Vínculo, ruptura y depresión infantil: de los modelos clásicos al constructo de afectividad negativa.

Vínculo, ruptura y depresión infantil: de los modelos clásicos al constructo de afectividad negativa.

Emilio García Losa.

Psicólogo Especialista en psicología Clínica. Profesor Asociado Universidad de Cantabria.

PALABRAS CLAVE: infancia, depresión, afecto negativo.

Resumen

Entre un 8 y un 10 por ciento e la población infantil sufre depresión. El porcentaje medio de la depresión infantil es de un 2% para la depresión mayor, un 6% para el trastorno distímico y un 1% en el caso del trastorno bipolar. La depresión es más frecuente en las niñas, sobre todo a partir de la pubertad, y varía con la edad, aumentando con ésta. Estos porcentajes se incrementan en la adolescencia hasta el 15% porque la capacidad de percepción del niño evoluciona con la edad. La depresión es un factor de riesgo para intento o suicidio consumado en niños y adolescentes. Las conductas autolíticas suponen la cuarta causa de muerte entre adolescentes y jóvenes de 15 a 24 años en nuestro país. La intención oscila desde la determinación de acabar con la propia vida hasta el deseo de escapar de una situación angustiosa o modificar un entorno opresivo. La personalidad y el desarrollo cognitivo del adolescente, el concepto de muerte y los recursos de afrontamiento son diferentes al del adulto por lo que es necesario desarrollar habilidades suficientes para identificar los síntomas de distress indicativos de este tipo de patología y ofrecer los recursos terapéuticos apropiados.



Introducción. Los modelos explicativos clásicos

Durante largo tiempo la comunidad científica, por estrictas razones teóricas, sostenía que la depresión infantil no existía (coincidiendo con la poca importancia que se le daba a la salud mental de los niños). Sin embargo, en el mundo real si existían niños deprimidos y algunos clínicos empezaron a revelarse contra la ortodoxia que vetaba la posibilidad de su existencia. Esto empezó a ocurrir hacia los años 40 en distintos campos de la psicología aplicada, y comenzaron a aparecer estudios relacionados con la depresión infantil, bajo los nombres de Spitz (1946) (1, 2) y Bowlby (1973) (3), entre otros.

A principio de los años 60, Harlow (1976) (4, 5), observa, en los monos separados de sus madres, exactamente el mismo tipo de conductas que habían señalado Spitz y Bowlby en los niños. El carácter experimental de la psicología comparada, produjo un impacto especial para este tipo de hallazgos y comenzó a tomarse un poco más en serio la posibilidad de la existencia de la depresión en los niños, al igual que los monos parecían capaces de desarrollarlas.

En relación con la depresión infantil (D. I. ) tiene especial importancia la obra de Seligman (1975, 1976) (6, 7) y su concepto de “indefensión aprendida”. La indefensión es una reflexión generada por el fracaso repetido ante el intento de solucionar problemas, y que da lugar a la aparición de un sentimiento de impotencia que lleva al sujeto a suspender todo intento de actividad resolutiva.

Pero realmente la aceptación de la existencia de la depresión infantil fue posible gracias al ascenso del paradigma cognitivo de los años 60, que permitía el estudio de los procesos interiorizados. Ya en el año 1975 la (DI) fue aceptada por el National Institute of Mental Health, como concepto y entidad psicopatológica.

El 27 de abril de 1945, en el diario “New York: International Universities Press” de EEUU, el psicólogo René A. Spitz hizo una perturbadora declaración: había presenciado y filmado la muerte de 34 bebés en un asilo, a quienes se les satisfacían todas sus necesidades físicas, pero no se les acariciaba, ni se les hablaba. La vitalidad de estos niños decayó en forma dramática a los 3 meses de separación de su madre. Antes de cumplir un año de edad murieron 27 niños y 7 en el segundo año. De los 21 niños sobrevivientes, todos quedaron con graves deficiencias físicas.

“ En conjunto estos infantes de la Casa Cuna tenían relaciones buenas y normales con sus madres durante los 6 primeros meses de vida. Sin embargo en la segunda mitad del primer año algunos de ellos desarrollaban una conducta lloriqueante que estaba en señalado contraste con la anterior conducta feliz. Después de algún tiempo el lloriqueo daba paso al retraimiento. Solían yacer postrados en sus camas desviando el rostro y negándose a tomar parte en la vida de su alrededor. Cuando nos acercábamos a ellos la mayor parte de las veces se nos ignoraba. . . Primer mes: los niños se vuelven llorones, exigentes, tienden a asirse al observador, cuando éste logra hacer contacto con ellos. Segundo mes: el lloriqueo muchas veces se cambia en gemidos. Se inicia la pérdida de peso. Hay una detención del índice de desarrollo. Tercer mes: los niños se niegan al contacto. Yacen postrados en sus camitas la mayor parte del tiempo. Se inicia el insomnio, prosigue al pérdida de peso. Hay una tendencia a contraer enfermedades interrecurrentes, el retraso motor se generaliza. Se inicia la rigidez facial. Después del tercer mes la rigidez facial queda firmemente establecida. Los lloriqueos cesan siendo reemplazados por gemidos. El retraso motor se acrecienta y es reemplazado por el letargo. Factores etiológicos: descubrimos que todos los niños de nuestra población, que habían generado este síndrome, tenían una experiencia en común; en cierto momento entre el sexto y octavo mes de vida, todos ellos fueron privados de la madre durante un período, prácticamente ininterrumpido de tres meses. ( Spitz, 1965).

Spitz elaboró un sistema del desarrollo a partir de la observación directa de los niños con sus madres:

ETAPA SIN OBJETO:

Spitz ha llamado esta etapa, la primera etapa pre-objetal o sin objeto. Comienza en el nacimiento y termina cuando aparece el primer organizador que es la sonrisa. La etapa sin objeto coincide mas o menos con la del narcismo primario ya que la percepción y las funciones de un recién nacido no están lo suficientemente organizadas. Sólo las que son indispensables para la supervivencia, como el metabolismo, la absorción de la nutrición, la función respiratoria, etc. son esenciales en el niño. En este etapa el recién nacido no sabe distinguir una “cosa” de otra; no puede distinguir una cosa (externa) de su propio cuerpo y no experimenta algo separado de él. Por ello también percibe el pecho para satisfacer sus necesidades y proveerse de alimentos como una parte de él mismo. Una multitud de observaciones, confirman que el aparato perceptor del recién nacido se haya escudado del mundo exterior mediante una barrera contra los estímulos. Esta barrera protege al infante durante las primeras semanas, de la percepción de los estímulos del medio ambiente.

Durante este periodo, toda percepción funciona a través de los sistemas interoceptivo y propioceptivo. Ahora bien, la excitación negativa del recién nacido es una respuesta a una estimulación excesiva y debe ser considerada como un proceso de descarga, siendo así un proceso puramente fisiológico. La ley de nirvana dice que la excitación se mantiene a un nivel constante y cualquier tensión que exceda este nivel ha de ser descargado sin demora. Este proceso fisiológico se desarrollará con el tiempo, y una vez establecido, la función psicológica se regirá por la ley del principio del placer y el displacer.

ETAPA PRECURSOR DEL objeto (3-7 meses). Es el comienzo de la segunda etapa, que comienza con la sonrisa, el objeto precursor es el rostro humano. Se llama precursor por que el niño no reconoce el rostro determinado de una persona, si no que le llama la atención las figuras, contornos que resaltan del rostro, como la nariz, boca, ojos, etc. La sonrisa es la primera manifestación activa, dirigida e intencional, y tiene desde ahora un papel muy importante en la vida del niño. La sonrisa es el primer organizador.

En el tercer mes de vida el niño responde al rostro sonriendo si se cumplen algunas condiciones, que el rostro se mueva de frente, resaltando las cosas que le llaman la atención (ojos, boca. . . ) y que cuente con cierta movilidad. Lo que se reconoce durante esta etapa preobjetal son puros atributos secundarios, externos y no esenciales

ETAPA DEL objeto REAL (8-12 meses). El llanto indica que el niño distingue ya a su madre de otras personas. Sabe que la madre es quien lo cuida, lo protege de los demás, le da alimento y le quiere. Y por eso cuando no está la madre surge el temor de la angustia de perderla. El segundo organizador sería la angustia. El bebé comienza a darse cuenta de que esa persona que lo cuida y protege se ausenta por períodos y provoca en el niño la angustia. En este segundo organizador, el niño no solo percibe y reconoce personas sino también objetos inanimados.

El logro más grande que se produce ahora es la capacidad de la comunicación. La transmisión directa de mensajes corporales que se convierten en palabras. Y con él habla culmina la relación objetal que termina sobre los 9 meses, cuando inicia el tercer organizador que es el NO. Con el fin de proteger al niño, la madre debe poner límites al niño, diciendo verbalmente un NO. El niño debe aceptar obedecer, aunque en un principio le sea sumamente difícil. Esta negación significa la capacidad de juicio. Logra la aceptación de este NO cuando aprende la imitación.

Existiría una relación muy semejante entre el modelo explicativo de Sptiz y el modelo del síndrome de adaptación General al Stress de Selye (1936, 1956, 1976) (8, 9, 10). Este autor distingue tres fases consecutivas al enfrentarse el sujeto a estresores crónicos: Alerta, resistencia y agotamiento. El ciclo se inicia con una explosión adrenérgica en la primera fase para continuar con una siguiente etapa donde el organismo intenta resistir la presión interna con niveles continuados de desgaste metabólico, para derrumbarse en la tercera como consecuencia del desgaste energético prolongado. Por ello, podemos comparar ambos modelos (Selye y Sptiz) y observar una concordancia manifiesta entre ambos. El resultado: el estrés crónico generado en el sujeto, aunque las causas desencadenantes externas sean distintas (presión vs. deprivación) genera las mismas consecuencias letales a la larga.

La improntación

La improntación es una rapidísima forma de aprendizaje característica de los animales jóvenes. Fue Lorenz (1952) (11) quién llamó primero la atención al hecho de que los pequeños gansos y patos, al seguir a su madre tras nacer, quedando influidos de tal manera que seguirán en el futuro cualquier animal con aspecto similar a ella, es decir, a lo que considera sus congéneres, y en la fase adulta se apareará con animales con características similares a aquellas con las cuales se crió. Se repite entonces el efecto determinante que sobre el comportamiento adulto tienen las experiencias infantiles. La impronta se desarrolla en períodos críticos del desarrollo, cuando el animal joven se encuentra en condiciones desvalidas, en las que solo depende del cuidador primario, el animal introyecta directamente las imágenes que más tarde se transformarán en objetos, y las toma como las únicas válidas. En el caso de los humanos, estas características van a acompañadas de actitudes, tonos, expresiones, etc. por lo que no es extraño que al ser sometidos a situaciones similares respondan exactamente igual que a la situación original, dentro de la reimpronta se le denomina (regresión líneal en el tiempo) ya que la persona reacciona literalmente igual a la situación sin importar que el contexto haya cambiado. El objeto sobre el que se realiza la impronta tiene que cumplir ciertas condiciones:

• La dependencia del organismo joven.
• Que no difiera exactamente en el tamaño, por ejemplo que sea muy grande o muy pequeño.
• Que desarrolle una forma de dependencia o de interdependencia a través de un producto (que puede ser alimento o cuidado).

Es decir, el aprendizaje improntativo va condicionado a una ganancia en la fórmula: ganancia + actitud + satisfacción de necesidades = aprendizaje improntativo.

Harlow: necesidad de contacto físico con la madre

No basta que durante el primer período de su vida tenga el niño cubiertas sus necesidades fisiológicas más perentorias; es menester que el modo como éstas se satisfacen le trasmita un sentimiento de alegría y de seguridad. La necesidad de contacto físico con la madre es una ley psicológica que parece afectar no sólo al ser humano, sino incluso a muchas especies de animales. El niño no solo ha de ser alimentado sino que necesita manifestaciones de mimo, cariño y ternura: formas de entrega que acepta en la acogida y en la cercanía física de la madre.

Es fácil comprobar la fuerza física y psíquica con que los primeros meses el niño se aferra al cuerpo materno, hasta el punto de que la separación le produce un miedo frenético. Manifiesta así un apego que según Harlow tiene su origen, más que en la satisfacción nutritiva, en el contacto gratificante con el cuerpo de la madre. Harlow y sus colaboradores fabricaron dos “Madres artificiales”: la “Madre de alambre” constituida por una estructura de alambre que tenía incorporado un biberón, y la “Madre de peluche”, una especie de muñeco construido con un tronco de madera recubierto por un esponjoso paño de peluche.

Ambos “sucedáneos de madre” estaban coronados por dos graciosos rostros simiescos. A un grupo de monos recién nacidos los alimentó la “Madre de alambre”. Al otro grupo los alimentó la “Madre de peluche”. Al cabo de cierto tiempo se encerró a todos los monos en una habitación donde estaban ambas “madres”. Los resultados observados en la conducta de estos animales fueron los siguientes: Los monos nutridos por la “Madre de peluche” se pasaban todo el tiempo agarrados a ella y nunca a la “Madre de alambre”. Los monos alimentados por la “Madre de alambre” se agarraban a ella solo cuando tenían necesidad de comer, mientras que su afición a agarrarse a la “Madre de peluche” fue creciendo en ellos hasta hacerse en ellos tan fuerte como en los primeros. No es exagerado denominar “amor” o “afecto” a esa necesidad de abrazarse.

Al fin y al cabo el amor del niño por la madre no es otra cosa que esa sensación de protección y de seguridad que obtiene de ella. Tal sentimiento pudo comprobarse sometiendo los monos a estímulos de temor y de miedo: encerrándoles en una extraña habitación que nunca habían visto o asustándoles con una especie de monstruo en forma de araña. En tal situación, los animales, presos del pánico corrían a refugiarse en la “Madre de peluche” y, agarrándose a ella se relajaban de forma visible. Tan pronto se sentían tranquilos volvían a explorar de nuevo el extraño lugar, para volver enseguida a la base familiar de la “Madre de peluche”. (Coincidencia con la actitud que observan los niños cuando van de visita con sus madres a alguna casa desconocida). Como padres, los monos femeninos (las “Madres sin madre”) como Harlow los llamó, eran negligente o abusivos. Las madres negligentes no cuidaron, no confortaron, ni protegieron a sus jóvenes.

Las madres mordieron violentamente o dañaron de otra manera a sus bebés, al punto que muchos de ellos murieron. La privación de los enlaces emocionales en la época infantil impidió crear en los ahora monos adulto una relación segura con su propio descendiente. Hay que advertir que la seguridad proviene no de “la madre de alambre”, aunque hayan sido alimentados por ella, sino de “la madre de peluche”. Estas experiencias sirven para confirmar que no es el estimulo de la nutrición el que confiere seguridad al niño, sino el alivio que le proporciona el contacto con la suave y acogedora figura del cuerpo materno.

Los efectos de las separaciones se habían comenzado a observar ya durante la guerra, cuando el padre de familia era llamado al combate y la madre quedaba sola al cuidado de la economía doméstica, y muy frecuentemente los niños debían quedar al cuidado de otra persona. Así en los países intervinientes en la Segunda Guerra Mundial se pudieron ver, estudiar y sufrir los devastadores efectos de las separaciones parento-filiales en niños pequeños. En 1954 Bowlby a partir del resultado de estas investigaciones, en su informe para la O. M. S. recomienda: “ Es esencial para la salud mental que el bebe y el niño pequeño tengan una relación intima, cálida y continua con su madre en la que los dos encuentren alegría y satisfacción”. Las separaciones temporarias que sufren algunos niños, generalmente por causa de fuerza mayor, fueron tomadas por Bowlby como el paradigma del estudio de campo para la observación de los efectos de éstas sobre los niños en su primera infancia.

Teoría del apego

Bowlby definió la conducta del apego (attachement) como cualquier forma de conducta que tiene como resultado el logro o la conservación de la proximidad con otro individuo y vínculo de apego con otro individuo claramente identificado al que se considera mejor capacitado para enfrentarse al mundo. El apego que tiene un individuo hacia otro significa que está dispuesto a buscar proximidad y contacto con ese individuo, y lo hace especialmente en circunstancias específicas (se observa claramente cuando la persona está enferma, asustada, etc. ). La conducta de apego es una forma fundamental de conducta con una motivación distinta de la alimentación y el sexo. Dicha conducta puede manifestarse de diferentes maneras, en diferentes circunstancias y con diferentes individuos. En los orígenes de la teoría del apego, Bowlby, tomó los estudios de Harlow, Spitz sobre el hospitalismo y de Lorenz sobre la impronta. La teoría del apego postula que las personas tienen una tendencia innata a buscar vínculos de apego cuyas funciones son la supervivencia de la especie, la protección y la satisfacción individual. Cuando las personas nacen se apegan generalmente a las personas cercanas que cuidan de él, normalmente la madre, aunque no necesariamente debe ser la madre biológica. Si no se desarrolla un vínculo de apego tempranamente los individuos son vulnerables a sufrir diferentes padecimientos. Bowlby avanzó la visión que la ansiedad excesiva de las separaciones es causada generalmente por experiencias adversas de la familia, tales como amenazas repetidas de abandono, o los rechazos de los padres, o la madre, o las enfermedades, o la muerte de los hermanos, de lo cual el niño se siente responsable.

Dicho autor asoció las dificultades de apego, como sucesivos desapegos, al principio de la vida, con dificultades en la vida adulta de formar nuevos vínculos de apego, incapacidad de ser empático. Postula que no se lo considera depresión infantil sino una forma universal de duelo secundaria a la separación. Otros autores lo postulan como factores de riesgo para la depresión en niños, especialmente relacionada con el modo en como se establecen dichos vínculos.

Separaciones temporarias

Bowlby y Robertson describieron una secuencia de tres fases en la conducta de los niños de entre 15 y 30 meses de edad, criados por sus madres en forma exclusiva y que por primera vez debían temporalmente separarse de ellas y pasar un período en una institución.

Fase de protesta

La fase inicial de protesta se inicia poco después de partir la madre y dura desde unas pocas horas hasta una semana, aproximadamente. Durante esta fase, el niño está ansioso, nervioso, excitado, llora intensa, larga y fuertemente, golpea y sacude su cuna, busca a su madre, tiene expectativas de que vuelva pronto, pregunta por ella y se niega a recibir ayuda o consuelo de otras mujeres que se le acerquen, rechazándolas. Cuando mejor es la relación con la madre, mayor es el grado de ansiedad que el niño muestra en esta etapa. La ausencia de la etapa de protesta es indicadora de una relación insatisfactoria previa con la madre.

Fase de desesperación

Durante esta fase su excitación psicomotriz empieza a disminuir, llora con menos intensidad, en forma más monótona, está distante e inactivo y su conducta sugiere desesperanza, empieza a dudar de que su madre vaya a volver. Nada le interesa, no se conecta con el medio que lo rodea y se pasea de acá para allá sin objetivos, como sintiéndose profundamente deprimido.

Fase de desapego

En esta fase desaparece la excitación psicomotriz, el chico deja de llorar y empieza nuevamente a interesarse por el medio que lo rodea; parece como si se estuviera recuperando. Ya no rechaza a las enfermeras u otras personas desconocidas a su cargo: acepta sus cuidados, la comida, y los juguetes que le ofrecen y a veces hasta sonríe y está más sociable. Pero cuando la madre viene a visitarlo se encuentra con un niño cambiado, que parece no reconocerla, se mantiene indiferente, apático y distante.

Sin embargo, periódicamente se observan sollozos, ataques de agresividad, no desea compartir sus juguetes con los otros niños y los esconde para que no se los quiten. Si su estadía es suficientemente prolongada, poco a poco puede llegar a perder interés en las personas e interesarse cada vez más en los objetos materiales, juguetes, caramelos y comida. Ya no se ve ansioso frente al cambio de enfermeras, idas y venidas de los padres, ya no le tiene miedo a nadie, ni le importa nadie. Las reacciones de los niños muestran la influencia que la separación de la madre tiene sobre ellos y los mecanismos psicológicos defensivos que se movilizan para sobreponerse a la pérdida.

La indefensión aprendida de Seligman

La expresión “learned helpessness” acuñada por Seligman ha sido traducida al español de diversas maneras: “desesperanza aprendida”, “desamparo aprendido”, “indefensión aprendida”. Seligman y col. (1975) (6) estudiaban una variante de aprendizaje en perros a los cuales se mantenía sujetos mediante un arnés tipo pauloviano y se les administraba choques eléctricos dolorosos pero no dañinos, los animales no disponían de ningún recurso que les permitiera evitar el choque. Ante lo inescapable los perros aprendían que nada de lo que hicieran los salvaba de recibir el choque. Los perros fueron luego colocados en una jaula de dos compartimentos divididos por una barrera, uno de los cuales tenía el piso electrificado y el otro no, la altura de la barrera permitía que los perros un salto pudieran pasar de un compartimento al otro. Fueron introducidos en este tipo de jaula perros que no habían sido sometidos a choques eléctricos, inmediatamente comenzaron a correr desesperadamente de un extremo a otro de la jaula, aullando, orinaron y defecaron, hasta que por azar saltaron la barrera y así escaparon de las descargas eléctricas dolorosas, al repetir ensayos saltaban más pronto al lado no electrificado hasta que al cabo de varias exposiciones a la misma situación saltaban al lado no electrificado en cuanto eran introducidos a la jaula, evitando exitosamente todo choque. En cambio los perros que habían sido sometidos previamente a choques inescapables, reaccionaban al principio como los otros, pero pronto dejaban de aullar, correr y saltar, se echaban en el piso y recibían pasivamente cuantos choques se les administraban, sin que esto cambiara en ensayos sucesivos. Para descartar que fuera el trauma en sí se sometió a perros al mismo número e intensidad de choques pero con la posibilidad de dar una respuesta capaz de evitarlos, y no desarrollaron la indefensión. Por consiguiente, Seligman y colaboradores establecieron la hipótesis de la indefensión aprendida.

La semejanza entre los síntomas clínicos de depresión y las manifestaciones resultantes de la indefensión aprendida son notorias, Seligman las resume de esta manera:

En consecuencia, tanto los estudios clínicos como los experimentales, establecen un patrón de concordancia entre los síntomas y repercusiones finales en el enfrentamiento al estrés crónico, la deprivación afectiva y la imposibilidad de conductas de evitación y escape que comprometen seriamente la salud de los organismos. El resultado final supone, casi siempre, una importante prevalencia de morbimortalidad sindrómica depresiva.

Factores temperamentales básicos y comorbilidad diagnóstica en síntomas de la depresión infantil: La afectividad negativa

Depresión y ansiedad

En la infancia aún es más difícil distinguir ambas entidades psicopatológicas. Algunos autores defienden que siendo dos entidades diferentes forman parte del constructo denominado “afectividad negativa”. Tanto la ansiedad como la depresión tienen múltiples niveles de análisis y contenido: cognitivo, fisiológico y motórico-conductual.

La ansiedad y la depresión son dos problemas muy comunes durante la infancia (2%) y la adolescencia (5%). Son dos conceptos distintos, conceptual y clínicamente, aunque no siempre ha quedado clara la diferencia entre ambos. ello acarrea importantes problemas relacionados con el diagnóstico y el tratamiento. La ansiedad y la depresión son dos tipos distintos de emoción. Estas emociones están constituidas por otras emociones más básicas, algunas son compartidas (irritabilidad y preocupación) y otras más específicas, el miedo (ansiedad) y la tristeza (depresión). La ansiedad puede definirse como una reacción emocional consistente en sentimientos de tensión, aprensión, nerviosismo y preocupación acompañadas de activación del S. N. A. Simpático (sudoración, mayor frecuencia cardiaca y respiratoria, temblor, etc). La característica particular es que tiene una naturaleza anticipatoria de señalar una amenaza o peligro para el sujeto, (valor adaptativo en condiciones normales) y (valor desadaptativo en condiciones neuróticas).

La depresión puede definirse como una reacción emocional consistente en sentimientos de tristeza, anhedonia, desesperanza, pérdida de interés y discomunicación, acompañados de una baja activación del S. N. A. Simpático (enlentecimiento psicomotor, anergia y alteraciones del sueño). No se conoce en profundidad que la depresión clínica tenga una respuesta adaptativa para el individuo, aunque la tristeza emocionalmente predispone al ensimismamiento y al duelo, al enlentecimiento metabólico y crea un estado en el sujeto para el análisis introspectivo y la modificación de actitudes y elaboración de planes de afrontamiento. Su influencia facilitadora del aprendizaje está en función de su intensidad, pues la depresión dificulta el aprendizaje. Como reacción puntual y moderada disminuye la impulsividad, objetiviza las dificultades en las tareas y retos, elabora un autoconcepto realista evitando caer en el optimismo inseguro, ayuda en la planificación de la solución de problema, contribuyendo a la modificación positiva de actitudes y hábitos.

Comorbilidad de síntomas

Un fenómeno que ha favorecido la confusión entre ansiedad y depresión es la frecuente comorbilidad entre los síntomas de ansiedad y los síntomas depresivos. Es frecuente que las personas ansiosas tengan también síntomas depresivos (ideas suicidas, tristeza, etc. ) y que personas con depresión manifiesten síntomas de ansiedad (fobias, procesos cavilantes de signo obsesivo, etc. ).

Existiría pues un constructo global internalizado en ese binomio “ansioso-depresivo” denominado afectividad negativa (por su carácter general de malestar o distress). Que la ansiedad y la depresión constituyan un mismo continuo se ha sugerido sobre la base de que la ansiedad a veces precede a la depresión en el tiempo

La concurrencia de sintomatología ansiosa-depresiva es un fenómeno muy común en la infancia y adolescencia (sobre todo los síntomas de ansiedad en individuos con depresión). Frommer (1968) (12) describió la “depresión fóbica” como un tipo de depresión infantil. Se ha considerado la fobia escolar como un sistema depresivo y otros autores (Fich et al. , 1989) (13) han encontrado que un porcentaje elevado de niños con trastorno de ansiedad de separación presentan síntomas de depresión importantes.

A veces resulta difícil llevar a cabo un diagnóstico diferencial entre un trastorno de ansiedad y otro depresivo para determinar cual es el trastorno principal y cual el secundario. La comorbilidad en trastornos de ansiedad y depresivos durante la infancia y la adolescencia es elevada, el 33% de los niños con diagnóstico primario de trastorno de ansiedad presentan también un diagnóstico de trastorno depresivo como diagnóstico secundario, el 36% de niños con diagnóstico principal de depresión presentan indicios también para un diagnóstico de ansiedad. (Kendall y Brady, 1995) (14).

Modelo tripartito: ansiedad, depresión y afecto negativo

Gran parte de la aparente confusión entre ansiedad y depresión comienza a ser despejada a partir del modelo tripartito sobre la ansiedad, la depresión y el afecto negativo. (Clark y Watson, 1994) (15).

El modelo se fundamenta en la teoría del afecto de Watson y Tellegen (1985, 1988) (16, 17), según el cual el afecto está constituido por dos dimensiones básicas e independientes: el afecto positivo y el afecto negativo.

El afecto positivo refleja el grado en que un individuo se siente activo, entusiasta, con energía y participación gratificante y el afecto negativo representa un factor de distress y participación desagradable con predominio de sentimientos negativos como el disgusto, la ira, la culpa, el miedo, el nerviosismo y la insatisfacción.

Clark y Watson proponen un modelo tripartito para explicar tanto las características distintivas como las solapadas entre ansiedad y depresión: Los trastornos de ansiedad y los depresivos comparten afectividad negativa elevada. Son factores distintivos: la hiperactivación fisiológica específica de la ansiedad y la anhedonia (bajo afecto positivo) específica de la depresión.

Estos tres componentes pueden ser considerados como factores temperamentales básicos que predisponen la desarrollo de los trastornos de ansiedad y de depresión. El modelo tiene similitud con el concepto tradicional de neuroticismo de Eysenck (1967) (18).

Clark y Watson han sugerido una nueva categoría diagnóstica: trastorno mixto de ansiedad-depresión: El afecto negativo o distress afectivo: común a la ansiedad y al depresión. Se caracteriza por sensaciones emocionales aversivas como: nerviosismo, miedo, disgusto, culpa e ira. Es lo contrario a un estado de calma y serenidad. La hiperactivación fisiológica es específico de la ansiedad.

El bajo afecto positivo o la anhedonia se caracteriza por la apatía, la pérdida de interés y del entusiasmo. Predominan la tristeza y el letargo.

Rasgo temperamental asociado: La inhibición conductual

La inhibición conductual es un rasgo temperamental asociado frecuentemente a conductas de inhibición durante la infancia y la adolescencia. Indica una predisposición a ser irritable cuando el niño es bebé, a ser triste y miedoso cuando el niño comienza a caminar, y a ser callado, retraído e introvertido durante la edad escolar, exhibiendo una marcada evitación , restricción comportamental (inhibición) y activación fisiológica en situaciones no familiares. El temperamento opuesto que se puede observar en niños desinhibidos caracteriza a éstos como sociables, extrovertidos y valientes, que se acercan sin miedo a las situaciones desconocidas (personas, objetos). Pollock, Rosenbaum, Mars, Miller y Biederman (1995) (19), sugieren que entre el 10% y el 20% de los niños pueden ser clasificados como inhibidos conductualmente, pudiendo tal temperamento predisponer hacia los trastornos ansiosos y depresivos y estar detrás de fenómenos en adultos de agorafobia, que han padecido trastornos de ansiedad de separación durante la infancia, que las tasas de fobia/rechazo escolar y trastornos de ansiedad de separación sean elevadas entre los hijos de padres agorafóbicos–en torno al 80%- y por último que existe cierta tendencia genética común para la ansiedad y la depresión y que la historia de ansiedad durante la infancia se asocia a tasas elevadas de ansiedad y depresión durante la edad adulta. (Todd y Heath, 1996) (20).

El modelo Tripartito supone un modelo instrumental para diferenciar la ansiedad y la depresión en niños y adolescentes (éstos, más que los adultos suelen encontrar dificultades para discernir los síntomas de distress que pudieran diferenciar las manifestaciones ansiosas de las depresivas). El modelo posee también, además de implicaciones diagnósticas, implicaciones terapéuticas, psicoeducacionales y de prevención.

Para operativizar el modelo Tripartito es necesario poder evaluar el afecto positivo y el afecto negativo. Watson, Clark y Tellegen (1988) (17) desarrollan las escalas PANAS (Positive and Negative Affect Schedule), un cuestionario breve de administrar, consistente en 20 ítems correspondiendo 10 al afecto negativo y 10 al positivo.

El conocimiento de los aspectos comunes y diferenciadores entre ansiedad y depresión, así como de sus posibles interrelaciones, tiene un gran interés actual en los ámbitos de la psicopatología y el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Esta importancia resulta aún más notoria cuando nos referimos al ámbito de la infancia y la adolescencia, ya que en estas edades suele resultar más difícil discernir entre ambos tipos de síntomas, habiendo esto dado lugar a que no pocos autores simplemente hayan concluido que la ansiedad y la depresión son el mismo fenómeno. Se ha sugerido que la depresión es única en cuanto que se asocia a un procesamiento cognitivo que implica autoevaluaciones cognitivas de la información de tipo global, absolutistas y orientadas hacia el pasado, implicando estas cogniciones pensamientos de pérdida y fracaso. En contraste, la ansiedad se asocia a temas de amenaza o peligro personal de tipo físico o psicológico, que son específicos, inseguros y orientados hacia el futuro.

Tatamiento de la depresión infanto-juvenil: ¿Psicofarmacología versus psicoterapia?

Tradicionalmente se ha venido haciendo una marcada distinción en cuanto a la intervención en los trastornos depresivos según: la supuesta etiología y la gravedad de la sintomatología. Así, en los trastornos depresivos considerados severos y entre los que podrían situarse los trastornos depresivos endogeniformes, bipolares o con sintomatología psicótica han sido de elección los tratamientos farmacológicos. Mientras que los trastornos depresivos moderados o leves como trastornos adaptativos, reacciones depresivas o distimias se han considerado patrimonio de los modelos piscoterapéuticos. La realidad de la práctica clínica pone de manifiesto la complejidad de los trastornos depresivos y, sea cual fuera su intensidad o su etiología, la necesidad, en algunos casos, lleva a complementar el tratamiento farmacológico con el psicoterapéutico. La intensidad y los factores asociados a los episodios depresivos podrán servir de guía en la elección del tipo de tratamiento y en la prioridad de aplicación de los mismos, pero en ningún caso debería determinar la exclusión de uno u otro. Así, poniéndonos en los casos de episodios depresivos moderados o leves en niños y jóvenes, en los que podría estar indicado un tratamiento psicoterapéutico no hay que perder de vista que no todos tienen la misma tolerancia a síntomas de angustia, la ansiedad o el insomnio, y que en ocasiones la presencia de esta sintomatología puede interferir con un abordaje psicoterapéutico. Así pues, la evolución de cada paciente depresivo debe llevar al diseño de un tratamiento individualizado de su episodio depresivo. Este dependerá de la severidad de la sintomatología, de las circunstancias personales y de los apoyos psicosociales de los que disponga. La posibilidad de adecuar el tratamiento a cada paciente viene facilitado por el avance realizado en los tratamientos psicofarmacológicos de la depresión y en los psicoterapéuticos de manera que en la actualidad existe gran variedad de posibilidades y combinaciones.

La psicoterapia en los trastornos depresivos

La peculiar historia del desarrollo de la psicología queda reflejada en la enorme diversidad de enfoques teóricos que interpretan la realidad del comportamiento humano. Desde cada uno de ellos se habla de diferentes factores psicológicos subyacentes al desarrollo de los trastornos depresivos y del mismo modo y como consecuencia directa de su formulación se proponen alternativas terapéuticas. A continuación exponemos las más representativas.

Terapia de Conducta

Desde las Teorías del aprendizaje se han esbozado diferentes hipótesis explicativas de la conducta depresiva. Desde el modelo Socioambiental se ha hecho hincapié en la pérdida que sufre el joven depresivo de su ambiente gratificante. Para Ferster (1973) (21) las conductas depresivas son una consecuencia directa de la disminución de comportamientos positivamente reforzados. La frecuencia del reforzamiento puede verse reducida por tres factores: 1. porque ha habido un debilitamiento en el programa de reforzamiento empleado bien porque las conductas no van seguidas del reforzador con la misma frecuencia, bien porque la persona tiene que esforzarse más para conseguir el reforzador, 2. porque se ha producido un aumento de la ansiedad -control aversivo y castigo- que conduce a la persona a evitar las fuentes que hasta el momento han sido reforzantes, 3. porque por cualquier circunstancia vital ha habido una pérdida de las fuentes de gratificación. De aquí que la principal meta del tratamiento deba ser restaurar un programa adecuado del reforzamiento positivo para el paciente, alterando la calidad y la cantidad de sus actividades e interacciones sociales.

Lewinsohn (1974, 1979, 1980, 1989 ) (22, 23, 24, 25). (Modelo Socio ambiental).

Pone el énfasis en la reducción prolongada de reforzadores sociales. Esto dependerá tanto del número de reforzadores disponibles en el entorno, y de la propia capacidad del sujeto para conseguir reforzadores. Según el siguiente esquema: 1. La tasa baja de refuerzos provoca síntomas depresivos tales como: disforia, culpa, fatiga, poca actividad y síntomas somáticos. 2. Estas conductas depresivas en un primer momento son mantenidas por el medio social (ante las quejas o autoculpa, el medio le presta atención) pero al aumentar estas conductas depresivas y convertirse en aversivas para los que le rodean, estos evitan al sujeto y le ponen en extinción. 3. La baja tasa de refuerzos que tiene el sujeto y que causa su depresión depende de la presencia o no de los tres elementos siguientes: a. Los sucesos potencialmente reforzadores de que dispone (ir al campo, al cine, salir, montar a caballo, etc. ) que dependen de la historia de aprendizaje del sujeto. b. La disponibilidad de refuerzos del medio (nivel económico, vivir en el campo, frente a la ciudad, etc. ). c. Las habilidades sociales que tenga el sujeto.

Por ello puede decirse que: 1. El número de refuerzos que reciben los sujetos depresivos es menor que el de los sujetos normales y que una persona recibe menor cantidad de refuerzo cuando está deprimida que cuando no lo está, 2. Que el comienzo de la depresión coincidirá con una reducción brusca del refuerzo. Así se explica cómo la pérdida de algo, cómo una persona querida, coincide con el proceso depresivo, 3. La mejoría de la depresión irá acompañada de un aumento de la tasa de refuerzo. Lewinshon hace hincapié sin embargo, que no es solo la diferente tasa de refuerzo lo que distingue el comportamiento deprimido del no deprimido, sino la relación de contingencia entre respuesta y refuerzo. Grandes cantidades de refuerzo no asociado a conducta alguna, o lo contrario, seguirán provocando depresión.

Desde este modelo el tratamiento que se propone va dirigido al aumento de conductas no depresivas que conduzca a la consecución de reforzadores positivos, a la disminución de las conductas depresivas y a conseguir un aumento de las conductas reforzadas socialmente. Para ello se sirven de técnicas como el Entrenamiento en habilidades sociales, la Asignación Gradual de Tareas y Actividades, el Manejo de la ansiedad con Entrenamiento en relajación o Desensibilización Sistemática, el Manejo de las Contingencias en los Programas de Reforzamiento de las Conductas Depresivas y de las Conductas no Depresivas.

Modelo de indefensión aprendida (Seligman)

Seligman es de los pocos autores que desarrolla un estudio experimental de la depresión y su teoría propone que, bien la experiencia de no tener control sobre las consecuencias de la propia conducta (falta de contingencia entre respuesta y estímulo), o bien tener la creencia o expectativa de que no hay relación entre ellas, es la causa de los síntomas depresivos. Estos consisten en: Un déficit motivacional: los sujetos muestran poco interés por actuar, una alta latencia en sus respuestas, pasividad, reducida respuesta interpersonal, y baja actividad motora. Un déficit cognitivo por el que muestran dificultades en el aprendizaje de nuevas tareas que resuelvan el problema, falta de concentración, problemas para tomar decisiones, expectativas negativas respecto a sus posibilidades de éxito en una tarea. Un déficit emocional caracterizado por sentimientos de inutilidad, abandono de sí mismo, falta de agresividad, perdida de interés por el sexo, comida, etc. Resumiendo, esta teoría sugiere que habría que evaluar de manera especial la frecuencia de estimulación aversiva en la historia del sujeto; sus experiencias de falta de contingencia entre sus respuestas y los estímulos del medio; los períodos de incontrolabilidad e indefensión ante éxitos y fracasos sufridos en el pasado, sus pensamientos y verbalizaciones; el nivel de expectativas del sujeto con respecto a su rendimiento, y el tipo de atribuciones causales sobre éxitos y fracasos. Se enfatizan los aspectos cognitivos de la conducta depresiva. La terapia irá dirigida a recuperar la sensación de control sobre los acontecimientos de su vida a través de una combinación de técnicas del modelo socioambiental (la planificación y exposición gradual a tareas que conlleven reforzadores positivos) y del modelo cognitivo (modificar creencias erróneas sobre el estilo atribucional).

El modelo Cognitivo de la psicopatología se centra en el papel de la perturbación del contenido del pensamiento y del proceso del pensamiento en el origen y mantenimiento de las enfermedades emocionales. Este tipo de terapia debe sus aportaciones más relevantes a Beck (1971, 1976, 1979) (26, 27, 28) y Ellis (1962) (29). A la hora de planificar la terapia se tiene en cuenta las características del pensamiento depresivo: Las preocupaciones fundamentales de un paciente depresivo giran en torno a la idoneidad y la posibilidad de ser amado. El contenido de su pensamiento se caracteriza por un aumento considerable del auto desprecio, pesimismo, de pensamientos cargados de temor en lo que se refiere a uno mismo, al mundo y al futuro (Triada Depresiva). Otras de las características del pensamiento de los pacientes depresivos hace referencia a su estilo atribucional de manera que tienden a atribuir los sucesos a factores internos, globales y perdurables versus los factores externos, específicos y pasajeros (locus de control interno negativo). Procesamiento de la información guiado por la exageración en el cálculo de las pérdidas o limitaciones, el desprecio por la fuerza y los recursos de uno mismo y el aumento del recuerdo de experiencias negativas.

Beck en su conceptualización de la terapia cognitiva aplicada a la depresión desarrolló los errores más frecuentes que se producen en el pensamiento: inferencia arbitraria, abstracción selectiva, supergeneralización y maximización de errores - minimización de refuerzos.

Este tipo de pensamiento lleva a la instauración de un círculo vicioso que no solo mantiene la sintomatología depresiva sino que la intensifica de manera progresiva.

Desde este enfoque se propone una terapia estructurada para romper este círculo y que puede ser aplicada de forma individual o en grupo y en la que el objetivo fundamental es identificar y modificar los pensamientos negativos automáticos, los esquemas de pensamiento disfuncionales y las actitudes o creencias irracionales. Su abordaje se realizará desde un marco terapéutico de "empirismo colaborativo" en el que terapeuta y paciente elaboran listas de problemas, analizan soluciones disfuncionales, exploran nuevas alternativas y elaboran un plan para ponerlas en práctica y posteriormente evaluar los resultados. Se hace uso tanto de técnicas conductuales como cognitivas.

Modelo de Auto-refuerzo de Rehm (1977, 1988) (30, 31)

Es muy interesante porque enmarca las teorías de Lewinsohn, Seligman, Bandura (1968) (32) y otros en el esquema de autocontrol de Kanfer (1971) (33). Según este autor, un sujeto se deprime (con independencia de los sucesos traumáticos que puedan haberle sucedido) porque no se autocontrola o se autodirige con eficacia, y los depresivos, desde este punto de vista, cometen los siguientes errores: En la fase de auto-observación tienen una tendencia excesiva a prestar atención a los sucesos negativos, frente a los positivos y a fijarse en mayor medida&