Trastornos de ansiedad generalizada en ancianos.

Trastornos de ansiedad generalizada en ancianos.

Sara Martínez Barrondo.

Médico Residente de Psiquiatría
Servicios de Salud Mental
Principado de Asturias

Introducción.

La población anciana está creciendo de forma importante en los últimos tiempos. Es necesario una adecuada atención de sus trastornos psiquiátricos, de manera que la utilización de los recursos disponibles sea la correcta.

Los principales problemas del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) han sido la dificultad diagnóstica derivada de la variación de los criterios diagnósticos a lo largo del tiempo y, sobre todo, la concepción de constituir una categoría nosológica residual que ha prevalecido entre los clínicos. El TAG es el trastorno de ansiedad que se observa con más frecuencia en atención Primaria y el segundo trastorno psiquiátrico más común después de la depresión. Se trata de un trastorno crónico, frecuente e incapacitante, que se caracteriza por preocupaciones permanentes y generalizadas. Aunque es un trastorno psiquiátrico se presenta en numerosas ocasiones con síntomas somáticos como: dolor muscular, cefalea, insomnio y fatiga. Es frecuente su comorbilidad tanto con otros trastornos emocionales (de ansiedad y/o depresión) como con enfermedades somáticas. La elevada comorbilidad resulta muy relevante en la población anciana, donde se observa un infradiagnóstico, entre otras razones, por atribuir parte de la sintomatología del TAG a la enfermedad física.

En los últimos años se están produciendo grandes adelantos en el tratamiento del TAG. Por un lado, las benzodiacepinas, tradicionalmente utilizadas a pesar del riesgo de efectos secundarios de especial importancia en mayores de 65 años, están siendo cada vez más desplazadas por los nuevos antidepresivos en el tratamiento del TAG. Por otra parte, en el momento actual no existe duda de la utilidad de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de este trastorno (Ballenger, 2001).

Epidemiología.

En líneas generales, e independientemente de la edad, puede decirse que el TAG constituye, aproximadamente, el 20-50% de los trastornos de ansiedad.

En población adulta, el National Comorbility Survey (NCS), estudio realizado en EE. UU. bajo criterios DSM-III-R, describe una prevalencia-vida del TAG del 5. 1% (Kessler et al, 1994). Al definir el trastorno de forma más amplia, como ocurre con la CIE-10, las tasas ascienden al 8. 9%. En el Epidemiological Catchment Area (ECA) se valora la prevalencia de TAG en tres de los cinco lugares de realización del mismo (Durham, San Luis y Los Angeles). En dicho estudio existe una gran variabilidad en las entrevistas y en los criterios utilizados para la detección del TAG, lo que conlleva a una imprecisión de los datos obtenidos. No obstante, a pesar de las limitaciones mencionadas, la prevalencia-vida apreciada se halla entre 4. 1% y 6. 6% (Brawman-Mintzer y Lydiard, 1996). En Florencia, usando criterios DSM-III-R, la prevalencia-vida es de 5. 4% y del 2. 8% la prevalencia puntual. (Faravelli et al, 1989).

En atención Primaria, la prevalencia-vida es aún mayor, situándose en torno al 8% de los pacientes que acuden a las consultas. Esto sugiere que los sujetos con TAG son usuarios habituales de los servicios de atención primaria. Esto contrasta con los pacientes con fobia social u otro trastorno de ansiedad, para los que la prevalencia en la población general es superior a la de atención Primaria, lo que significa una menor frecuentación de consultas en este ámbito (Wittchen y Hoyer, 2001).

En el caso concreto de los pacientes ancianos existe la hipótesis de que la prevalencia de TAG sería aún más elevada que la detectada en población adulta. La presencia de factores directamente asociados con la edad, como el aislamiento social, la disminución de autonomía, la inseguridad económica y la disminución de la salud física, podrían hacer esperable un aumento de la prevalencia de los trastornos de ansiedad en general y del TAG en particular (Flint, 1994). Sin embargo, los estudios observacionales como el estudio ECA u otro de características similares llevado a cabo en Edmonton (Bland et al, 1988), indican que los trastornos de ansiedad son menos frecuentes en ancianos que en adultos jóvenes, pero, aún así, su prevalencia no es nada despreciable. Por otra parte, los trastornos de ansiedad raramente tienen su inicio en edades avanzadas (Palmer et al, 1997), sino que su prevalencia va disminuyendo con la edad, aunque aún no está determinado con exactitud en qué momento comienza este declive (Jorm, 2000). A pesar de lo expuesto anteriormente, el National Survey of Psychotherapeutic Drug Use refiere tasas de prevalencia-vida de ansiedad ligeramente mayores en ancianos que en población adulta. Esto es debido, al menos en parte, a la elevada prevalencia-vida de TAG detectada, por dicho estudio, en los mayores de 65 años (7. 1%) (Uhlenhuth et al, 1983).

Existen, al menos, dos revisiones de la prevalencia del TAG en población anciana. La primera de ellas, realizada por Flint (1994), refiere una prevalencia del TAG en mayores de 65 años, que oscila entre 0. 7% y 7. 1%. Posteriormente, Krasucki et al (1998), señalan una prevalencia del 4% y, además, refieren que el más frecuente de los trastornos de ansiedad, en la población anciana, es la agorafobia, seguida de la fobia simple y el TAG.

Desde un punto de vista clínico, se asume que las oscilaciones en las cifras de prevalencia pueden ser debidas a la utilización de criterios diagnósticos diferentes y al carácter más o menos restrictivo del concepto. No obstante, a pesar de las diferencias entre las diversas investigaciones, existe un amplio acuerdo en que, al igual que en grupos de edades jóvenes, la prevalencia es más elevada en las mujeres que en los hombres.

De todos los datos epidemiológicos anteriormente expuestos podemos concluir que la prevalencia del TAG es ligeramente inferior en la población anciana que en la población adulta, tal y como se observa en la tabla 1.

Tabla 1. Prevalencia-vida del trastorno de ansiedad generalizada.


Comorbilidad con trastorno de ansiedad generalizada en ancianos.

La comorbilidad es un factor muy importante a tener en cuenta en estos pacientes, tanto por su frecuencia como por las características de los ancianos. Es bien conocida la alta tasa de comorbilidad que en conjunto todos los trastornos de ansiedad presentan. Los períodos tardíos de la vida, la mantienen; además destaca la frecuencia de enfermedades somáticas concomitantes, que en ocasiones pueden ser el origen del trastorno.

Depresión
Existe una elevada tasa de comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los trastornos del humor. En pacientes depresivos se estima que un 85% presentan síntomas de ansiedad, mientras que los pacientes con trastorno de ansiedad presentan en un 90% sintomatología depresiva (Gorman, 1996-97). En el estudio ECA, en un período de tiempo estimado de 6 meses, los trastornos de ansiedad aparecían en un 33% de los adultos con depresión, mientras que la depresión estaba presente en el 21% de los pacientes con ansiedad (Regier et al, 1990; Flint, 1994).

La depresión y la ansiedad cuando se presentan juntas, se asocian con una mayor gravedad clínica, un aumento de la discapacidad, un curso más cronificado con peores resultados y una mayor incidencia de suicidio (Bakish, 1999).

El estudio de la comorbilidad de la depresión y el TAG tiene una serie de limitaciones significativas. En primer lugar, ha estado supeditado al concepto otorgado al TAG. El TAG se ha considerado como una categoría “residual” en el DSM-III, un ejemplo extremo de esta situación puede observarse en el estudio ECA, donde el TAG fue omitido como diagnóstico en dos de los cinco lugares dónde se llevó a cabo dicho estudio. La consecuencia de ser una categoría “residual” radica en que en caso de comorbilidad con la depresión mayor, este diagnóstico prevalece, no considerándose en estos pacientes la presencia comórbida de TAG (Rickels y Rynn, 2001).

A continuación se expondrán las tasas de comorbilidad en distintas investigaciones (tabla 2), la mayoría de las cuales utilizan criterios de la clasificación DSM. Cabe mencionar la presencia en este sistema de clasificación de síntomas compartidos por ambos trastornos (TAG y depresión), como la presencia de alteraciones del sueño, la inquietud psicomotriz, la fatigabilidad o la disminución de la capacidad para concentrarse (APA, 1994).

Tabla 2. Presencia de depresión en pacientes ancianos con diagnóstico de TAG.


Beekman et al (2000), en población mayor de 55 años, detectan entre los diagnosticados de depresión mayor una comorbilidad con los trastornos de ansiedad de 47. 5% y una presencia de depresión mayor en pacientes con algún trastorno de ansiedad de 26. 1%. En concreto, los pacientes con TAG muestran depresión mayor en un 30. 3%, siendo entre los trastornos de ansiedad, el trastorno de pánico el que más comorbilidad tiene con la depresión mayor.

En un estudio longitudinal (Parmelee et al, 1993), se describe la relación entre la depresión y el TAG en ancianos. Entre los participantes, el 3% presentan criterios diagnósticos para TAG según criterios DSM-III-R y el 13% presenta una ansiedad subsindrómica. Del subgrupo de pacientes con TAG, el 60% tiene depresión mayor, en contraste con el 4% de los que no presentan ansiedad. La depresión menor ocurre en un 17% de los pacientes con TAG. Tras un seguimiento de un año, el 60% de los pacientes se recuperan del TAG, coincidiendo con la mejoría de la depresión. Cuando se trata de determinar qué trastorno antecede al otro, se observa, que el trastorno depresivo estaba, en mayor medida, presente en el momento de la instauración del TAG, si bien ésto no es lo que habitualmente sucede en adultos de edades inferiores.

Lenze et al (2000), determinan que un 35% de sujetos, con edad superior a los 60 años, con trastorno del humor presenta a lo largo de su vida un trastorno de ansiedad, y un 23% padece el trastorno ansioso en el momento de ser evaluado. Estos autores estudian 4 muestras de pacientes ancianos, dos de ellas pertenecen a atención Primaria y otras dos al ámbito psiquiátrico. Los pacientes de atención Primaria presentan síntomas depresivos o trastorno depresivo mayor. Los pacientes psiquiátricos están diagnosticados de depresión mayor, diferenciándose aquellos en régimen ambulatorio de aquellos hospitalizados. Para los diagnósticos utilizan la entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV (SCID), la cuál no contempla la posibilidad de la comorbilidad de TAG en pacientes deprimidos, aunque los síntomas de ansiedad tengan lugar fuera del episodio depresivo. En el estudio se evalúan, por tanto, la tasa de síntomas que cumplen los criterios para el TAG. En el conjunto de pacientes dicha tasa es de 27. 5%. En el subgrupo de atención Primaria, aquellos con síntomas depresivos y aquellos con depresión mayor tienen unas tasas de 13. 6% y 30. 6%, respectivamente. En los pacientes ambulatorios y los hospitalizados psiquiátricos, las tasas respectivamente son de 30. 0% y 45. 0%. Las diferencias entre los subgrupos son estadísticamente significativas. En resumen, más de una tercera parte de pacientes con un episodio de depresión mayor presentan de forma concomitante síntomas o criterios diagnósticos de TAG. No es de extrañar, dada la superposición de numerosos síntomas entre ambas patologías. Hay además una relación entre la presencia de sintomatología de TAG y la gravedad de la depresión, existiendo incluso un riesgo suicida más elevado.

Por último, el estudio realizado en Sudafrica por Ben-Arie et al (1987), pone de manifiesto una comorbilidad de TAG en el 26. 3% de pacientes ancianos con depresión, mientras que la prevalencia de este trastorno es tan sólo del 2. 3% en los ancianos control.

En la tabla 3 puede observarse la prevalencia de criterios de TAG en pacientes ancianos con depresión.

Tabla 3. Presencia de criterios para TAG en pacientes ancianos con depresión.


Otros trastornos de ansiedad
En los pacientes con TAG es muy frecuente la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, destacando en sujetos adultos, la fobia social y la fobia específica, seguido del trastorno de pánico. Concretamente, la fobia social y la fobia específica suelen debutar a una edad inferior que la edad media de inicio de TAG, mientras que el trastorno de pánico suele tener un comienzo algo más tardío.

Brawman-Mintzer y Lydiard (1996), refieren, en adultos, una comorbilidad que oscila, según el estudio, entre 21% y 55% para la fobia específica, entre 15% y 59% para la fobia social y en el caso del trastorno de pánico entre el 3% y el 27%. Aunque estos tres sean los trastornos con mayor comorbilidad en este apartado, todas las categorías de ansiedad presentan una comorbilidad entre sí.

Como ya se ha comentado, en líneas generales, en los ancianos se estima que existe una disminución de la aparición de trastornos de ansiedad. Esto sería congruente con una disminución de la comorbilidad de los mismos, quizás no a los 65 años, aunque sí en momentos posteriores. No obstante, son necesarios estudios que puedan avalar esta hipótesis.

Demencia
En los ancianos el TAG puede ser difícil de evaluar, ya que es frecuente que los síntomas de ansiedad se hallen asociados con síntomas de demencia. En los casos en los que existe demencia asociada a TAG, el diagnóstico de este último puede constituir un verdadero reto, debido a la disminución de la capacidad cognitiva que presentan esos pacientes. Síntomas similares al TAG como preocupación, astenia, irritabilidad o trastornos en ritmo sueño-vigilia son comunes en ancianos, en general, y en pacientes con demencia en particular. Por otra parte, una manifestación frecuente en la demencia es la agitación psicomotriz, que podría formar parte de los síntomas que se asemejan al TAG (Mintzer y Brawman-Mintzer, 1996).

Flint (1994), determina la presencia de ansiedad o depresión en pacientes con demencia. Cabe mencionar que para la ansiedad y la depresión se utiliza la hospital Anxiety and Depression Scale, cuya finalidad no es diagnóstica. En el 16% de los pacientes con demencia se aprecia una ansiedad definida, y en el 22% una posible ansiedad. En lo que respecta a la depresión, los resultados en ambos casos son del 14%. La correlación entre la gravedad de la demencia y los resultados de ansiedad no fueron valorados, ni, tampoco, la relación entre la depresión y la ansiedad.

Abuso o dependencia alcohólica
Los trastornos de ansiedad tienen una elevada comorbilidad con la dependencia o el abuso de alcohol. El consumo de alcohol en pacientes con ansiedad se cree debido a la capacidad ansiolítica que produce esta sustancia, aunque también es frecuente lo contrario, es decir, que el consumo de alcohol genere una mayor ansiedad en el paciente (Stein, 2001). Así, los trastornos debidos al abuso o dependencia de alcohol y los trastornos de ansiedad demuestran una relación causal recíproca, de forma que los últimos conllevan una dependencia o abuso de alcohol y viceversa (Kushner et al, 1999).

En el caso del TAG, se observa, en la mayoría de los individuos, que una vez instaurado el alcoholismo es cuando tiene lugar la aparición del TAG. Situación contraria a lo que ocurre en el caso de otros trastornos de ansiedad, como la fobia social y la agorafobia, donde surge en primer lugar el trastorno de ansiedad y el alcohol se utiliza como forma de automedicación (Stein, 2001).

En ancianos, al contrario de lo que ocurre en adultos más jóvenes, es interesante la ausencia de aumento (o la existencia de tan sólo un discreto incremento) de TAG en relación con el abuso o dependencia de alcohol. Flint (1994), menciona estudios en los cuales, la población alcohólica mayor de 65 años presenta una tasa de trastornos de ansiedad, según criterios DSM-III, de 0. 5%, menor que en el resto de las edades adultas, e incluso inferior a la del resto de los ancianos. Por otra parte, en el estudio ECA el trastorno de pánico entre ancianos alcohólicos tiene una prevalencia de 0%, en comparación con el 0. 2% encontrado en ancianos no alcohólicos.

Enfermedades físicas y síntomas somáticos
La relación entre el TAG y las enfermedades físicas es frecuente en todos los grupos de edad. Flint (1994), realiza una comparación de pacientes mayores y menores de 60 años con enfermedades físicas. El grupo de más edad muestra un mayor grado de depresión y un menor grado de ansiedad. El 51% de los mayores de 60 años refieren niveles de moderados a severos de depresión, mientras que en los más jóvenes el porcentaje es de un 30%. Sin embargo, en lo que respecta a la ansiedad, sólo el 13% de los ancianos refieren niveles moderados a altos de ansiedad, mientras que éstos son indicados por el 40% de los jóvenes. En el grupo de mayores de 60 años no se observan diferencias en función del sexo. Aunque no existen diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes con TAG en función de la enfermedad física padecida, si se detecta, que las enfermedades neurológicas son las que se asocian con un nivel de ansiedad más elevado. Así, por ejemplo, el 2. 6% de los pacientes con accidente cerebrovascular, cumplen criterios DSM-III para el TAG, si bien, dicha prevalencia aumenta a un 20. 9% si lo que se busca son criterios para depresión mayor (Flint, 1994).

Es frecuente que los pacientes que acuden al médico de atención Primaria con sintomatología somática no explicada por ninguna enfermedad física, muestren en la exploración tasas elevadas de trastornos psiquiátricos como trastornos del humor, trastornos de ansiedad e incluso fobias específicas. En estas personas, la probabilidad de padecer un trastorno mental, prácticamente, se duplica y, en concreto, los trastornos de ansiedad se observan 2. 5 veces más, siendo más frecuente en las mujeres. A su vez, estos sujetos, quizás debido a su psicopatología, tienen una calidad de vida inferior a la de la población general, con una discapacidad en distintos ámbitos de su vida. Los dominios del SF-36 asociados con una peor calidad de vida son el dolor, la vitalidad, el funcionamiento social, el rol emocional y la salud mental (Feder et al, 2001).

Entre los pacientes con quejas de síntomas físicos inexplicables, existe una elevada prevalencia de TAG, existiendo cierta evidencia de que el trastorno se instaura previamente a los síntomas somáticos. Los síntomas que más frecuentemente se asocian con TAG suelen ser el dolor precordial, el síndrome de fatiga crónica, el síndrome de colon irritable, la hiperventilación, la cefalea tensional y enfermedades somáticas crónicas como la hipertensión, diabetes o enfermedades cardíacas (Stein, 2001).

Aunque cabe destacar la frecuente presencia de manifestaciones físicas en los pacientes con TAG, hay que tener presente que, en muchas ocasiones, puede existir realmente una enfermedad física asociada al TAG. Sin embargo, como ya se ha visto, en ancianos este hecho ocurre con menos frecuencia que en pacientes de edades más tempranas (Small, 1997).

Muchas enfermedades físicas se pueden acompañar de síntomas de ansiedad. La lista de dichas enfermedades es muy amplia e incluiría enfermedades cardiovasculares, enfermedades del sistema nervioso central y trastornos metabólicos entre otras (Schneider, 1996). Aproximadamente el 40% de los pacientes con un accidente cerebrovascular desarrollan una ansiedad significativa y, el 27% cumplen criterios para TAG. Los pacientes con TAG suelen tener lesiones en la parte posterior del hemisferio derecho y pacientes con ansiedad leve suelen tener lesiones en la parte anterior del hemisferio derecho (Schneider, 1996).

Por último, hay que tener presente que la presencia de enfermedades somáticas en el anciano se asocia con un miedo posterior a padecer nuevas enfermedades, lo que en ocasiones, da lugar a errores y confusiones diagnósticas (Schneider, 1996).

Clínica.

Los trastornos de ansiedad se caracterizan por miedo como resultado de la anticipación de un peligro, acompañado de una tensión muscular, signos vegetativos o hipervigilancia. El manual DSM-IV señala una serie de síntomas asociados con el TAG, que son la inquietud o impaciencia, la fatigabilidad fácil, la dificultad para concentrarse, la irritabilidad, la tensión muscular y las alteraciones del sueño. Se produce normalmente durante un período largo de tiempo. Junto a los síntomas psíquicos suele aparecer una sintomatología física compleja. De ella, forman parte la tensión motora, la hiperactividad autonómica y el cuadro somático que la acompaña (Schneider, 1996).

En el caso de los ancianos, lo habitual es que el trastorno se halla iniciado en etapas previas de la vida. En todo momento y, sobretodo en este grupo de edad, es importante conocer como vive el paciente las circunstancias desencadenantes, es decir su apreciación subjetiva de aspectos como pueden ser la pérdida de independencia o la falta percibida de apoyo familiar (Agüera, 1998).

En pacientes ancianos, para evaluar el TAG, es necesario tener presente una serie de premisas, sobre todo, en aquellos que no hallan estado previamente tratados por ese trastorno. Como en toda psicopatología y, dada la edad, es necesario evaluar la personalidad previa del sujeto. Se debe entrevistar tanto al propio paciente, como a las personas que conviven con él o están próximas. La frecuencia de trastornos comórbidos ha de estar en la mente del clínico, así como otras enfermedades físicas y sus tratamientos (Tabla 4).

Tabla 4. Peculiaridades de la evaluación de ancianos con TAG.


Los síntomas presentes en el anciano pueden ser tanto psíquicos como somáticos. Los psíquicos suelen ser fácilmente reconocibles y permiten hacer un diagnóstico del cuadro en un tiempo breve. Los síntomas que pueden llevar a una mayor confusión son los somáticos (Tabla 5). Entre estos están los dolores en distintas zonas corporales, el temblor, la astenia, las palpitaciones, los mareos, la sudoración, las parestesias, las náuseas y los vómitos, el aumento de la frecuencia urinaria, el insomnio y la disnea. En los ancianos, son las manifestaciones somáticas las más prevalentes por lo que es fundamental determinar su presencia para llevar a cabo un diagnóstico correcto (Small, 1997).

Tabla 5. Síntomas somáticos del TAG en ancianos.


Discapacidad, bienestar y utilización de los servicios de salud.

Uno de los criterios diagnósticos del TAG, según el DSM-IV, es que la ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provoquen malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Schonfeld et al (1997), estudian la calidad de vida de distintos trastornos de ansiedad y del humor con el instrumento SF-36. Entre dichos trastornos se halla el TAG. La población de estudio está constituida por pacientes adultos que acuden a consultas de atención Primaria, dónde por medio del Symptom Checklist for Anxiety and Depression de 52 ítems (SCL-90-R) se realiza el screening, para luego ser diagnosticados con la Diagnostic Interview Schedule (DIS). En general, los dos dominios del cuestionario SF-36 que están más afectados son el rol emocional y el rol físico. Ambos, disminuyen en el TAG algo más de 20 puntos. No obstante, el TAG y la fobia social son los trastornos que menos impacto causan en la calidad de vida de los pacientes, en relación con los otros trastornos evaluados, que son: la depresión mayor, el trastorno de estrés postraumático y el trastorno de pánico con/sin agorafobia. Para un mismo trastorno, las mujeres son las que tienen una peor calidad de vida. Por otra parte, se observa, de forma general en todos los trastornos, que con la edad empeora el dominio de funcionamiento físico y mejoran el funcionamiento social y el rol emocional.

De Beurs et al (1999), evalúan la discapacidad, el bienestar y la utilización de los servicios de salud en ancianos. Para ello emplean una muestra formada por pacientes de edad comprendida entre 55 y 85 años, con diagnóstico de trastorno de ansiedad realizado con la Diagnostic Interview Schedule (DIS), según criterios DSM-III. También utilizan un grupo de personas que presentan síntomas de ansiedad, pero que no cumplen criterios DSM para un trastorno. La discapacidad fue evaluada en función de los días de permanencia en la cama, la limitación para las actividades debida a la salud y, la participación en actividades físicas y sociales. Para evaluar el bienestar se exploró la satisfacción, la salud percibida y la soledad o aislamiento. Los datos obtenidos ponen de manifiesto que el hecho de padecer un trastorno de ansiedad se asocia con un aumento de la discapacidad y una disminución del bienestar. El impacto de los trastornos de ansiedad, entre los que se incluye el TAG, fue negativo, de forma que existe una asociación directa entre éstos y un aumento del nivel de discapacidad y un descenso del bienestar. Estos resultados no fueron debidos a presencia de otras variables confusoras, como son los datos sociodemográficos, la presencia de enfermedades crónicas, los trastornos cognitivos y las limitaciones funcionales. Al igual que en el caso anterior, en el que se evaluó la calidad de vida, son de nuevo las mujeres, las que presentan una mayor discapacidad y un peor bienestar.

Wittchen y Hoyer (2001), propugnan que la discapacidad asociada al TAG, no solamente es importante, sino que es similar a la acontecida en pacientes con depresión mayor. Este hecho corrobora la existencia de una discapacidad asociada al TAG en sí mismo y, que no es consecuencia de otros trastornos comórbidos.

Desde otro punto de vista, el análisis de la calidad de vida de pacientes con una enfermedad somática crónica con y sin comorbilidad con un trastorno de ansiedad, pone de manifiesto que ésta es peor en aquellos que sufren un trastorno comórbido. Esto indica la importancia de identificar la ansiedad comórbida en los pacientes, así como su impacto en la calidad de vida de los mismos (Sherbourne et al, 1996).

En cuanto a la adecuada utilización de los servicios de salud por parte de los pacientes con TAG, diversos estudios han demostrado un empleo inadecuado de los mismos, al que contribuyen, entre otros motivos, un diagnóstico tardío de la categoría. La mayoría de los pacientes acuden a su médico de atención Primaria refiriendo síntomas somáticos, lo cual provoca un retraso en la instauración de un tratamiento correcto, ya que existe una la falta de identificación del trastorno, acudiendo en numerosas ocasiones, los pacientes, a otros especialistas distintos del psiquiatra. Aunque el TAG sea uno de los trastornos de ansiedad que con menos frecuencia se detecta en las consultas psiquiátricas, es el trastorno de ansiedad que más consulta al médico de atención Primaria, no obstante su diagnóstico resulta dificultoso, sobre todo, debido a que en numerosas ocasiones las quejas presentes son de tipo somático (Stein, 2001).

En EE. UU. se estima que la tasa de tratamiento correcto para los trastornos de ansiedad y para la depresión se sitúa por debajo del 35% en los adultos. En este país, se ha constatado que las personas con más posibilidades de recibir un tratamiento erróneo y sin acudir a servicios de salud mental son: los hombres, los ancianos, los jóvenes, los de raza negra y aquellos con niveles más bajos de educación (Young et al, 2001).

Kennedy y Schwab (1997), ponen de manifiesto que los pacientes con TAG consultan a su médico de atención Primaria en un 60% de los casos y, en un 10% a otros especialistas de medicina interna. En general, el especialista visitado con más frecuencia por los pacientes con TAG es el gastroenterólogo. Lo que más sorprende es el bajo porcentaje de estos sujetos que consultan a un psiquiatra (10%). Otros especialistas consultados, éstos ya en menor medida, son cardiólogos, neurólogos, otorrinolaringólogos, dermatólogos o ginecólogos. En este mismo sentido, De Beurs et al (1999), estiman que el 88. 5% de la población anciana acude a las consultas de atención Primaria padeciendo un trastorno de ansiedad y, un 63. 6% acude a otros especialistas, siendo, tan sólo, el 2. 6% los que van a servicios de salud mental. De lo expuesto anteriormente, se deduce, fácilmente, que los pacientes con TAG son usuarios frecuentes de los servicios de salud de primaria. Otro aspecto destacable, es el empleo de antidepresivos, una alternativa de tratamiento actual, en tan sólo un 3. 8% de los casos, frente a un 25. 3% de casos de empleo de benzodiacepinas (De Beurs et al, 1999).

Diagnostico diferencial.

La distinción entre trastorno de ansiedad y depresión con síntomas ansiosos y entre trastorno de ansiedad y ansiedad secundaria a enfermedad somática es muy importante. En los ancianos, los síntomas de ansiedad y depresión están entremezclados, desde el momento en que ambos pueden simular sintomatología cardiovascular, endocrina y neurológica. Condiciones que se asocian con la ansiedad son el abuso o dependencia de alcohol, el abuso o dependencia de sedantes e hipnóticos, el dolor crónico, los trastornos primarios del sueño, diversas enfermedades somáticas y la prescripción de distintos fármacos (Schneider, 1996).

Las enfermedades somáticas en los ancianos pueden interferir de distintas formas a la hora de realizar un diagnóstico. Los ancianos padecen con frecuencia enfermedades y aunque se asocian con trastornos de ansiedad en menor medida que en individuos más jóvenes, es una posibilidad a explorar. Por otra parte, muchas enfermedades somáticas son capaces de producir por sí mismas ansiedad (Tablas 6). Otro hecho destacable, es la asociación entre las enfermedades somáticas y la depresión, que en ocasiones, puede presentarse enmascarada por los síntomas físicos, más que por los afectivos (Small, 1997).

Tabla 6. Enfermedades médicas asociadas con ansiedad.


En los ancianos, es fácil que distintos fármacos o sustancias sean los causantes de síntomas de ansiedad, tanto en situación de intoxicación como de abstinencia (por supresión brusca de la sustancia), o simplemente como efecto secundario de la misma. Estos hechos se ven potenciados por las variaciones fisiológicas que con la edad sufre el individuo, originándose cambios metabólicos que pueden influir en la farmacocinética y en la farmacodinamia (Tabla 7).

Tabla 7. Sustancias que producen ansiedad.


Tratamiento.

El TAG es un trastorno crónico y discapacitante, además de ser uno de los trastornos de ansiedad más prevalentes. En su tratamiento es necesario tener en cuenta la presencia de estresores psicosociales y las condiciones médicas, así como la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. Es frecuente que los ancianos que lo padecen no sean tratados en absoluto o que su tratamiento sea inadecuado, dadas las características especiales de este grupo de la población.

Tratamiento psicofarmacológico
El principal objetivo de la farmacoterapia es el tratamiento del núcleo de los síntomas del TAG, incluyendo la preocupación, la tensión muscular, la hiperactividad vegetativa y el insomnio. Cada vez es más obvio, que el TAG es una condición crónica con fases repetidas de episodios crónicos y agudos. Por tanto, además del tratamiento de la fase aguda, que supone menos de 6 meses, el paciente requiere un tratamiento crónico, para prevenir las recaídas. La farmacoterapia utilizada en el TAG debe ser de inicio de acción rápido y ser eficaz en los trastornos comórbidos y en la mejoría de la calidad de vida con disminución de la discapacidad (Davidson, 2001).

La psicofarmacología en el anciano tiene unas características peculiares y que la diferencian de la del resto de la de los adultos. Se producen complicaciones por cambios fisiológicos asociados a la edad que afectan la farmacocinética y farmacodinamia del psicofármaco, por comorbilidad con enfermedades físicas y por la polifarmacia (Sheikh y Cassidy, 2000).

Los cambios en la farmacocinética del anciano son: la disminución de la absorción gastrointestinal, con un descenso del grado de acidez gástrica, de la motilidad intestinal, del flujo sanguíneo y de la superficie gastrointestinal; disminución de la unión a proteínas plasmáticas, con descenso de la albúmina; aumento de la distribución de los fármacos liposolubles; descenso de la función hepática por disminución del flujo sanguíneo en el hígado, de la masa hepática y de la actividad enzimática y, disminución de la excreción renal por descenso del flujo sanguíneo en el riñón, de la tasa de filtración glomerular y de la excreción tubular. (Tabla 8). El efecto global de estos cambios es que la medicación se metaboliza y elimina más lentamente que en adultos jóvenes. El período de riesgo de los efectos secundarios se alarga, no sólo por una mayor permanencia del fármaco en el organismo, sino también por cambios en las características farmacodinámicas asociadas a la edad en el sistema nervioso (Sheikh y Cassidy, 2000).

Tabla 8. Cambios en la farmacocinética del anciano.


En el anciano, las variaciones farmacodinámicas se relacionan con la disminución del número de receptores y la alteración de la sensibilidad de los mismos. Algunos fármacos producen un efecto menor derivado de la menor afinidad por los receptores, mientras que otros como las benzodiacepinas producen una mayor sedación secundaria a una mayor sensibilidad (De la Serna, 1996).

Los adultos de edad avanzada suelen presentar otras enfermedades concomitantes, para las cuales utilizan tratamientos que pueden interaccionar con los psicofármacos exacerbando los efectos adversos del psicofármaco. Además es frecuente la automedicación; así, se ha observado un aumento del consumo de antiácidos que interfieren con la absorción de algunos psicotropos. Las interacciones farmacológicas no sólo interfieren con la absorción, sino que pueden interferir en todos los procesos. Por otra parte, en este grupo de edad, son habituales las dificultades para recordar la dosificación prescrita, lo que plantea nuevas complicaciones que podrán solventarse con programas educacionales (Small, 1997).

La comorblilidad con enfermedades somáticas y con la depresión dificulta el diagnóstico y el tratamiento del TAG. Pacientes con enfermedades crónicas renales, hepáticas o cardíacas retrasan el aclaramiento del fármaco, lo que produce un incremento de su vida media y de la acción de sus efectos secundarios (Sheikh y Cassidy, 2000).

A la hora de seleccionar un fármaco para un paciente anciano con ansiedad han de considerarse aspectos como: la respuesta a tratamientos previos, la naturaleza de los síntomas, la medicación concomitante y el perfil de efectos secundarios mejor tolerados (Sheikh y Cassidy, 2000). Aunque las estrategias terapéuticas pueden definirse globalmente, no deben olvidarse las características individuales, de modo que hay que tratar de enfocar los tratamientos de forma individualizada, sobre todo, en el anciano.

Benzodiacepinas
En las tres últimas décadas, las benzodiacepinas han sido los ansiolíticos más prescritos en todos los rangos de edad, siendo, también, los agentes farmacológicos que con más frecuencia se utilizan en el TAG, en población mayor de 65 años. Los datos epidemiológicos sugieren un abuso de estos fármacos en los ancianos. Clínicamente, se ha observado que las personas mayores, son más sensibles, tanto a su acción terapéutica, como a sus efectos tóxicos. Por tanto, se recomienda el uso de dosis bajas (Sheikh y Cassidy, 2000).

La prescripción de una u otra benzodiacepina depende de su metabolización y de su vida media. En ancianos se suelen administrar aquellas con una vida media corta como el alprazolam, el loracepam y el oxacepan. El loracepam y oxacepan tienen como ventaja añadida, la ausencia de metabolitos activos que prolonguen su vida media. En algunas ocasiones, no obstante, se recomiendan agentes con una vida media mayor (Blazer, 1997).

Si se requiere la utilización de benzodiacepinas de vida media larga en ancianos, es conveniente tomar una serie de precauciones adicionales. Aunque, tanto aquellas de vida media larga como las de vida media corta producen efectos secundarios; estos efectos pueden ser reconocidos con mayor dificultad en las de vida media más prolongada, pudiendo iniciarse los efectos no deseados unos días e incluso unos meses después del inicio del tratamiento. Los efectos adversos, más comunes, incluyen: déficit cognitivo, sedación, mareos, incordinación psicomotriz y aumento del riesgo de fracturas de cadera causadas por la ataxia (Blazer, 1997; Dada et al, 2001).

Los ancianos, al igual que los adultos más jóvenes, pueden llegar a tener dependencia de las benzodiacepinas, por lo que el clínico debe prescribirlas, siempre que sea posible, durante períodos cortos de tiempo. Sin embargo, más que la posible dependencia, los mayores inconvenientes del uso de las benzodiacepinas en ancianos son los citados previamente. En cualquier caso, si se plantease la retirada del fármaco, ésta ha de ser gradual por la dependencia física y psíquica que pueda existir. En algunos pacientes, incluso, un descenso de la dosis gradual puede originar un síndrome de abstinencia (Blazer, 1997).

A pesar de los inconvenientes descritos, las benzodiacepinas son prescritas con elevada frecuencia y son útiles en el tratamiento agudo y subagudo del TAG en ancianos, requiriendo un seguimiento cercano de los pacientes (Dada et al, 2001).

Buspirona
La buspirona pertenece al grupo de las azapironas, desarrolladas específicamente como moduladores serotorinérgicos de la ansiedad y la depresión. Estos agentes son agonistas parciales de los receptores postsinápticos 5-HT1A y agonistas totales de los receptores presinápticos 5-HT1A. La buspirona ha demostrado su eficacia frente a la ansiedad en pacientes ancianos, con un inicio de acción que se retrasa en varias semanas, alcanzando su máximo efecto terapéutico a las 6 semanas. Es un fármaco bien tolerado, con escasas interacciones medicamentosas, produciendo como efectos adversos cefaleas y náuseas. En la población mayor de 65 años, las dosis recomendadas oscilan entre 15 y 45 mg/día, repartidos de una a tres tomas. No produce sedación, ni tiene propiedades miorrelajantes ni anticonvulsivantes. En un estudio se ha demostrado su eficacia en la mejoría de la discapacidad psicomotora (Schneider, 1996; Blazer, 1997; Dada et al, 2001).

Antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos han demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG, teniendo una eficacia especial en los síntomas psíquicos de ansiedad y como fármacos sedantes (Davidson, 2001). Sin embargo, su perfil de efectos adversos, dadas sus propiedades anticolinérgicas y la hipotensión ortostática que provocan, limita su utilidad en los ancianos. Las repercusiones del efecto anticolinérgico son la retención urinaria, estreñimiento, glaucoma, alteraciones en la conducción cardíaca, sequedad de boca, confusión y alteraciones de la memoria, dificultad para la concentración y desorientación (De la Serna, 1996). Los antidepresivos tricíclicos más adecuados en población anciana son la nortriptilina y la desipramina, ya que la primera se asocia con un menor grado de dificultades por cambios ortostáticos, no aumentando la posibilidad de caídas y la segunda da lugar a un menor efecto anticolinérgico (Schneider, 1996).

En cuanto a los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) no está clara su eficacia en el tratamiento del TAG y, además, requieren un seguimiento constante, así como la monitorización de los efectos secundarios (Dada et al, 2001).

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs) han demostrado su eficacia en el tratamiento del trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social. Recientemente, se ha comenzado a investigar su indicación en el TAG. La paroxetina ha resultado eficaz en diversos estudios frente a antidepresivos tricíclicos y frente a placebo. La tolerancia es mayor en la paroxetina que en la imipramina y se iguala entre la paroxetina y el placebo (Davidson, 2001). Puesto que el TAG coexiste con otros trastornos psiquiátricos como la depresión, el trastorno de pánico o la fobia social, los ISRS pueden ser útiles en su tratamiento (Lydiard et al, 1996). De todas formas, en ancianos hacen falta estudios para determinar su eficacia y su tolerancia en el TAG (Davidson, 2001).

La venlafaxina es un antidepresivo cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina (IRSN). Dos estudios controlados frente a placebo han demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG, mostrando evidencia en el control tanto de ansiedad somática como psíquica (Davidson, 2001). En ancianos, es un fármaco bien tolerado y con escasas interacciones medicamentosas. No obstante, aún son muy pocos los estudios realizados, aunque en ellos se observa su eficacia. La principal desventaja de este fármaco radica en la necesidad de control de la tensión arterial, dadas las elevaciones de la misma que puede inducir (Dada et al, 2001).

Antipsicóticos
Los antipsicóticos típicos y atípicos se utilizan en algunos casos en el tratamiento de la ansiedad severa cuando existe una agitación importante, junto con un fármaco antidepresivo. No obstante, en los ancianos su empleo supone un riesgo elevado de síntomas extrapiramidales, discinesia tardía, sedación, efectos anticolinérgicos y ortostatismo. No deben considerarse como tratamiento para la ansiedad si ésta no se asocia con agitación o sintomatología psicótica y por supuesto no se indica su uso de forma crónica (Schneider, 1996).

Bloqueantes beta-adrenérgicos
Son fármacos que han demostrado su eficacia en el tratamiento de los síntomas vegetativos somáticos durante períodos breves en adultos jóvenes. En ancianos, se ven limitados por su amplio espectro de efectos adversos como la exacerbación de enfermedades pulmonares, alteraciones en la conducción cardíaca, insuficiencia cardíaca, diabetes, hipotensión, enfermedades vasculares periféricas, enferm

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