Conducta suicida y trastorno depresivo mayor en la ciudad de Buenos Aires.

Conducta suicida y trastorno depresivo mayor en la ciudad de Buenos Aires.

Alicia Destéfanis.

Universidad Argentina John F. Kennedy.

PALABRAS CLAVE: conducta suicida, suicidio, trastorno Depresivo Mayor, depresión Endógena, melancolía, Biopsicosocial.

(KEYWORDS: Suicide conduct, Suicide, Major Depressive Disorder, Endogenous Depression, Melancholia, Bio-psychic-social. )

Resumen

Los suicidios e intentos de suicidio constituyen un fenómeno complejo y sus consecuencias son altamente considerables. El porcentaje de suicidios consumados en la Ciudad de Buenos Aires duplica en la actualidad al de homicidios. El trastorno Depresivo Mayor, también conocido como melancolía, es la enfermedad psiquiátrica más estrechamente correlacionada con la ideación y comisión suicida. Por ello, y dada la relevancia del problema, le compete al psicólogo estudiar este fenómeno humano ampliando su perspectiva hacia la labor transdisciplinaria. Se recurrirá a un enfoque trino que contempla los aspectos bióticos, psíquicos y sociales a fin de lograr una visión amplia e integradora que requiere la complejidad del objeto de estudio: el siendo humano. Con una mirada clínica, desde lo biótico se considerarán factores genético-biológicos implicados, como también aspectos epidemiológicos, nosográficos, semiológicos y farmacológicos. Por otro lado, se hará una reseña de algunas construcciones teóricas psicológicas y psicoanalíticas en particular, dando cuenta de las cuestiones que subyacen al fenómeno estudiado También se analizarán algunas de las cuestiones que desde lo social han sido consideradas como de mayor incidencia. Asimismo, se brindará un panorama acerca de cómo se presenta la situación actualmente, en la ciudad de Buenos Aires, República Argentina.

Abstract

Suicides and suicide attemps are a complex phenomenon and their consequences are highly significant. The rate of suicides consummated in the Buenos Aires city duplicates at the moment to that of homicides. Major Depressive Disorder, well-known as Melancholia, it is the psychiatric illness more closely correlated with the suicide ideas and her consummation. This problem concerns also to the psychologists studies, enlarging the perspective toward the combined work of several sciences. It will be appealed a triple focus that keeps in mind the biotical, psychic and social topics. With a clinical focus, with a biotical seeing, it will be considered the genetic and biological implied factors, as well as epidemic, nosographic, semeiologic and pharmacological aspects. On the other hand, they will be pointed out some psychological and psicoanalitic theoretical constructions in particular, in order to explain the questions that are involved in this studied phenomenon. Some social questions that influences the suicidal conduct will also be analyzed. Moreover, a panoramic view will be offered about this phenomenon at present, in Buenos Aires city.



Fundamentación

La conducta suicida constituye un fenómeno creciente y problemático en nuestra sociedad (Yampei N; 1998).
La inmensa mayoría de las personas que intentan suicidarse padecen variados cuadros psicopatológicos, siendo el trastorno Depresivo Mayor el cuadro clínico que estadísticamente aparece asociado en aproximadamente la mitad de los mismos (Lucero, Díaz y Villalba; 2003). En virtud de su importancia, merece un mayor estudio por parte de los profesionales de la salud mental.  

Al igual que en cualquier situación que comprometa la salud y la vida, se hace plenamente necesaria la existencia de una labor integrada entre quienes intervengan en su tratamiento.  

Esto se vincula con una etiología que denuncia la multideterminación. Es por ello que este trabajo se fundamenta desde una visión biopsicosocial.

Aspectos bióticos. epidemiología y clínica

En función de la incidencia del trastorno Depresivo Mayor (TDM), -también conocido como depresión Mayor o depresión Endógena- se hace necesaria la consideración de sus principales aspectos clínicos. La marcada prevalencia de la conducta suicida en esta enfermedad, es ampliamente aceptada entre los profesionales de la salud mental.

El TDM se enmarca según el DSM-IV dentro de los llamados Trastornos del estado de ánimo. Se caracteriza por presentar el paciente -durante al menos dos semanas- un cambio respecto de su modalidades de vida anteriores, con presencia de al menos cinco de los siguientes síntomas:

- humor depresivo la mayor parte del día, casi todos los días (patognomónico).
- Anhedonia y merma del interés por sus actividades habituales.
- pérdida del apetito con disminución del peso corporal (> al 5% en un mes).
- Enlentecimiento psicomotor o agitación casi permanentes.
- sensación persistente de fatiga o falta de energía.
- Continuos y persistentes sentimientos de inutilidad o culpa, excesivos o inapropiados.
- Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse o indecisión casi habituales.
- Ideas persistentes de muerte, con o sin planeación suicida.

Los síntomas no deben cumplir los criterios para un episodio mixto (maníaco-depresivo), deben perdurar por más de dos meses, no secundar a enfermedad médica ni al uso de sustancias (como drogas o medicamentos), ni responder claramente a un duelo muy reciente. La sintomatología debe implicar un grado de deterioro de las actividades cotidianas que la persona realizaba. (Criterios Diagnósticos de los trastornos mentales, 2004)
Cabe aclarar que el TDM corresponde dentro de la nosografía psicoanalítica adoptada en este trabajo, a la psicosis distímica que toma el nombre de melancolía (Fischer H. , 2000).

A fin de correlacionar este trastorno con la conducta suicida, se recurre a un destacadísimo trabajo de Lucero, Díaz y Villalba (2003), quienes realizaron un estudio sobre una muestra conformada por las personas que consumaron suicidio y las que cometieron su intento, habitantes de la ciudad de Montevideo, Uruguay, según surgió del registro del hospital de Clínicas de esa ciudad, durante el período abril/2000-abril/2001. El estudio se estimó particularmente relevante ya que realiza una exhaustiva caracterización psicopatológica de la población estudiada. Sus informes señalan que el 90% de las personas que cometieron suicidio presentaron variados cuadros psicopatológicos, predominando el diagnóstico de depresión Mayor con el 53% del total de casos, y otros trastornos depresivos con el 6 %. Respecto de los intentos de suicidio, el 51% del total correspondió a depresión Mayor y el 18. 3% a trastornos depresivos ansiosos.

En el 54% de los suicidios, existió una comunicación previa de la intención suicida, que en el 80% de los casos fue expresada a familiares de la víctima. Lo que echa por tierra la extendida creencia que afirma que quien manifiesta intención suicida no la concreta, de modo que no deberían desestimarse los anuncios directos o velados en cuanto a comunicaciones en este sentido.
Otro dato importante lo conforma el hecho de que el 50% de los suicidios fueron cometidos por personas con intentos previos, de lo que se deduce el altísimo factor de riesgo que conlleva el antecedente de tentativas anteriores (Lucero, Díaz, Villalba; 2003).  

Fischer, H. (2000) estima que la aparición del TDM suele darse mayormente entre los treinta y cinco y cuarenta y cinco años, aunque puede ocurrir a cualquier edad; en varones involucra una frecuencia del 15% siendo su frecuencia mayor en mujeres, donde los valores llegan hasta el 25%. También señala que el grupo racial no parece tener una incidencia directa en la aparición de la enfermedad, aunque en los servicios terapéuticos se registró mayor concurrencia por parte de pacientes de raza blanca. Tampoco el nivel socioeconómico parece ser determinante por sí mismo, aunque en situaciones económicas críticas la ocurrencia de depresiones y suicidios depresivos se incrementa.  

El estado civil parece incidir como factor de riesgo. Entre las personas que viven solas sin una red de apoyo, aumenta la posibilidad de contraer depresión Mayor, de modo que podría suponerse que la vida en pareja operaría como un factor de protección, en tanto brinda la posibilidad de establecer lazos afectivos profundos y compartir intimidad emocional. Asimismo, los grupos sociales rurales presentan menores índices de ocurrencia, tal vez debido a un modo de vida menos estresante y un entramado social más integrado (Fischer, H. , 2000).

Algunas cuestiones genéticas y neurobiológicas

Al considerar la etiopatogenia de la depresión y la conducta suicida, concurren factores bióticos del tipo genético como psíquico y social. No puede establecerse que unos sean causa o consecuencia de otros, sino que se conjugan e influyen entre sí para dar lugar a la aparición de la patología.  

Es indispensable, para lograr una captación menos limitada, una concepción del hombre que respete la totalidad bio-psico-social que le es inherente a su condición de persona, reconocer las vinculaciones que entretejen las funciones cerebrales, la estructura psíquica y la sistematización sociocognitiva (Risueño A. 2000, 2002).  

En el cuadro clínico que se trata, la modulación de la neurotransmisión revelará los factores innatos, las vivencias tempranas y posteriores que la persona experimente, todo ello en el contexto social en el que se halla inmerso y a lo largo de su historia (Moizeszowicz J. Moizeszowicz M. ; 2000).

De modo que se recurrirá al aporte de investigaciones que buscan explicar la incidencia genetico-biológica, pero desde una perspectiva integrativista
Estudios realizados sobre la ocurrencia de la conducta suicida en gemelos criados por familias adoptivas sugieren una incidencia mayor de los antecedentes biológicos. Pero esta vinculación no lleva a precisar que lo transmitido sea un patrón genéticamente determinado para el suicidio, sino que la predisposición genética tiene que ver más bien con la vulnerabilidad para contraer depresión (Rodríguez Pulido J; 1990) que con el acto suicida mismo.

Una de las líneas de investigación que más ha gravitado en las acciones terapéuticas, refirió la relación existente entre la depresión y la serotonina. Varios autores han hallado que las concentraciones promedio de serotonina se encuentran reducidas en pacientes depresivos. Otras investigaciones encontraron una incidencia creciente de enfermedad depresiva en familiares con bajo nivel de serotonina al compararlos con familiares de pacientes normales a este respecto (Van Praag, De Haan; 1979).

Otro estudio halló que los pacientes suicidas presentaban más bajas concentraciones de serotonina en el fluido cerebroespinal de suicidas depresivos y no depresivos que en el grupo control. El seguimiento de los pacientes mostró, en el término de un año, una mortalidad por suicidio del 20% en los pacientes que habían presentado disminución de los niveles serotoninérgicos (Traskman; 1979).  

Moizeszowicz y Moizeszowicz (2000) mencionan otras hipótesis. Una de ellas se centraría en la desregulación de la dinámica noradrenérgica más que en el déficit cuantitativo de este neurotransmisor. Asimismo, se están desarrollando investigaciones respecto de una disfuncionalidad en los receptores de los transmisores monoaminérgicos, suponiendo que la disminución de su número produciría una reacción de aumento en la actividad (up-regulation) de los receptores postsinápticos.
También señalan otros factores a considerar que tendrían que ver con un aumento en la actividad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, con un aumento del cortisol plasmático permanente, así como la disminución de los niveles de colesterol total. Los factores citados incidirían en relación a un aumento del grado de impulsividad que puede conducir a la conducta suicida.

Farmacoterapia 

La administración del psicofármaco resulta indispensable en el trastorno Depresivo Mayor que conlleva una frecuente ideación suicida, ya que una vez sorteado el momento crítico, favorece que se instalen en el paciente las capacidades yoicas necesarias para avanzar en la estrategia psicoterapéutica. Es importante para poder encarar un trabajo transdisciplinario, conocer las acciones médicas. Es de desatacar que muchas de las siguientes consideraciones son observadas por el profesional psicólogo y que dejamos en mano del profesional médico aquellas y sólo aquellas que conciernen a su rol y función, como ser por ejemplo la de evaluación clínica general como primera medida. “No debemos olvidar que si bien la administración del fármaco es de neta incumbencia medico- psiquiátrica, la observación clínica es una incumbencia de todo profesional de la salud mental que se precie de tal y hace a su praxis cotidiana. ” (Risueño A. comunicación personal, abril 2005)

En principio, deberían considerarse:

- Si existieron episodios anteriores. - Si se trata de la fase depresiva de un trastorno Bipolar. - Si existen síntomas psicóticos en función del tenor de los delirios o alucinaciones. - Si coexiste enfermedad médica como por ejemplo patologías endocrinológicas como el hipotiroidismo u otras. - Si el paciente está tomando algún tipo de medicamentos (corticoides, anticonceptivos, etc. ). - Si el paciente ha recibido o toma actualmente otros medicamentos antidepresivos. - Las características particulares que presenta el cuadro depresivo; como podría ser la presencia de ansiedad, agitación, estupor, malestares cardiovasculares, etc.

En función de ello, el psicólogo no sólo podrá elaborar las estrategias de tratamiento adecuado sino también realizar la derivación correspondiente para que el médico-psiquiatra pueda determinar qué tipo de fármaco antidepresivo es el más indicado para el paciente en cuestión.

Los medicamentos antidepresivos que el profesional tratante podría indicar en el TDM y que generalmente resultan beneficiosos para tratar la conducta suicida han pasado por diversas etapas. Actualmente se ha reducido la prescripción de antidepresivos tricíclicos (ADT) e Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) por sus efectos adversos y restricciones alimentarias, interacciones medicamentosas y la posible letalidad en sobredosis (Baró cp, 2004). Es importante tener conocimiento de los posibles efectos adversos -como por ejemplo náuseas, disfunción sexual, disminución del apetito- de todos modos menos importantes que en los dos grupos anteriores de antidepresivos. Otra ventaja consiste en que si un ISRS no produce el efecto esperado, se puede prescribir otro. Otra posibilidad está dada por los antidepresivos duales, utilizados cuando la sintomatología incluye características de abulia e inhibición psicomotriz. En este caso la dosis es graduada al inicio del tratamiento hasta hallar la apropiada. Dado que se trata de reguladores que actúan sobre la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, el efecto activador causado por la regulación de esta última, actúa de forma estimulante mucho antes de que se produzca la acción antidepresiva, por lo cual es necesaria una mayor vigilancia durante el primer período, cuando aún no se ha logrado el efecto sobre el humor. Los principales efectos adversos que también pueden presentarse son hipertensión arterial y cefaleas. Es importante destacar que los antidepresivos tienen un período de latencia variable.  

Estamos aquí refiriéndonos los factores específicos de la medicación como son la farmacodinámica, farmacocinecia y la biodisponibilidad (Mas Colombo E. y Col 1999, 2004). Sin embargo, estos factores si bien deben ser tenidos en cuenta a la hora de la administración medicamentosa, no pueden desconocerse los factores inespecíficos de los mismos ya que actúan tanto en la relación medico paciente como en el vínculo transferencial, pudiendo operar sinérgicamente en el logro de resultados positivos o por el contrario entorpeciendo el mismo. Esto da como resultado que el paciente y/o su familia (Mas Colombo E. y Col 1999, 2004), deben estar informados de este proceso.

En Psicofarmacología y territorio freudiano, (Moizeszowicz y Moizeszowicz; 2000) plantean que otra cuestión a tener en cuenta es que en algunos pacientes, la administración de benzodiazepinas de alta potencia como el alplazolam y el clonazepam pueden tener un efecto deshinibitorio respecto de la conducta suicida.  

También recalcan que el tratamiento antidepresivo deberá proveerse por un tiempo bastante prolongado luego de la remisión de la sintomatología. Se considera que en algunos casos vinculados a mayor edad del paciente, altos índices de recurrencia o marcado riesgo suicida, el período de tratamiento podría tener que extenderse o mantenerse de por vida.

Es importante destacar que la medicación actúa como organizador del SNC y por ende de la estructura psíquica y cognitiva, permitiéndonos por lo tanto hacer lugar a la palabra, herramienta fundamental en el tratamiento terapéutico. (Risueño A. cp, 2005) 

Cuando el tratamiento farmacológico no produce resultados

En la clínica, es dable que se presenten pacientes con cuadros de depresión con riesgo suicida resistentes a los distintos antidepresivos utilizados, o bien puede suceder que esté contraindicada su administración. En estos casos puede llegar a aplicarse la terapéutica electroconvulsivante (TEC) conocida como electroshock.  

El electroshock fue la primera terapia que mostró en la evidencia ser realmente efectiva para la depresión, y dado que en ciertas ocasiones puede llegar a ser necesaria su administración -esto es cuando se han agotado todos los demás recursos- conviene que el psicólogo adquiera cierta comprensión de lo que implica el procedimiento, las circunstancias de su indicación, los potenciales efectos adversos y los resultados que pueden esperarse, a fin de tenerlo en cuenta en su estrategia terapéutica.

El mecanismo de este procedimiento ha cambiado enormemente en los últimos años respecto de la espectacularidad con que se presentaba el primitivo electroshock. La TEC puede ser empleada sola o en combinación con ADP. Por lo regular el tratamiento consta de cuatro a ocho aplicaciones realizadas con una frecuencia de dos veces por semana. La primera mejoría que se observa tiene que ver con una disminución del nivel de ansiedad, y comienzan a percibirse resultados antidepresivos a partir de la tercera o cuarta aplicación. Es importante mencionar que la TEC puede producir una discreta hipoamnesia que perdura hasta unos sesenta o noventa días después del tratamiento, lo cual debería ser comunicado al paciente. Durante mucho tiempo se desconoció su mecanismo de acción. Actualmente se sostiene que actúa en las sinapsis, restituyendo los niveles de serotonina y dopamina, y en menor grado, los de noradrenalina.

Estos investigadores sostienen que la TEC es indicada para el tratamiento del TDM y conducta suicida, en aquellos casos en los que no se ha podido obtener resultados de los distintos tipos de medicación antidepresiva luego de un período de tiempo prudencial, o bien cuando se imposibilita su administración debido a la presencia de patologías concomitantes (por ejemplo daño hepático o enfermedad cardíaca), resaltando que el margen de seguridad del procedimiento es amplio (0, 002%) (Sisto C; 1991).

Este tratamiento ha sido objeto de múltiples discusiones de orden ideológico inclusive, por lo que durante un tiempo cayó en desuso. Actualmente se ha comenzado a utilizar nuevamente, particularmente en algunos píses de Europa. En cuanto a los resultados, la TEC mejora o cura el episodio depresivo en más de un 80% de los cuadros y alrededor del 50% de los pacientes que no mejoraron con terapia farmacológica (Sisto C; 1991, Adaglio M et al. , 1998).

Enfoque Psicológico. Acerca de la temática de la muerte

En palabras de Sartre “. . . a menudo se ha dicho que estamos en la situación de un condenado entre condenados, que ignora el día de la ejecución, pero que ve ejecutar cada día a sus compañeros de presidio. [. . . ] Morir es ser condenado [. . . ] a no existir ya sino por el Otro y a recibir de él nuestro sentido” (Sartre, 1993)
La muerte es eso desconocido o mejor dicho incognoscible.

Algo así como un vacío de saber a cuyo rellenamiento han concurrido a lo largo de la historia distintas disciplinas que describen el fenómeno desde su propio enfoque, y desde luego, las fantasías particulares que se han conformado en cada sujeto.

Varios autores, en diferentes tiempos históricos, entre ellos Martín Heidegger (1927), han planteado que lo que el hombre tiene de hombre es el conocimiento de su finitud. Más cercano a nosotros, Mauricio Abadi (1973) hace un peculiar desarrollo al respecto; considera que el eje de la vida humana es que el sujeto sabe de su condición de precariedad e inestabilidad, y de lo inexorable de la muerte individual. Si hay algo en ese saber, se trata más bien de un conocimiento intelectual, carente en absoluto de experiencia subjetiva que le dé consistencia.

Qué experiencia puede tenerse de la propia muerte? 
Apenas es posible aproximarse un tanto en función de la vivencia de la muerte ajena, y en cuanto a la propia vida, a través de las situaciones de pérdida, de frustración; como pequeñas muertes parciales con las que el ser humano se encuentra a lo largo de su existencia. Pero nunca la vivencia certera de la muerte total; ya que a este respecto nada hay ciertamente sabido.

Epicuro postulaba la cuestión de la inexistencia de la propia muerte, ya que en vida la muerte no es y luego de la muerte, no hay un sujeto que pueda dar cuenta de ella, (a menos que se recurra a conjeturar la posibilidad de una vida después de la muerte).

De modo que el hombre sigue en la situación de un sujeto que no puede experienciar la muerte, pues en tal momento el sujeto ya no es, o a decir de Herrera Figueroa (1997 ) ese hombre dejó de ir siendo para sólo ser.  

Esta muerte propia, pese a lo desconocida o quizá por esto mismo, porque se aparece como velada a nuestro conocimiento, podría postularse como fuente de angustia.  
Siguiendo a Abadi, hipotetiza el montaje de defensas frente al hecho de la muerte concreta, real, desconocida; y defensas frente a los afectos de angustia ante la muerte.

Acerca de la representación de la muerte, la concepción freudiana postula que en el inconsciente nada existe que pueda dar contenido al concepto de destrucción de la vida propia, refiriendo el miedo a la muerte como análogo del miedo a la castración. De esto es dable suponer que el miedo a la muerte podría ser la cubierta de otras ideas inconscientes. No obstante Abadi toma de la corriente kleiniana la suposición de que toda ansiedad tendría como sustrato el miedo a la muerte, adscripto éste a la pulsión de muerte presente en toda materia viva. Así es que concibe la angustia en torno a la muerte como aquello a lo que el hombre está predeterminado, condenado a experimentar a lo largo de su vida.

La angustia frente al acto de morir la muestra ligada a la idea de un tránsito peligroso, por fantasearse en relación a lo traumático del proceso del nacimiento.

Respecto del miedo al después del morir, pareciera que la mente rechaza aceptar esto como un fin, un no ser. Se tendería entonces a la fantasía de una concepción dual: por un lado existiría un cuerpo físico que sería el que sucumbe a la muerte; y por otro alguna otra entidad (alma, espíritu), con la cual el sujeto que dice yo se encontraría identificado, y que hallaría la trascendencia, en vínculo con posturas filosóficas y creencias religiosas
La inexorabilidad de la muerte, frente a la cual el hombre no llegaría a lograr una escapatoria ni a construir una resignación del todo satisfactoria, podría tener que ver con el hecho de transferir defensivamente la angustia frente a la muerte vía desplazamiento, hacia otras cuestiones sobre las cuales se depositaría la significación de esto reprimido, cuestiones empleadas como sustitutos equivalentes frente a los cuales sería más fácil defenderse como por ejemplo -cita Abadi- la castración.

Resumiendo, tendríase una muerte real, concreta, vedada al conocimiento, que excede lo humanamente registrable; y una muerte imaginada, conjeturada, fantaseada; en cuya configuración se da cita lo más nuclear de la experiencia interna, la temática vital más subjetiva.  

Esta muerte imaginada tendría dos vertientes a considerar: una respecto del aspecto persecutorio de la muerte como amenazante y temida, y otra que remite al aspecto defensivo contra aquélla.

Sería justamente este aspecto de muerte por mano propia como defensa, el postulado correspondiente al acto del suicidio para Abadi (1960). Aquí obraría como acto mágico que defiende frente a la muerte real, al modo general de una negación omnipotente, según se desarrollará en un apartado posterior.

Ya desde otro ángulo, en función de los aportes de la psicología Comprensiva de Karl Jaspers y la logoterapia de Vicktor Frankl, desde la mirada de Oscar Oro se recrean a continuación algunas consideraciones acerca de lo que para esta importante concepción representa el suicidio.

Para Jaspers, puede darse en relación a las denominadas situaciones límite. Este destacado psiquiatra y filósofo plantea que la vida merece ser vivida de la mejor manera, aún ante momentos difíciles, que son los que permiten la posibilidad de desplegar el coraje, la valentía, el arrojo, la fe y la esperanza, desde una posición de libertad situada.  

El valor que se da a la muerte estará relacionado con el valor que se le dé a la vida propia y ajena, al sentido otorgado a los años vividos.

Qué actitudes pueden tomarse ante la muerte?

- Muerte eludida, cuando se procede en la práctica como si no existiera.

- Muerte negada, cuando se le quita gravedad y es tomada como un simple paso.

- Muerte absurda, cuando se piensa que la muerte le quita a la vida toda significación.

- Muerte buscada, cuando se la busca por una carencia de sentido, en que se la percibe como el paso al descanso, o bien a la nada.

- Muerte apropiada (en el sentido de hacer propia la concepción de la finitud), donde la muerte es parte de cada vida y un momento final natural de la misma, cuando la vida se vive plenamente en pos de la trascendencia que sobrepasa los límites de nuestra condición humana.  

Continuando con este enfoque, cabe plantearse cuáles pueden ser las necesidades del paciente con ideación o conducta suicida. Esta sería una posible categorización:

- Necesidades físicas, por el dolor que le altera la capacidad de juicio, el carácter y la comunicación.

- Necesidades psíquicas: seguridad y confianza en quienes lo cuidan, el saber qué le ocurre, el sentirse arropado, protegido, considerado y comprendido en sus miedos, demandas y quejas, la importancia de mantener su capacidad de amar y sentir el profundo amor de quienes lo rodean.

- Necesidades religiosas: el creyente necesita el apoyo y la fuerza de su Dios, o de aquello a lo que le otorga dignidad trascendente. Esto debe ser tenido en cuenta y respetado, precisamente por su función dadora de sentido.

Cuando el paciente siente que queda anclado en un agotado porqué de su vida, no hallará las respuestas que esa vida necesita para seguir adelante. Oro considera que ante una situación que experimenta como irremediable y sin salida, la persona en riesgo de suicidio pierde su referencia a las esferas del valor y de los intereses, aunque muchas veces es víctima de una falta de educación en valores superiores. Por otro lado existen también quienes poseen valores distintos de los reconocidos por gran parte de la sociedad, que experimentan la marginación y el desprecio: el aislamiento axiológico supone para ellos un factor de alto riesgo de suicidio. Para superar la crisis se propone el permitirse una apertura acerca del sentido, confiando y develando los recursos de su propia humanidad, reviendo la propia escala valorativa (Oro O; 2001).  

“Podríamos decir, en un intento de traer el modelo herrerriano a esta temática existenciaria, el hombre en condición de posible suicidio ha perdido el sentido de la existencia, la pregunta del “para qué” queda anudada al vacío. El “qué” de la vida se convierte en una percepción fallida de la realidad y el “por qué” es sólo pensar en un pasado histórico que no ha podido constituirse como basamento del proyecto. El hombre en posición vital y existenciaria de posible suicidio se mira, se siente y se piensa como un alguien, o casi como un algo desgajado del mundo sin posibilidad de ir siendo con los otros y consigo mismo” (Risueño A. , cp. , abril 2005).

El modelo Cognitivo-conductual: su concepción sobre la Depresión

Otras corrientes psicológicas aportaron también sus desarrollos para comprender los mecanismos que operan en los trastornos depresivos.  

En los lineamientos de la psicoterapia Cognitivo-conductual se propone un modelo que considera tres conceptos específicos conocidos como la Tríada Cognitiva.

- El primero de estos patrones se vincula a una visión negativa acerca de sí mismo que presenta el paciente, quien se considera como causa de los sucesos desagradables de su vida.

- El segundo tiene que ver con la interpretación negativa de sus experiencias. Concibe sus relaciones con el entorno en términos de derrota y frustración.

- El tercer elemento se vincula con una visión negativa acerca de su porvenir, vislumbrando en cada proyecto catástrofes y frustraciones.

Otro punto del modelo cognitivo son los esquemas propios del depresivo. Un esquema es un patrón cognitivo estable que condicionará las futuras cogniciones. En la depresión, estos esquemas distorsionan toda información o dato de modo tal que las conceptualizaciones que el depresivo haga aparecerán teñidas de negativismo, y el sujeto perderá así gran parte del control voluntario sobre su vida, afectando su esperanza y el deseo de vivir.

Cabe destacar que en este modelo se toma en cuenta la incidencia de determinados errores en el procesamiento de la información, que mantienen al deprimido en creencias erróneas y limitantes, como por ejemplo:

- Inferencia arbitraria: adelantar una conclusión sin evidencia.
- Generalización excesiva: aplicar lo ocurrido circunstancialmente como regla que todo lo condiciona.
- Personalización o culparse a sí mismo respecto de fenómenos externos.
- pensamiento dicotómico: todo se juzga en pares de opuestos: bueno o malo, digno o indigno; reservando para sí lo negativo.

Actualmente, estos principios teóricos son frecuentemente utilizados en la elaboración de estrategias terapéuticas, principalmente en algunas formas de depresión, empleando distintas técnicas específicas, incluso combinadas con terapia farmacológica (Glick I, Yalom I; 1999).

La concepción freudiana y algunas posibles implicancias

Freud (1917), en “Duelo y Melancolía” observa que ante la pérdida de un ser amado o una abstracción que haga sus veces -objeto libidinal-, algunas personas en lugar de duelar la pérdida, reaccionan de manera patológica, con un cuadro de melancolía.  

La caracteriza atribuyéndole un profundo dolor, desazón, desinterés por el mundo exterior. Señala en su artículo cómo el sujeto ha perdido la capacidad de amar y presenta una inhibición en la posibilidad de llevar a cabo sus actividades cotidianas. El enfermo siente una perturbación del sentimiento de sí que se muestra impúdicamente en una delirante autodenigración y expectativa de castigo.

En el duelo normal, la realidad muestra que el objeto se ha perdido, y le demanda que retire del objeto los vínculos libidinales que lo unían a él. Este trabajo de desinvestidura se realiza lentamente. Cada recuerdo del objeto es clausurado, sobreinvestido y finalmente la libido va desanudándose, no sin dolor y esfuerzo, para luego estar dispuesta para investir otros objetos. Sería como “. . . una serie de revivir recuerdos para desligarse del objeto y en el final de este proceso, el deseo se abre esperanzado. . . ” (Hacker, Mazzella. 1996) 
Freud detecta que en la melancolía el enfermo no puede apresar en su conciencia aquello que de sí mismo perdió con el objeto.  

El empobrecimiento del mundo que siente quien está de duelo, se correspondería al empobrecimiento del sentimiento yoico. Si bien interpreta en qué está ocupado el Yo de quien duela, le resulta enigmático cómo realiza el trabajo interior que lo absorbe.  

Probablemente ante tal deterioro del Yo, podría plantearse que el mismo se esté restituyendo delirantemente de alguna manera a través de los asertos con que el enfermo se imputa a sí mismo concibiéndose de forma autodenigrante.
Los autorreproches dictados por la instancia crítica (Superyo), pueden ser reconocidos como reproches contra aquel objeto de amor. La investidura cancelada respecto del objeto se retiró sobre el Yo sirviendo al propósito de una identificación con el objeto perdido.  

El conflicto entre el Yo y el objeto pasó a situarse ahora entre el superyo y la parte del Yo identificada al objeto. La agresión contra el exterior se vuelca sobre el Yo. Si a esto se suma el retrotraerse de la libido hasta la etapa oral sádica, con tendencias pulsionales defusionadas, podría explicarse el tenor sombrío de la ideación delirante en la melancolía.  

Continuando con su exposición en “Duelo y Melancolía”, el autor supone que la elección de objeto fue hecha según una base narcisista, por la fijación al objeto de amor con una escasa resistencia de la investidura, que ante la dificultad se retrotrajo fácilmente al narcisismo. Por ello se produciría una identificación como primitiva y originaria forma de ligazón con el objeto.  

Podría considerarse que la elección narcisista, que Freud señala como más característica de la mujer (1914), refiera a una elección de objeto que satisfaga la demanda narcisística del Yo, además de poder ser entendida refiriendo a un objeto similar en algún modo a ese Yo.  
Entonces una elección de objeto narcisista, frente a la pérdida del objeto proveedor de suministros al Yo, podría asimismo implicar una disminución de la estima de sí, del amor propio: un empobrecimiento yoico.  

Volviendo a duelo y melancolía (Freud, 1917), en lo inconsciente se darían una serie de batallas parciales a nivel de representaciones cosa, donde se jugarían el odio y el amor; por un lado se procuraría la desatadura del objeto y por otro el intento de no ceder la posición libidinal. Esto tendría como resultado el aflojamiento de esa fijación libidinal.  

Según Freud, de ello resultaría la posibilidad de que el pleito se resolviera dentro del inconsciente, ya sea luego de que la furia se desahogase, o bien resignando finalmente el objeto por carente de valor.

Cabe preguntarse si la intención suicida tendría que ver particularmente con la resignación -en tanto objeto- del Yo identificado, más que respecto del objeto en sí, considerando lo anteriormente expuesto en relación a la limitada resistencia de la investidura de objeto original.

Continuando con esta ilación, en ambos casos supone Freud que estaría la explicación acerca de la finalización del episodio melancólico, dependiendo de cómo se procese económicamente la investidura libidinal liberada de la lucha por el objeto, si la evolución continuará o no en una fase maníaca.  

En una instancia, con gran acierto Freud avizora y deja abierto el interrogante acerca de si el empobrecimiento de la libido yoica, provocado por lo que llamó toxinas en aquel momento, fuera un factor incidente en ciertas formas de la afección (Duelo y melancolía, 1917). Esto podría correlacionarse con las actuales teorizaciones respecto de los desequilibrios químicos a nivel de neurotransmisores, según se desarrolló en el enfoque clínico del presente trabajo.

Enfoque Social. Teorías sociológicas

La problemática del suicidio ocupó ya un siglo atrás al sociólogo Emile Durkheim (1995) y su trabajo constituye un clásico sobre el tema.  

En una interesante elaboración, considerando las limitaciones que la época imponía a la investigación, particularmente en cuanto al acceso a la información disponible, el mismo concibió al suicidio como un fenómeno que recibe influencias y responde al tipo de sociedad en que se engendra. Asimismo, señaló una mayor ocurrencia de casos en horarios nocturnos, al inicio de semana, y durante los meses de otoño e invierno. Por otro lado estimó que el porcentaje de varones que lo cometían superaba al de mujeres, prevaleciendo entre personas viudas o solteras.

Categorizó los suicidios según los móviles detonantes como:

- Egoísta: vinculado con la desintegración de los lazos que entraman a los miembros de una sociedad, en cuyo caso los individuos estarían regidos sólo por sus propios intereses, prescindiendo de la consideración del grupo. Aquí podría ubicarse a primera vista al suicidio melancólico, ya que el sujeto se halla retrotraído del mundo social, pendiente únicamente de sus elucubraciones internas (aunque el padecer melancólico podría esconderse bajo la forma manifiesta de las otras categorías).

- Altruista: sería el caso del sujeto tan cohesionado a la sociedad que se sacrifica a sí mismo en pos del bienestar de otros.

- Anómico: aquí implica a las situaciones en las que la estructura macro o microsocial se ve conmovida. Por ejemplo, a causa de que un grupo familiar pierda un miembro o un cambio dramático en el modo de vida.

Los sociólogos Gibbs y Martin (1958) proponen que una baja tasa de suicidio se correlacionaría con determinadas características del grupo social:

- Relaciones sociales estables.
- Conformidad en las expectativas sociales.
- Menor conflicto de rol.
- Mayor integración de status en los individuos 
En muchas oportunidades el concepto remite al intento suicida como al suicidio logrado, pero a fines de su estudio es necesario discriminar:
- El suicidio como hecho consumado.
- La tentativa de suicidio.
- El caso de quien ante una crisis mata a sus allegados por su bien y se suicida.

Halbwachs (1930) establece algunas conclusiones sobre sus estudios estadísticos que se resumen en los siguientes términos: 

a) El número de suicidios es un índice bastante exacto de la cantidad de sufrimiento, de malestar, de desequilibrio y de tristeza que existe o se produce en un grupo.  

b) Las condiciones sociales son las únicas que hacen que varíe el número de suicidios, ya que las condiciones individuales varíarían poco -según el autor- en el curso de varios siglos.  

Para Halbwachs, el sentido común no comprende que la forma individual bajo la cual se presentan estos hechos no es más que una apariencia: su número y distribución serían una consecuencia de la estructura y del género de vida de la sociedad. Desde su visión los datos estadísticos apoyarían la tesis freudiana de la agresión contra el exterior, secundariamente vuelta en contra del Yo del suicida.

Por otro lado, es dable ver día tras día en los titulares de los medios de comunicación, información sobre el incremento de la violencia en los últimos tiempos: casos policiales de robo, secuestro y homicidio. Estos acaparan la atención de la sociedad y dan lugar a distintas acciones públicas y privadas, cuya efectividad o falencias no serán objeto de este trabajo.  

Pero a excepción de la muerte por mano propia de personajes famosos, poco se trata en nuestra comunidad acerca de este flagelo que supera ampliamente el porcentaje de muertes violentas por homicidio.

Consideraciones estadísticas sobre la conducta suicida en Buenos Aires

Si ha de evaluarse acerca del valor social que reviste el estudio de la conducta suicida para la psicología, resulta necesario dedicar cierto interés a las estadísticas ya que hablan por sí mismas, y hacen innecesarias mayores justificaciones.  

A continuación se presentan tres tipos de informes, cada uno surgido de un ámbito distinto y con un enfoque particular.  

El primero, provisto por el Departamento de Policía Criminal de la Ciudad de Buenos Aires, el segundo tiene como origen datos surgidos del trabajo realizado de la Morgue Judicial de la Ciudad, y el tercero corresponde al accionar cotidiano del servicio de ambulancias del hospital Alvear.

De acuerdo con los datos provistos a través del Sistema Nacional de Información Criminal, en la Ciudad de Buenos Aires durante el año 2000, la Policía Federal registró 356 suicidios, cantidad que arroja una tasa de 11, 68% suicidios cada 100. 000 habitantes y una media mensual de 30 hechos.  

El 76% de los casos tuvieron lugar en el domicilio particular de las víctimas; siendo la vía pública el segundo lugar en importancia, aunque en una proporción mucho menor (9%). La modalidad de muerte tiene a las armas de fuego y al ahorcamiento entre las más frecuentes, sumando entre ambas casi la mitad de los casos (27% y 26%, respectivamente). En cuanto al horario hay una importante porción de casos que ocurren entre las 8. 00 y las 12. 00 hs, o bien entre las 16. 00 y las 18. 00. Las víctimas son en su mayor parte varones (68%) y el grupo de edad que concentra una mayor proporción es el de 65 y más años (22%), seguido del grupo inmediatamente anterior de 55 a 64 años (18%) (Suicidios 2000, Sistema de Alerta Temprana, Departamento de Policía Criminal Argentina 2004).

A continuación, en su trabajo Convivir con el suicidio el Dr. Roberto Cohen contribuye en mucho a esclarecer las magnitudes de la situación: “. . . El estudio realizado en la Morgue Judicial de la Ciudad de Buenos Aires, arroja una visión parcializada de lo que ocurre en el país, pues mide un distrito único, que si bien es el que concentra la mayor población luego de la Provincia de Buenos Aires, sirve de marco comparativo con mediciones previas y proyecciones a futuro. [. . . ] Se realizó una observación estadístico-epidemiológica entre el 1ro. de Enero y el 31 de Agosto de 2000, a fin de extraer conclusiones que ilustren la presente monografía. En dicho período de ocho meses se realizaron 2053 autopsias (100%), todas ellas por orden judicial, de las cuales 216 (10. 52 %) fueron caratuladas como suicidio, averiguación causal de muerte, intento de suicidio seguido de muerte, homicidio-suicidio, accidente fatal y/o muerte de causa dudosa. Siendo confirmado en todos ellos por los resultados de la autopsia, la causa y el mecanismo de la muerte compatibles con suicidio. [. . . ] El Programa Nacional de Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, en su edición de Febrero de 1996, ubica a las defunciones por causa de suicidio en Argentina en el 12 % del total de las muertes violentas. [. . . ] Para la Ciudad de Buenos Aires, en igual período anual medido, los suicidios representaron el 21. 4 % de las muertes violentas, los homicidios el 12 %, otras violencias el 14. 4 % y los accidentes el 52. 2 %” (Cohen, 2003).

Con respecto a la relación entre suicidio e intento de suicidio en relación con el sexo, el estudio citado, Cohen estimó estadísticamente una preponderancia femenina en los intentos de suicidio. En cuanto al hecho consumado, el mismo tuvo un registro de mayor magnitud en varones. También mostró que en cuanto a franjas etarias, ocupó el primer lugar la que va de los 60 a los 65 años, y en el segundo un alarmante dato: los jóvenes en la etapa de los 20 a 25 años; tendencia reciente ésta última, ya que décadas anteriores prevalecía el suicidio en personas de mayor edad (Cohen R; 2003).

Finalmente, se presenta otro interesante estudio realizado sobre emergencias psiquiátricas, en base a los auxilios efectuados por el equipo médico de una ambulancia del hospital Alvear en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires, en el período de tres meses, desde diciembre de 1998 a marzo de 1999, correspondientes a la guardia del día domingo. Si bien se refiere a un universo muestral cuantitativamente limitado -lo cual puede mermar su grado de representatividad- este informe adquiere cierta relevancia, dado que hay pocos trabajos de este tipo en el que se refleje estadísticamente el diagnóstico psicopatológico y los intentos de suicidio que continuaron en internación.

Del total de urgencias atendidas, el 24 % correspondió a intentos de suicidio. Según el diagnóstico realizado en esa instancia, los casos considerados como cuadros depresivos fueron del orden del 29 %, los trastornos de personalidad, el 25%, abuso de sustancias 12, 5% y esquizofrenia en el 4%. En un 24% de los casos no se realizó diagnóstico.  

En cuanto al sexo la prevalencia de mujeres fue de tres a uno respecto de los varones.

Es importante destacar que el 29 % de los pacientes atendidos carecía de entorno familiar y social, lo que lleva a pensar la importancia que en cuanto a contención, puede configurar el contar con una red de apoyo social, ya sea brindado por la familia o vínculos cercanos.

Finalmente, un dato importante: del total de personas atendidas por intento de suicidio, solamente se indicó internación psiquiátrica o permanencia en observación en el 19 % de los casos (Rubio Domínguez E y col. ; 2001).  

Esta información es altamente significativa dado que las personas que realizan un intento de suicidio, probablemente lo reiteren con posterioridad y remite a considerar la posibilidad de que el bajo porcentaje de continuación en el sistema hospitalario responda a carencias estructurales del servicio de salud pública.

Contextos sociales vinculados a la conducta suicida

Existen en nuestra ciudad, al igual que en nuestro país, algunas cuestiones que pueden asociarse directa o indirectamente a la conducta suicida.

- El creciente aislamiento social, el individualismo y descuido de la subjetividad, la carencia de vínculos con pares, la competencia despiadada, son hechos que vienen en aumento tanto en nuestra sociedad como en el resto de Occidente (Kalina, E Kovadoff S; 1981). El ser humano se humaniza en el siendo con otros. El debilitamiento del entramado social que da sostén e identidad al individuo parece ir en disminución en la Ciudad.

- La inestabilidad familiar, las familias disgregadas o disfuncionales, la situación en que ambos padres están fuera del hogar todo el día, la incomunicación familiar, las dificultades para asumir los roles parentales: situaciones como éstas generan fallas importantes para la individuación y separación de los niños y jóvenes (Yampei N y cols. . ; 1998).

- La situación de desamparo económico y moral de la niñez y adolescencia, vinculada con lo anterior y comprometida en función de su exposición a tendencias culturales como el exitismo o la inmediatez de las satisfacciones, asociadas a una merma en los valores e ideales, hace pensar en que algo estaría fallando en la configuración del sistema sociopersonalitario.

- El incremento en la adicción a sustancias en el que se conjugan como en los anteriores casos cuestiones biológicas, sociales, culturales y económicas. Su utilización como evasión, negación de los conflictos que colapsan los recursos internos ya limitados, desencadenan situaciones críticas.

- La muy precaria situación de la vejez, que ya de por sí constituye un período de pérdida y requiere la estimulación, el sostén y el apoyo moral y económico de la familia y el grupo social, para no caer en el hastío de la vida.

- El desempleo y la subocupación, que privan al hombre de dignidad, le imposibilitan autogenerar su sustento y le niegan una fuente de realización indispensable para la salud psíquica, proveyendo sentido de identidad, utilidad,