NEUROCIENCIA, NEUROCRIMEN Y NEURODERECHO: el desafio de interpretar las estructuraciones de la personalidad

NEUROCIENCIA, NEUROCRIMEN Y NEURODERECHO: EL DESAFÍO DE INTERPRETAR
LAS ESTRUCTURACIONES DE LA personalidad CON CONDUCTAS DISRUPTIVAS
GN Jemar, EN mercurio, ME Salech, RS Isla, GM Liguori.
docencia@satp. com. ar

INTRODUCCIÓN
El avance de la tecnología médica que se viene produciendo en las últimas décadas ha
comenzado a impactar en diferentes áreas de la salud. En esta línea, el desarrollo modernas
técnicas de neuroimagen han permitido un mayor conocimiento sobre el funcionamiento del
órgano más complejo de los seres humanos, el cerebro. En los últimos años, el estudio del
cerebro humano ha despertado gran interés. La década del noventa fue declarada como «La
Década del Cerebro» por el presidente de los Estados Unidos George W. Bush y recientemente,
en el año 2013, Barack Obama, lanzó un ambicioso proyecto «Brain Research through Advancing
Innovative Neurotechnologies» (B. R. A. I. N), que busca conocer las raíces neurobiológicos de
enfermedades neuropsiquiátricas como el Alzheimer, el Parkinson y el Autismo, con el objetivo
de mejorar la calidad de vida de millones de pacientes. Por su parte la Unión Europea, también
desarrolla su proyecto de investigación sobre neurociencias, «Human Brain Project». Cómo
millones de células interaccionan entre sí y con el medio ambiente, para generar las conductas
y afectos más refinados, cómo se produce el desarrollo y maduración del cerebro humano, cómo
y porqué se enferman dichas células y si existe cuál es la base neurobiológica de las
enfermedades mentales han sido algunos de los interrogantes que han acompañado
históricamente a la neuropsiquiatría. En esta línea, Eric Kandel, premio Nobel de medicina del
año 2000, señala que es probable que el conocimiento del cerebro sea en el siglo XXI, lo que el
estudio de los genes ha sido en el siglo XX. Así, el incesante avance las neurociencias viene
transformando viejos conocimientos que hasta el momento eran considerados sólidos e
inmutables. Tal ha sido el impacto de las neurociencias en diferentes áreas del conocimiento que
se han ido desarrollado nuevas transdisciplinas como la neuroética, el neuromarketing, la
neuroeducación, el neuroderecho, la neuroeconomía y han atraído al público en general. Así, la
divulgación científica sobre cuestiones relacionadas con el funcionamiento del cerebro se
encuentra en expansión, ganando cada vez mayor espacio, visibilidad e interés por el público en
general. Desde antaño la discusión entre monistas y dualistas, sobre el origen de la mente han
generado intensos y ricos debates que han excedido a la psicopatología. Destacados filósofos de
la mente, como Searle, a partir del avance de las neurociencias, presentan y reeditan con nuevos
argumentos aquellas viejas discusiones sobre la mente y el cuerpo, el libre albedrio y el
determinismo Por su parte la neuropsiquiatría no ha sido ajena a tales influencias, y nuevas
investigaciones sobre el funcionamiento cerebral en diferentes padecimientos mentales han
comenzado a reactualizar antiguas discusiones sobre qué se entiende por enfermedad mental.
En tal sentido, la psiquiatría, como rama de la medicina, ha presentado históricamente ciertas
particularidades con la relación a la construcción del concepto de enfermedad, que si bien han
atravesado a la medicina en general, en esta rama, se tornan por demás complejas, basta
recordar los trabajos del Canghilem, al respecto. Desde antaño la psiquiatría se ha dedicado a
describir, clasificar, tratar con diferentes modalidades, ha sujetos a los que no ha considerado
enfermos, sino como alteraciones o variantes de la personalidad. En este sentido, se destacan,
por su influencia aún en la actualidad, los trabajos de Kurt Schneider, con su concepto de
anormalidad no patológica, que no ha perdido vigencia y cuyo uso continúa siendo fuertemente
utilizado en algunos ámbitos. La postura sobre el concepto de enfermedad mental basado en
las alteraciones en el cuerpo y la ausencia de alteraciones somáticas patológicas en las
personalidades psicopáticas, permaneció vigente en los últimos cincuenta años. Si bien, dicha
postura no fue sostenida en forma universal, como los muestran los trabajos de Karl Kleist, sobre
el cerebro orbitario y las conductas antisociales y hasta algunos esbozaron las raíces
neurobiológicas de alteraciones de la conducta muchos años antes, como los trabajos de Leonor
Welt, a partir del famoso caso de Phineas Gage, dichas concepciones no solo no fueron tenidas
en cuenta sino consideradas como fantásticas por el paradigma imperante. Así, y a partir de la
visión hegemónica trazada entre otros por Kurt Schneider, los trastornos de la personalidad
quedaron por fuera del modelo médico tradicional fisiopatológico para ser considerados formas
de ser y estar en el mundo, pero no enfermedades. Tímidamente el reporte de casos sobre
alteraciones del comportamiento posteriores a encefalitis, secuelas de traumatismo encéfalo
craneano, o cuadros postneuroquirúrgicos, continuaron aquellos indicios iniciados en el siglo XIX
sobre la relación entre determinadas áreas del cerebro y la personalidad, donde se destacan en
nuestro medio los trabajos de Goldar, Benitez, Affani y los trabajos de Damasio y Eslinger y de
Blumer y Benson, por ejemplo. En las últimas décadas el mayor conocimiento sobre el
funcionamiento del cerebro comenzó a arrojar un manto de lucidez sobre la fisiopatología que
subyace a dichos trastornos. Así las neurociencias han comenzado a producir una importante
cantidad de investigaciones sobre las bases neurobiológicas de la psicopatía y otros trastornos
de la personalidad. Estas modernas investigaciones obligan a repensar la manera en que la
psiquiatría tradicional considera a los trastornos de la personalidad. Aquella visión de Schneider
sobre la anormalidad no patológica debe ser revisada a la luz de las alteraciones funcionales y
morfológicas del cerebro hallado en los sujetos con trastornos de la personalidad, especialmente
en los pacientes con trastorno límite de la personalidad, trastorno antisocial y psicopatías. Si tal
como lo sostenía el autor alemán, sólo hay enfermedades en lo corporal, y los fenómenos
psíquicos son patológicos únicamente cuando su existencia está condicionada por alteraciones
patológicas, ¿no debería hoy revisarse el concepto de anormalidad no patológica utilizado para
las personalidades psicopáticas a partir de los descubrimientos neurocientíficos que se vienen
produciendo en esta área? ¿No será momento de pensar que se está ante sujetos enfermos?
Si ello todavía no es posible, resulta forzoso admitir que la medicina ha invertido e invierte tiempo,
dinero, investigaciones, publicaciones científicas, jornadas y hasta congresos específicos para
dedicarse a describir y tratar a sujetos a los que no considera enfermos.

DESARROLLO
El impacto que los Trastornos de la personalidad y las psicopatías provocan en la sociedad en
términos de conductas disruptivas, desadaptación, delincuencia, marginación y aún muerte,
presenta en la actualidad dimensiones impresionantes. Aunque los aportes de las Neurociencias
han traído un notable conocimiento acerca de los procesos cerebrales que subyacen en estas
personalidades, poco se ha avanzado con respecto al abordaje de estos procesos, y mucho
menos al respecto de su terapéutica. Las neurociencias estudian los fundamentos de nuestra
individualidad: las emociones, la conciencia, la toma de decisiones y nuestras acciones
sociopsicológicas. Los avances en la investigación del funcionamiento del cerebro, tales como el
descubrimiento de la base molecular de muchos trastornos abordados en salud mental, el
reconocimiento de las intenciones y la empatía, la neurobiología de las decisiones morales y el
libre albedrío, no han tenido, como otros descubrimientos, repercusiones sociales y culturales
trascendentes. Vivimos en una sociedad, como muchas en el mundo, que «no sabe qué hacer»,
o, lo que es mucho más grave, no se hace cargo, con los individuos que incurren en este tipo de
conductas que resultan altamente nocivas para la organización armónica de la convivencia social.
El rápido avance de las tecnologías ofrece una visión como nunca antes a cerca del
funcionamiento del cerebro y transforman nuestra comprensión de conceptos y creencias del
pasado. Las fronteras disciplinares ya no son tales, y nos obligan a nuevos enfoques
multidisciplinares. Los discursos unívocos y autorreferidos están completamente en revisión; lo
que suponíamos conocer de manera precisa está ahora en etapas de redefiniciones de sus
propios argumentos. Nunca antes el hombre había alcanzado tal grado de conocimiento del
mundo y de sí mismo como hoy. Sin embargo, apenas algún joven investigador empírico intenta
cuestionar a los viejos constructos, encuentra visiones del mundo contradictorias, lenguajes y
razonamientos irreductibles, objetos de estudios divergentes, heterogéneos y complejos,
metodologías incompatibles con los grandes avances de las distintas disciplinas de las
neurociencias. No en pocas oportunidades, se ve disminuido por quienes, con el afán de
sostenerse en viejas creencias por temor al propio cuestionamiento y a la pérdida de
posicionamiento profesional, relativizan a los constructos y conceptos que nacen de la propia
evidencia clínica cotidiana. Existe una inercia que tiende a conservar identidades a cualquier
precio y a escapar de todo cuanto las interpele. En este contexto, Las neurociencias, con una
visión muldidisciplinaria del cerebro y transdisciplinaria en las prácticas y recursos para
desarrollar diagnósticos y tratamientos más precisos, han extendido sus conocimientos más allá
de su propio territorio. Diversas hipotesis a cerca de los procesos que construyen el pensamiento,
la conciencia, la interacción social, la creatividad, la percepción, el libre albedrío y la emoción,
se ven ahora enriquecidas por la integración antes mencionada. Los avances en las neurociencias
no sólo cuestionan los conceptos tradicionales con los que hemos sido educados, sino también
aquellos conocimientos a los que nos abrazamos desde un carácter subjetivo, atravesados por
nuestra propia experiencia vivencial, más que desde el carácter objetivo al que nos obliga a
ejercer la ciencia y el método científico, claves a la hora de brindar asistencia de excelencia en
nuestra práctica cotidiana. No alcanza con adquirir las competencias que nos permitan entender
lo que se dice; existen razones mucho más sutiles que impiden el acceso al conocimiento, como
nuestra propia historia personal, nuestra educación, creencias y valores, nuestra forma de
percibir, racionalizar y sentir al mundo que nos rodea. Resulta reduccionista e insuficiente
aseverar, por ejemplo, que detrás de cada conducta humana disruptiva hay una alteración
orgánica que la produce. El dualismo polar y simplista, y su aplicación dogmática han reducido
el campo del conocimiento; esto ha dado lugar a la proliferación de creencias sin sustento y la
charlatanería, que sólo se ponen en evidencia ante el saber metodológicamente riguroso, a la
argumentación lógica y a la contrastación con la experiencia empírica. Los desarrollos de la
tecnología han puesto a nuestro alcance recursos que ya no admiten la impostura; ya no se
permiten, en las ciencias de la salud mental, las excusas que justificaron hipótesis imposibles de
probar. El pensamiento ya no permanece indiferente anclado a las creencias mitologías del
pasado. El descubrir el argumento científico de aquello que encontramos en términos de signos
y síntomas en nuestra práctica habitual es apasionante y de una satisfacción indescriptible.
Sentimos el asombro ante lo novedoso y la emoción ante la dimensión de lo que descubrimos,
corroboramos o rectificamos. Una misma realidad puede generar conocimiento diverso y
expresarse en lenguajes diferentes. Personas con diferentes marcos teóricos, desde distintas
disciplinas y aún desde ámbitos a priori no científicos, encuentran un territorio común donde las
diferencias se mantienen, pero la comunicación deja de ser una limitación, y con la integración
prescindimos de las escisiones culturales, prejuicios y preconceptos.
Resulta sumanente complejo abordar a las psicopatías desde los conocimientos neurobiológicos
actuales, puesto que no son concluyentes ni mucho menos patognomónicos de estas diversas
estructuraciones de la personalidad. Estas estructuraciones trasuntan procesos cognitivos y
afectivos, con su consecuente traducción conductual de carácter disruptivo para el propio
individuo, así como para el entorno familiar, laboral y social en el que están inmersos. La
Neurociencia cognitiva, aplicada a las psicopatías, con un enfoque multidimencional, nos han
aportado una visión integral que esperamos se vea reflejado en esta actualización. Es necesario
aclarar, que consideramos en este trabajo a la psicopatía como un trastorno grave de la
personalidad, al cual lo acercamos preferentemente a los cluster B del DSM V. Esta es una
postura en base a la experiencia clínica y al empirismo cotidiano de este autor, así como del
estudio de la bibliografía actual acerca del tema. Tengo la necesidad de aclarar, obligadamente,
que esta es una postura muy propia de este ensayo, sin prejuicio de incurrir en graves errores
conceptuales, ni tampoco la pretensión de que esto se tome como una visión absoluta. Aclarado
esto, ubicamos a la psicopatía como una entidad nosológica dentro de los trastornos de la
personalidad, más cerca de los procesos del cluster B. Intentaremos, a partir de ahora, construir
conexiones entre las últimas investigaciones neurobiológicas y neurocientíficas al respecto, con
el fin de explicar los procesos que concurren en el los pacientes que presentan esta estructura.
Para esto, comenzaremos con aproximarnos al concepto de la personalidad, y a su evolución
histórica a partir de hitos relevantes de la neuropsiquiatría y la salud mental en el mundo.
Posteriormente, describiremos la neurobiología del complejo proceso de funcionamiento cerebral
en las psicopatías.
Definición de personalidad
El concepto «personalidad», que proviene del griego «máscara»; «prosopon» era la máscara
que usaban los actores griegos para representar un personaje; con el tiempo este concepto se
empleó para denominar a la personalidad. La definición más aceptada de personalidad es aquella
descrita por Allport, en 1963, quien la define como «la organización dinámica en el interior del
individuo de los sistemas psicofísicos que determinan su conducta y sus pensamientos
característicos». Porot, en 1967, afirmó que la personalidad constituye la síntesis de todos los
elementos que intervienen en la formación mental de un sujeto y le dan una fisonomía propia.
Esta configuración es el resultado de las innumerables particularidades de su constitución
psicofisiológica, de sus componentes instintivo-afectivos (alimentados por las aferencias
sensitivo-sensoriales y cenestésicas), de sus formas de reacción y de las impresiones dejadas
por todas las experiencias vividas impresa en su historia personal. Eugen Bleuler (1967),
respecto del desarrollo de la personalidad, destaca las constantes que rigen el mutuo juego entre
la experiencia y el desarrollo personal; éstas serían nuestras relaciones con los demás, las
persistentes situaciones de tensión emocional, el efecto de viviencias anteriores y tempranas
que producirían una acción persistente y duradera, la destacada importancia de la niñez y la
adquisición de costumbres, la regresión, entendida ésta como una recaída en una etapa anterior
del desarrollo y, por último, la energía implícita en las experiencias vitales cargadas de
afectividad que troquelan y moldean la afectividad. Respecto a estas últimas, Bleuler sostiene
que no es necesario que se encuentren presentes en la conciencia para mostrarse efectivas;
adoptando la terminología freudiana; agrega que éstas pueden estar reprimidas en el
inconsciente.

Evolución histórica del concepto
Platón (Egaña, E. , 1963) señalaba la existencia de un alma tripartita compuesta de tres entidades:
la parte divina que se localizaba en la parte superior del sistema nervioso y servía a las
actividades de la inteligencia, la razón, las sensaciones y la función motora; la parte intermedia,
ubicada a nivel del tallo de encéfalo y cuya protuberancia ­bulbo­, era el asiento de las pasiones
y de las emociones que controlan apetitos y, finalmente, la parte inferior, de ubicación medular,
servía a los deseos y a Hipócrates (460-377 a. C. ) plantea su concepción a cerca de los humores.
Galeno (130-200 a. C. ) sostiene que la salud psíquica depende de la armonía adecuada de las
partes racional, irracional y sensual del alma, concibiendo la localización de las funciones propias
del sistema nervioso (Egaña, E. , 1963) en las vísceras, donde se formarían los espíritus
materiales, vitales y anímicos o psíquicos a diferente nivel. Con la muerte de Galeno concluye
una etapa esperanzadora en la consideración, tanto teórica como práctica, de los trastornos
psíquicos, iniciándose una larga época de oscurantismo. Es así como aparece la concepción
demoníaca de la enfermedad mental y, en razón de la supuesta convivencia con espíritus
demoníacos, los pacientes eran objeto de temor y hostilidad. Hasta la primera mitad del siglo
XIX, buscando la participación de factores psicológicos, se decía que el extravío mental nacía de
una culpa moral, de una voluntad que no se sometía a las leyes del Decálogo y así, el entonces
reputado profesor Heinroth, de Leipzig, recomendaba que el remedio indicado estaba en la
sujeción violenta y la punición del alienado. Esta época corresponde a la psiquiatría moralista,
cuando seguramente cayeron en esta concepción de la enfermedad mental, además de los
psicóticos, muchas de las personalidades anormales y/o psicopáticas, en especial, los
antisociales. En aquellos oscuros tiempos de moralismo en psiquiatría, Franz Joseph Gall (17581828), cuya pasión era el estudio anatómico del cerebro, y que creó una especie de psiquiatría
cerebral: la Craneoscopía o frenología que fundó en 1770. Pretende ser un método científico de
diagnóstico del carácter, de las disposiciones e inclinaciones mentales, de las habilidades del
talento e incluso de las tendencias morales mediante la investigación de las prominencias de la
superficie del cráneo. Gall postula la idea de que la actividad mental no es función de la totalidad
del cerebro, sino de una pequeña porción, distinta para cada una de las actividades psíquicas
(teoría de las localizaciones cerebrales); supone que el cerebro levanta protuberancias en el
cráneo las que se pueden palpar y así se puede establecer cómo están desarrolladas las
diferentes funciones psíquicas en un sujeto dado. Aplícase la frenología al concepto de
antropología Criminal, con posterioridad, al estudio de los hombres delincuentes, ciencia fundada
en 1874 por Ferri y Cesare Lombrosso (1835-1909). Sostiene esta escuela que los delincuentes
constituyen una clase especial de hombres, que por causa de sus anomalías orgánicas,
representan en las sociedades modernas las primitivas razas salvajes. Los conceptos
«degeneración» y «atavismo» son fundamentales en esta escuela, que se ocupa principalmente
de la investigación de los estigmas degenerativos, de la regresión de los índices cefálicos a los
de las razas prehistóricas y monos antropoides, y de la existencia de ciertas anomalías
cráneocerebrales en los criminales. Recordemos que, a raíz del moralismo en psiquiatría, los
enfermos mentales eran castigados, en Francia llegaron al extremo de encadenarlos. Después
de la Revolución Francesa, en 1789, Philippe Pinel (1745-1826) libera a los alienados de las
cadenas, los que pasan de su condición de réprobos a la de enfermos, por lo que para algunos,
como Henri Ey (1980), la psiquiatría nació en la Francia postrevolucionaria. Al genio de Pinel
debemos su famosa «Nosographie Philosophique (1798) y su Traite' Médico-Philosophique de la
Manie» (1801). Pinel, en 1809, denominó «manía sin delirio» al concepto de anomalía caracterial
manifestada por actos sin control y sin moderación, entendido como un trastorno moral
congénito (Ey, H. , 1980). La primera descripción de un caso de personalidad anormal se la
debemos a Pinel en 1809 en su Traite' Médico-Philosophique, donde expone la historia de un
hombre, «hijo único, muy mimado, que desde niño satisface, sin freno, todos sus caprichos, y
cuando encuentra resistencia trata de imponerse por la fuerza, con crueldad para los débiles;
vive constantemente en pendencias, hasta que precipita a una mujer en un pozo, con lo que
pierde definitivamente su libertad. Sin embargo, cuando está tranquilo, es perfectamente
razonable y capaz de manejar sus negocios y de cumplir sus deberes». A esta «manía sin delirio»
del Pinel, Esquirol (1772-1840), poco después, le dio el nombre de «monomanía instintiva» o
«impulsiva» (Ey, H. , 1980). En definitiva, se concibió como una anomalía congénita del instinto,
concepción que hicieron suya la mayoría de los psiquiatras del siglo XIX. Así, la «locura de los
degenerados» de Morel (1809-1873), corresponde a la «moral insanity» de Prichard (1835) y a
los «Moralische Frankheiten» de los alemanes de la misma época (Ey, H. , 1980). El concepto de
degeneración nace en Francia después de la publicación en 1859 del Origen de las especies del
inglés Charles Darwin (1809-1882).
A J. C. Prichard, en 1835, debemos la invención y delimitación del concepto moral insanity o
«locura moral» para describir a individuos que, sin ser insanos ni intelectualmente deficientes,
se comportan en sociedad de un modo anormal. En su obra «A treatise on insanity and other
disorders of de mind», escribe: «Hay muchas personas que sufren una forma de desarreglo
mental, en que los principios moral y activo del espíritu están fuertemente pervertidos; el poder
de gobernarse a sí mismo está perdido o grandemente debilitado, y se verifica que el individuo
es incapaz, no de hablar o razonar sobre cualquier tema que se le proponga, sino de conducirse
con decencia y decoro en los asuntos de la vida». Prichard pone así en claro la existencia de
irregularidades de la mente en que se comprometen el sentimiento, las inclinaciones y la
conducta, en suma, el carácter, pero sin mengua de las operaciones intelectuales. En lo que no
logra Prichard librarse de la influencia del pensamiento reinante es en el llamar «insanía» o
«imbecilidad moral» al desorden. Y no se trata sólo de la palabra, sino del concepto, pues, para
él, insano moral es un enfermo en quien se pueden verificar una serie de factores considerados
por entonces esenciales de la locura. En su tratado afirma: «Hay a menudo una fuerte tendencia
hereditaria a la insanía; el individuo ha sufrido previamente de un ataque franco de locura; ha
habido algún gran golpe moral, como la pérdida de la fortuna; o tuvo una conmoción física
severa, como un ataque de parálisis o epilepsia, o algún desorden febril o inflamatorio, que ha
producido un cambio en el estado habitual de la constitución.
En todos estos casos ha habido una alteración del temperamento y los hábitos». Después del Método de Gall, paulatinamente,
en Alemania, se vio asomar una corriente anátomo-psiquiátrica, que se insinuó y fue adquiriendo
contornos cada vez más visibles desde Broca en la neurología y Griesinger (1817-1868) en la
psiquiatría. Agustín Téllez (1954), profesor en Berlín, anunció que, en gran parte, las
enfermedades mentales son enfermedades cerebrales, y dejó un camino que recorrerán más
tarde Meynert, Wernike, Liepmann, Bonhöeffer y, finalmente Kleist. Este último, con su
«Gehirnpathologie» fue, en su momento, el más robusto puntal de la fundamentación
cerebropatológica de la psiquiatría. Kleist concluye con su célebre relato al Congreso de los
neurólogos y psiquiatras alemanes reunidos en Frankfurt, en 1936, diciendo que una completa
aclaración de las manifestaciones psicopatológicas sólo se obtendrá cuando todos los signos
mentales morbosos se comprendan o expliquen también desde un punto de vista cerebro
patológico, cuando todos los fenómenos del alma normal se comprendan y expliquen desde una
mirada cerebrofisiológico y que no hay hoy ninguna esfera de la psicología donde la patología
cerebral no haya colocado su pie más o menos profundamente. Desde su cátedra de Psiquiatría
de Munich, Emil Kraepelin (1856-1826), basándose en la clínica y evolución de las dolencias,
estableció una sistemática que en parte perdura hasta hoy. En 1904, sentó una diferencia
fundamental al hablar de las anomalías constitucionales de la personalidad: A. aquellas que no
se traducen por perturbaciones de la conducta social (nerviosidad, excitación, depresión
constitucional, etc. ) y B. las que son socialmente peligrosas o moralmente repudiables
(delincuentes natos, mentirosos, farsantes, querellantes, etc. ). A las primeras las incluyó en su
sección de los «estados psicopáticos originarios», y a las segundas, entre las personalidades
psicopáticas propiamente dichas. Kraepelin creó el término de personalidad psicopática. La
primera formulación de una concepción sistemática de la personalidad anormal, se debe a Y. L. A.
Koch quien, en 1888, la formula en toda su amplitud, y poco después dedica al tema la
monografía «Die Psychopathischen Minderwertigkeiten» (Rawensburg, 1891-1893). Koch, por
primera vez, aplica el criterio de la psicología del carácter al estudio de aquellos casos de la
práctica psiquiátrica, cuyos desórdenes, tuvo la perspicacia de no confundir con las
enfermedades mentales. Con esta innovación de método, define la naturaleza de las anomalías
psíquicas situadas entre lo normal y lo genuinamente patológico. Sus descripciones de los casos,
a base de psicología práctica, constituyen un repertorio de ejemplares de lo que llama
«inferioridades psicopáticas». Distingue dos formas, reconociendo que pueden coexistir en el
mismo sujeto: la de los hombres que son un peso para ellos mismos y la de los que son un peso
para los demás (denominando neurópatas a los primeros y psicópatas a los segundos). Distingue
también dos clases en lo que respecta a la duración: la inferioridad psicopática fugaz y la
permanente, la que a su vez puede ser congénita a o adquirida. A la permanente o congénita le
da importancia principal, y la considera susceptible de asumir formas diferentes, que en grado
progresivo son: la disposición, la tara y la degeneración. Según Téllez (1954), si nos fuese dado
retrasar los punteros del reloj y vivir cien años atrás, quizás si nos fuese posible escuchar en el
aire el grito mesiánico de Heinroth, indicando a los hombres, «que la causa de la alienación está
en la culpa y el pecado y que su corrección es el castigo». Agrega Téllez: «¡Qué curioso que
después de tantos años transcurridos este grito no resuene tan extraño hoy en día dentro de
ciertos círculos psicoterapéuticos, donde se habla de los complejos perversos, del sentimiento
de culpa y de las medidas de expiación!». Freud construye la teoría psicoanalítica, que es una
forma de entender el desarrollo de la personalidad normal como la anormal, incluyendo las
alteraciones angustiosas, del carácter y las psicosis. A raíz de los descubrimientos del monje
agustino Gregor Mendel (1822-1884) que establece las leyes fundamentales de la herencia,
Rüdin toma esta idea fundamental y junto a sus colaboradores concentra sus esfuerzos en el
estudio de la transmisión hereditaria de las características mentales morbosas, llegando a fundar
la genética Psiquiátrica. Gall llamó la atención hacia la forma del cerebro y el cráneo y su relación
con la mente. Kretschmer (1888-1964) pide que se consideren la conformación del cuerpo entero
y su correspondencia con la personalidad, tanto en el hombre sano como en el hombre enfermo.
La fenomenología viene a servir directamente a la psiquiatría con los estudios de Jaspers (18831969) quien trabajó por convertir esta disciplina en el método de investigación más indicado en
psicopatología. Introduce los conceptos de proceso y Desarrollo, siendo el último la forma como
se desenvuelven las personalidades anormales. La fenomenología científica pide atenerse
exclusivamente a lo que está realmente en la conciencia, con descripciones precisas: tales son
los postulados de la fenomenología como método de investigación en psicopatología. La
fenomenología ha sido la herramienta más poderosa para el adelanto de la psicopatología, y esta
herramienta, traspasada de las manos del psiquiatra-filósofo que es Jaspers a las del psiquiatraclínico que es Kurt Schneider, ha rendido magníficos y benéficos frutos, desde su cátedra en
Heidelberg. Kurt Schneider (1887-1967) en su obra «Die Psychopathischen Persönlichkeiten»,
cuya primera edición fue publicada en 1923, define las personalidades anormales como
«variaciones o desviaciones respecto a una amplitud media de las personalidades humanas,
amplitud media que tenemos presente, pero que no podemos determinar con mayor precisión».
Aquí la personalidad normal que sirve de referencia, es concebida según el criterio de la norma
del término medio. La personalidad anormal, para Schneider, es el concepto amplio de las
desviaciones fuera de la medida del hombre corriente. El concepto restringido de esas
desviaciones es el de personalidad psicopática, que Schneider define así: «Personalidades
psicopáticas son aquellas personalidades que sufren por su anormalidad o que por causa de su
anormalidad sufre la sociedad». Más explícitamente, «los psicópatas son personalidades
anormales que por efecto de lo anormal de su personalidad caen en conflictos interiores y
exteriores más o menos en cada situación vital, bajo todas las circunstancias. Los psicópatas
son hombres que en sí, y aún sin referencia a las consecuencias sociales, son personalidades
raras, desviadas del término medio. Son psicópatas sólo en cuanto son perturbadores por ser
personalidades anormales. Lo perturbador, lo socialmente negativo, es algo secundario». En lo
que atañe al origen de la personalidad psicopática, Schneider sostiene el criterio de que es una
anormalidad innata. Sin mucha contradicción, afirma: «se deben considerar sus fundamentos
como algo principalmente dependiente de la predisposición». Es importante aclarar que
Schneider no considera a las personalidades psicopáticas como enfermedades. Dice (Schneider, K. , 1968): «consideramos el concepto de enfermedad orientado en conceptos corporales del ser como el único sostenible en psicopatología». Y agrega: «sólo hay
enfermedades en lo corporal; a nuestro juicio, los fenómenos psíquicos son patológicos
únicamente cuando su existencia está condicionada por alteraciones patológicas del cuerpo, en
las que nosotros incluimos las malformaciones». Diferencia los siguientes tipos: hipertímicos,
depresivos, inseguros de sí mismos, fanáticos, necesitados de estimación, lábiles de ánimo,
explosivos, desalmados, abúlicos y asténicos. T. Millon aporta: «sostenemos el criterio de que
la patología de la personalidad descansa en un continum, es decir, los fenómenos de la
personalidad no son fenómenos absolutos, sino que pueden encontrarse en cualquier punto de
un gradiente contínuo». Y más tarde añade, refiriéndose al término límite: «. . . Se trata de un
término clínico lleno de significado, porque refleja un estado de cosas real y no falso o
incongruente: un nivel funcional de la personalidad caracterizado por una inadaptación
moderada. . . debería entenderse como expresión de un nivel y estilo de comportamiento
habituales, como un patrón duradero de actividad funcional perturbada que puede estabilizarse
y conservar sus principales características durante largos períodos de tiempo». Las concepciones
de Otto Kernberg en su nivel dimensional y categorial son de todos conocidos y ampliamente
utilizadas en clínica.

Conocimientos actuales
En la Actualidad, el Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta
edición (DSM V, año 2013) define los trastornos de la personalidad «como patrones permanentes
de experiencia subjetiva y de comportamiento, que se apartan de las expectativas de la cultura
del sujeto. Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estables a lo
largo del tiempo y producen malestar o perjuicios, al individuo que los sufre o a su entorno».
FACTORES NEUROBIOLÓGICOS Vamos a mencionar y proponer, como habiamos mencionado al
inicio del capítulo, a la psicopatía como un trastorno grave de la personalidad caracterizado por
anomalías emocionales y conductuales, con los procesos cognitivos conservados. Es una
condición de la estructura de la personalidad en donde el individuo construye de manera alterada
la forma de viveciar el mundo, no el conocimiento racional del mismo. Es decir, el paciente no
tiene una dificultad en el conocimiento racional de lo captado y aprendido, sino en la forma de
vivenciarlo. Una persona que ha cometido un acto delictivo puede, por ejemplo, entender y
razonar las leyes, las normas de convivencia socioculturales, las consecuencias de sus actos, los
potenciales castigos; pero lo que no puede es vivenciar esas circunstancias, «vivenciar los
peligros del yo». Este concepto presenta una enorme importanciamédico - legal, pues estas
personas pueden entender y dirigir sus actos, (procesos cognitivos), pero en un estado de
«ausencia de vivencia» de los peligros contra el mismo y contra el mundo que lo rodea; incluye
y exige adaptación social a través de normas de convivencia. Los «psicópatas» tienen tendencia
a carecer de sentimientos de empatía, culpa y remordimiento; con frecuencia, carecen de
capacidad para experimentar miedo al castigo, son impulsivos, tienen dificultades para regular
sus emociones y manifiestan una conducta antisocial y violenta. Pueden utilizar su encanto
superficial, el fraude y la manipulación para aprovecharse de los demás. Una característica a
destacar es que, además de una mayor agresividad reactiva, el paciente también muestra
agresividad instrumental. La psicopatía abarca una diversidad de características de la
personalidad y conductuales, según lo expuesto por la escala de valoración Psychopathy
Checklist-Revised (PCL-R), de 20 ítems, que ha irrumpido como el estándar para evaluar la
psicopatía. Tradicionalmente, la escala se ha dividido en dos factores; el factor 1 describe las
características interpersonales y afectivas y el factor 2, las conductas desviadas socialmente.
Esta escala se encuentra explicitada en el capítulo 5 del presente ensayo. En diversos estudios
en que se han empleado técnicas de diagnóstico por la imagen cerebral, se han examinado las
diferencias estructurales y funcionales en el cerebro de los psicópatas, aunque en muy pocos se
ha empezado a examinar el papel de los factores genéticos o del funcionamiento neuroendocrino
y de los neurotransmisores; por esta razón, el campo todavía está lejos de una consideración de
la psicopatía desde una óptica de la neurociencia molecular. Aunque, hasta la fecha, ha sido
refractaria a las tentativas de tratamiento, es probable que la comprensión de sus sustratos
neurales contribuya a sus futuros tratamientos y prevención. La neurociencia cognitiva Aplicada
pretende ser una respuesta multidimencional a las todavia tan difusas propuestas y resultados
terapéuticos.

NEUROANATOMÍA: Con respecto a la corteza cerebral, Raine et al observaron una disminución
del 11% del volumen de la sustancia gris prefrontal en un grupo de individuos con trastorno de
la personalidad antisocial, comparado con grupos de control de individuos tanto sanos como
psiquiátricos. Además, en los primeros se demostró una disminución de la actividad de la
conductancia de la piel durante una prueba de estrés social y, en aquellos con un volumen
particularmente bajo desustancia gris prefrontal, se demostró una especial disminución de la
reactividad al estrés. Este estudio respalda las pruebas de que las regiones prefrontales, en
especial la corteza orbitofrontal, participan en la generación de los estados somáticos. De hecho,
Van Honk et. al. proporcionaron pruebas adicionales de ello mediante estimulación magnética
transcraneal repetida para inhibir la actividad de la corteza orbitofrontal y pusieron de relieve
que dio lugar a disminuciones significativas de la respuesta de conductancia cutánea. En un
grupo de psicópatas frustrados, se describió un hallazgo adicional de disminución del volumen
de la sustancia gris prefrontal del 22, 3%. En los estudios que han efectuado Resonancia
Magnética funcional en la corteza orbitofrontal, se ha observado una disminución de la actividad
asociada con psicopatía durante el condicionamiento del miedo y durante un juego socialmente
interactivo. La corteza orbitofrontal se asocia con la anticipación del castigo y de la recompensa,
la inversión de la respuesta durante el cambio de las contingencias de refuerzo y la cognición
social en general. Los estudios sobre lesiones han demostrado que, con frecuencia, las de la
corteza orbitofrontal originan mentiras patológicas, irresponsabilidad, conducta sexual promiscua, aplanamiento del afecto y falta de culpa o de remordimientos, todos los cuales son características de la psicopatía. En diversos estudios se ha observado un aumento de la
activación en áreas cognitivas superiores como la corteza prefrontal dorsolateral durante las
tareas emocionales en psicópatas comparados con individuos de control. Se ha indicado que
aquéllos podrían usar más recursos cognitivos para procesar la información afectiva que los
individuos no psicópatas. Con respecto a estructuras subcorticales, se ha argumentado que la
disfunción de la amígdala es fundamental en las enfermedades relacionadas con la psicopatía.
Específicamente, el deterioro de su funcionamiento afecta a la capacidad para formar
asociaciones de estímulo-refuerzo, impidiendo que el individuo aprenda a asociar sus acciones
lesivas con el dolor y el sufrimiento de los demás. Esta estructura también es necesaria para el
condicionamiento aversivo y para intensificar la atención a los estímulos emocionales, lo que
facilita la empatía con las víctimas. La psicopatía se asocia con déficit en el condicionamiento
aversivo, el reconocimiento de una expresión facial de temor, el aprendizaje de evitación pasiva
y un aumento del reflejo de sobresalto por estímulos de amenaza visual. Cada uno de estos
déficit también se ha asociado con lesiones de la amígdala. Los estudios de diagnóstico por la
imagen cerebral en la psicopatía han revelado anomalías estructurales y funcionales. En diversos
estudiosefectuados en individuos psicópatas, se ha descrito una disminución del volumen de la
amígdala. En estudios que han utilizado resonancia magnética funcional, la disminución de la
actividad de la amígdala se ha asociado con psicopatía durante el procesamiento de los estímulos
emocionales, durante el condicionamiento del miedo, durante un juego socialmente interactivo
y durante una tarea de reconocimiento del afecto. En contrapartida, se ha descrito una mayor
activación de la amigdala en individuos con trastorno de personalidad antisocial mientras
contemplaban un contenido visual negativo y durante el condicionamiento aversivo. Es probable
que los deterioros subcortcales se produzcan precozmente en la vida. Una posibilidad es que los
desequilibrios hormonales prenatales o en la primera infancia afecten al desarrollo de estas
estructuras y puedan continuar influyendo en el funcionamiento en la vida adulta. Para las
hormonas esteroides un importante lugar de unión es la amígdala. En ella, se ha demostrado
que las hormonas afectan a la transcripción génica y, por lo tanto, tienen la capacidad de afectar
al funcionamiento aumentando o disminuyendo la probabilidad de ciertas respuestas, como la
conducta de aproximación o de retraimiento como respuesta a una amenaza. Los factores
genéticos y los neurotransmisores también pueden afectar al funcionamiento de la amigdala. En
un estudio, Blair destaca que los individuos homocigotos para la versión larga del gen
transportador de la serotonina (5-HTTLPR) presentan una disminución significativa de las
respuestas de la amígdala a las expresiones emocionales en comparación con aquellos con un
polimorfismo de la forma corta, al igual que un deterioro conductual de las tareas de aprendizaje
emocional que dependen de la amígdala.

Esta estructura posee muchas aferencias serotoninérgicas y, por lo tanto, puede ser sensible a los cambios en la transmisión de esta
amina. Además de la amígdala, también se han observado anomalías en otras regiones
subcorticales como el hipocampo. Raine et al encontraron asimetrías en el de psicópatas
frustrados (declarados culpables). La disfunción hipocámpica puede dar lugar a una
desregulación del afecto, falta de condicionamiento al miedo contextual e insensibilidad a los
indicios que predicen apresamiento. Se considera que las asimetrías cerebrales atípicas en parte
reflejan la alteración de los procesos del neurodesarrollo. Las asimetrías cerebrales aparecen,
en primer lugar, durante el desarrollo fetal, pero tienen tendencia a disminuir un cierto grado
con la edad en niños sanos. En psicópatas podrían reflejar una alteración del desarrollo normal.
Lakkso et al describieron que la psicopatía se correlacionó negativamente con el volumendel
hipocampo posterior. Esta estructura posee interconexiones densas tanto con la amígdala como
con la corteza prefrontal, que también se han implicado en el proceso, por lo que podría producir
un efecto en ellas y, a su vez, estar afectada por su funcionamiento. Aunque las anomalías en
la amígdala y la región orbitofrontal son las mejor reproducidas, la psicopatía también tiene
relación con anomalías en otras regiones. Durante el condicionamiento del miedo, se ha
observado una disminución del funcionamiento del área cingular anterior en delincuentes
psicópatas durante una tarea de memoria afectiva y en el procesamiento de la información
emocional. El área cingular anterior está estrechamente conectada con la amígdala e interviene
en el procesamiento emocional. Se ha encontrado déficit en la circunvolución angular
(circunvolución temporal posterosuperior) en individuos psicópatas con trastorno de la
personalidad antisocial durante una tara de procesamiento semántico y, en un estudio sobre
Resonancia Magnética funcional efectuado en psicópatas, se ha observado el funcionamiento del
área cingular posterior, que puede participar en la autorreferencia y la experimentación de
emociones. Durante el condicionamiento del miedo, se ha observado una disminución del
funcionamiento de la ínsula; se considera que esta estructura participa en el procesamiento
emocional de la ansiedad anticipatoria y en la concienciación de los estímulos que representan
una amenaza y los estados corporales asociados. Kiehl aboga por una disfunción del sistema
paralímbico en la psicopatía. En una revisión exhaustiva de los estudios publicados, este
investigador señala que regiones, en apariencia diferentes, implicadas en la psicopatía, incluidas
amígdala, región parahipocámpica, circunvolución temporal anterosuperior, ínsula, área cingular
anterior y posterior y corteza orbitofrontal, comparten una citoarquitectura similar y se han
agrupado para formar el «sistema paralímbico». Se reconoce que sigue sin conocerse cómo o
cuándo surgen las anomalías en estas regiones cerebrales. En realidad, es difícil de determinar
si cada región, cuya asociación con la psicopatía se ha demostrado, contribuye de forma
exclusiva al trastorno, o si la disminución de las aferencias a partir de las regiones clave, como
la amígdala o la corteza orbitofrontal, da lugar a una reducción del funcionamiento de las otras
áreas conectadas en alto grado con estas regiones.
Psiconeuroinmunoendocrinologia
Sólo unos pocos estudios han examinado su papel en el desarrollo y mantenimiento de la
psicopatía. En dos muestras independientes, Soderstrom et al, encontraron que ésta se asoció
con un aumento del cociente entre el ácido homovanílico (AHV), un metabolito de la dopamina,
y el ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), un metabolito de la serotonina. Este mayor cociente
se considera un indicador del deterioro de la regulación serotoninérgica de la actividad de la
dopamina, lo que se traduce en la desinhibición de los impulsos agresivos. Se propone a partir
de este descubrimiento que los fármacos moduladores de la dopamina, posiblemente
combinados con inhibidores de la recaptación de serotonina (ambos prescriptos «off label»
podrían ser tratamientos potenciales). La neurotransmisión de serotonina produce efectos en el
eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, de modo que una mayor actividad en los lugares de los
receptores serotoninérgicos en el hipotálamo aumenta la producción de cortisol (hormona
glucocortic

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