos que ocurren durante el delirium(31).

También se piensa que juegan un papel en el delirium las citoquinas, como el Factor de Necrosis Tumoral alfa, la iterleuquina-1 y la interleuquina-2.  

Generalmente las citoquinas se encuentran extracelularmente y en bajas cantidades en el sistema nervioso central, pero tras estrés, inflamación, infección y trauma, aumenta la liberación de citoquinas, lo cual produce una activación de eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal, aumentando la actividad de la barrera hematoencefálica e interfiriendo en la transmisión y síntesis de neurotransmisores(30). Se ha postulado que en cerebros sanos la producción de citoquinas puede tener solo un leve efecto deletereo pero puede exacerbar la neurodegeneración cuando el daño neuronal ya está presente. Por ejemplo, los daños causados por un ictus previo o una esclerosis múltiple pueden empeorar temporalmente sin que la neuroimagen demuestre nuevas lesiones.

Factores de riesgo

Elie y cols (32) realizaron un meta-análisis de los factores de riesgo del delirium en pacientes ancianos en los servicios médicos, quirúrgicos y psiquiátricos. Analizaron 24 estudios publicados entre 1966 y 1995 y encontraron que los cuatro factores de riesgo más frecuentes para el desarrollo de delirium eran: 

1º- demencia (odds ratio (OR)= 5, 2; 95% de intervalo de confianza (IC)= 4, 2- 6, 3) 2º- enfermedad médica (OR= 3, 8; IC= 2, 2-6, 4) 3º- Abuso de alcohol (OR= 3, 3; IC= 1, 9-5, 5) 4º- depresión (OR= 1, 9; IC= 1, 3-2, 6)

Además de estos factores de riesgo frecuentes, otros también demostraron significación estadística:

· Factores demográficos: edad avanzada, género masculino y vivir en una institución.

· Estado mental: demencia y depresión. No se encontró asociación con los antecedentes de delirium.

· enfermedad médica y medicaciones

· Estado físico: fiebre, disminución de la presión arterial, déficit visual o auditivo, disminución de las actividades diarias.

· Hallazgos de laboratorio: alteraciones del cociente nitrógeno ureico (BUN)/creatinina, alteraciones del sodio o del potasio; niveles anormales de glucosa, cantidad anormal de leucocitos.

· Cirugía y anestesia: cirugía torácica no cardiaca, cirugía de aneurisma aórtico, cirugía no programada y baja movilidad posquirúgica.

· Otros factores de riesgo: abuso de alcohol, presencia de una fractura al ingreso, varias hospitalizaciones en los últimos dos años, ingreso a través de urgencias.

Inouye (33) demostró que la presencia de más de un factor de riesgo tiene un efecto multiplicador en vez de aditivo.

Inouye y cols. (34, 35) desarrollaron un modelo para evaluar el riesgo de delirium en pacientes ancianos con enfermedad médica, basado en los factores de riesgo pre-hospitalización y los factores estresantes precipitantes durante el ingreso (Tabla 5). De acuerdo con este modelo, un paciente con bajo riesgo pre-hospitalización puede desarrollar delirium si es sometido a un estrés importante durante el ingreso. Del mismo modo, un paciente con muchos factores de riesgo antes del ingreso puede presentar delirium aunque el estrés sea moderado. Intuye no incluye el abuso de alcohol ni la depresión en su modelo de valoración del riesgo, ya que fueron identificados más tarde por Elie y cols(32).

 

Tabla 5. factores de riesgo de delirium


Etiología

Prácticamente cualquier desequilibrio orgánico puede causar delirium, aunque hay algunos trastornos que lo causan con mas frecuencia. El DSM-IV clasifica el delirium según su etiología, y, siguiendo ese esquema, se enumeran a continuación algunas de las causas más frecuentes.

. delirium debido a enfermedad médica: El delirium se ha asociado a múltiples causas orgánicas, cada una de las cuales tiene unos hallazgos en la exploración y en la anamnesis diferentes. Las más frecuentes son(12):

· Trastornos del sistema nervioso central: traumatismo craneoencefálico, epilepsia, enfermedad vascular (ej. encefalopatía hipertensiva), enfermedad degenerativa, etc.

· enfermedad metabólica: insuficiencia renal, insuficiencia hepática, anemia, hipoxia, hipoglucemia, déficit de tiamina, endocrinopatía, desequilibrio hidroelectrolítico, desequilibrio ácido-base, etc.

· enfermedad cardiopulmonar: infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia, shock, insuficiencia respiratoria, etc.

· enfermedad sistémica: infección, neoplasia, trauma severo, desregulación térmica, como complicación posquirúrgica, etc.

Lawlor (36) subraya la importancia de la deshidratación y la hipovolemia como causas que precipitan o contribuyen a la presencia de delirium en pacientes con cáncer avanzado, debiendo ser prevenidas y corregidas, incluso con hidratación parenteral.

. delirium inducido por sustancias: Los fármacos pueden actuar como factor predisponerte, precipitante o perpetuante del delirium, tanto por intoxicación o abstinencia. Aunque el delirium es un proceso multifactorial, se ha estimado que los fármacos, por sí solos, pueden ser la causa de un 12-39% de los delirium(37, 38)

Su identificación como causa puede realizarse atendiendo a la secuencia temporal de adicción o incremento de dosis de un fármaco potencialmente capaz de inducir delirium. Los fármacos asociados con mayor frecuencia a delirium son las benzodiazepinas, los analgésicos y los fármacos con actividad anticolinérgica. Alagiakrishnan y Wiens (39) enumeraron los principales fármacos que pueden producir delirium:

- Fármacos para el sistema nervioso central: 

· ansiolíticos e hipnóticos (benzodiacepinas)
· Anticonvulsivantes
· Antiparkinsonianos

- Analgésicos: 

· Antiinflamatorios no esteroideos
· Otros analgésicos

- antihistamínicos (de primera generación)

- Fármacos gastrointestinales:

· Espasmolíticos
· H2-bloqueantes

- Antinauseosos:

· Escopolamina
· Dimenhidrinato

- Antibióticos:

· Fluorquinolonas

-Psicofármacos:

· antidepresivos tricíclicos
· Litio
· Otros psicofármacos con actividad anticolonérgica

- Fármacos cardiovasculares: 

· Antiarritmicos
· Digoxina
· Antihipertensivos (beta-bloqueantes)
· Diuréticos

- Otros:

· Relajantes musculares
· Corticoides

Tune y cols. (40) midieron la actividad anticolinérgica de los 25 fármacos más prescritos en ancianos; usando la atropina como estándar y asignándole una actividad anticolinérgica de valor 1, muchos fármacos demostraron bastante actividad anticolinérgica in vitro: furosemida (0, 22), digoxina (0, 25), teofilina (0, 44), warfarina (0, 12), prednisolona (0, 55), cimetidina (0, 86), ranitidina (0, 22). Estos niveles de actividad probablemente subestiman la actividad anticolinérgica de estos compuestos, ya que no están incluidos sus metabolitos ativos.  

También se han medido los equivalentes de atropina en individuos y se ha visto que en pacientes en residencias con niveles anticolinérgicos mayores de 0, 83 ng/mL de equivalentes de atropina mostraban un significativo deterioro de la capacidad de autocuidado.

Karlsson(41) clasifica los fármacos según su capacidad para producir delirium (que depende de su actividad anticolinérgica). Entre los fármacos con alto riesgo de delirium destacan, según este autor, los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos típicos a altas dosis. Entre los de medio riesgo apunta: benzodiazepinas, sedantes, agonistas dopainérgicos, antiepilépticos, antihistamínicos, digitálicos y analgésicos. Aunque algunos de estos fármacos no tienen efectos anticolinérgicos, in vitro han demostrado que se unen a receptores muscarínicos.

Según Gray (42) los principales factores para el delirium inducido por fármacos son el desequilibrio de neurotrasmisores (fundamentalmente de la acetilcolina), las alteraciones farmacocinéticas asociadas a la edad y los elevados niveles de medicación usados. Aunque cualquier fármaco puede producir deterioro cognitivo en individuos susceptibles, según este autor, los que más riesgo conllevan son las benzodiazepinas, los opioides, los anticolinérgicos y los antidepresivos tricíclicos. Los ISRS y los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa A parecen no tener efectos negativos sobre la cognición.  

También subraya que, aunque algunos fármacos hayan mostrado bajo riesgo de trastornos cognitivos en los estudios, el riesgo puede aumentarse en ancianos frágiles que toman muchas medicaciones y en cada caso debe ser revisado cuidadosamente.

El delirium también puede ocurrir por intoxicación o abstinencia de drogas de abuso (como cocaína, alcohol, opioides, anfetaminas, alucinógenos, inhalantes, etc) y algunas toxinas (como los insecticidas organofosforados, anticolinesterasa, monóxido de carbono, dióxido de carbono, etc) (12).

. delirium debido a múltiples etiologías: es frecuente la presencia de más de un factor etiológico, especialmente en ancianos. Francis y Kapoor(43) hallaron que mientras que el 56% de los ancianos con delirium tenían una única etiología, definida o probable, el 44% restante tenía un promedio de 2, 8 etiologías por paciente.

Hogan (44) comenta que la incontinencia urinaria, el delirium y la polifarmacia son frecuentes problemas en los ancianos y a menudo se dan juntos, siendo un círculo vicioso: por ejemplo, la polimedicación puede conducir a delirium, el cual puede llevar a una incontinencia urinaria; los fármacos prescritos para la incontinencia urinaria pueden precipitar un delirium o contribuir a la polimedicación.

. delirium no especificado: en este apartado se incluye el delirium por deprivación sensorial (déficit auditivo, visual, etc) y aquel en el que no se identifica una etiología clara. Con cierta frecuencia, no hay datos suficientes para confirmar una etiología y a veces una intoxicación o abstinencia pasan desapercibidas.

Pronóstico

Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan completamente, el delirium puede progresar a estupor, coma, convulsiones o muerte, principalmente si no se trata.

La recuperación es menor en ancianos, en los que se han estimado tasas de recuperación completa al alta del 4-40% (25, 45). La persistencia de déficit cognitivo también es bastante común en pacientes ancianos, aunque este déficit puede deberse a una demencia no diagnosticada.

De forma similar, en un estudio de delirium en pacientes con SIDA (Fernandez y cols (46)) encontró que solo el 27% tenía una recuperación completa de la función cognitiva, posiblemente por una demencia-SIDA subyacente.

El delirium en los enfermos médicos está asociado con una significativa morbilidad: particularmente los ancianos, tienen un aumento significativo del riesgo de desarrollar complicaciones como neumonía y úlceras de decúbito, lo cual se traduce en estancias hospitalarias más largas. En los pacientes posquirúrgicos, el delirium retrasa la recuperación y produce peores resultados a largo plazo. En estos pacientes, principalmente en pacientes después de cirugía ortopédica, hay un riesgo aumentado de complicaciones posquirúrgicas, ingresos más largos, periodos de recuperación posquirúrgica mayores, incapacidad a largo plazo.

La prevalencia de delirium asociado a demencia es del 22-89% de los pacientes mayores de 65 años. La presencia de delirium en estos pacientes se ha asociado a una aceleración del deterioro funcional y cognitivo a largo plazo, a un aumento de la mortalidad, a necesidad de institucionalización y rehospitalización(47).

El delirium en los enfermos médicos se ha asociado a un aumento de la mortalidad. Los ancianos que desarrollan delirium durante un ingreso tienen un 22-76% de probabilidades de morir durante esa hospitalización (12). Los pacientes que desarrollan delirium<

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