El enfermar psicótico una aproximación bio-psico-social.

El enfermar psicótico una aproximación bio-psico-social.

Marta A. Imburgia.

Universidad Argentina John F. Kennedy.

PALABRAS CLAVE: Fracaso ambiental, Abordaje transdisciplinario bio-psico-social.

(KEYWORDS: Handling, Holding, Psychotherapy interdisciplinary, Psychotic personality, Organic disorders, Family therapist, psychopharmacology. )

Resumen

En el presente trabajo nos interrogamos acerca de las causas por las cuales un suje-to que padece una enfermedad mental lo lleva a escindirse de la realidad para armar una realidad psicótica. El objetivo planteado es analizar el rol que desempeñan los factores bio-psico-sociales en la conformación de una personalidad psicótica, acercarnos en forma inte-grativa a una posible etiología, describir la fenomenología de sus signos y perfilar un posi-ble abordaje clínico integral. Dicha enfermedad mental es una de las más severas debido al fuerte deterioro emocional, cognitivo, psicológico y social que provoca. El cuerpo biológico adquiere sentido en tanto un cuerpo social va construyendo un psi-quismo. El ser humano entonces es un ser siendo con otros. En la psicosis esta integridad bio-psico-social se va fragmentando. El cuerpo biológico va denunciando con sus signos y síntomas, lo que de fallido hay en lo psíquico y en lo social La desintegración del Yo puede ocurrir por: alteración orgánica, fracaso ambiental -fallas en el sostén, manipulación, presentación de objeto- forclusión del significante Nombre del padre y como consecuencia de ello fracaso en la constitución de lo Simbólico en el sujeto: condición esencial de la psicosis. Un abordaje clínico transdisciplinario supone: la orientación psicoeducativa familiar, la terapia individual, la Institución Hospitalaria ambulatoria cuyas actividades tales como: tratamiento psicofarmacológico, musicoterapia, pintura, expresión corporal, teatro, cocina, pueden ser puentes que le permitan al sujeto enfermo crear nuevos modos de lazos sociales.


Introducción

En el presente Trabajo abordamos conceptos en relación a la psicosis que involucran una compleja red de teorizaciones.  

Esta compleja red por un lado nos habilita a realizar un estudio integrativo y por otro nos limita a que éste sea aproximativo debido a los múltiples interrogantes que esta patología suscita.  

Por lo tanto, no nos es posible construir una exposición universal que involucre cada uno de los aspectos de la psicosis pero sí creemos posible realizar un acercamiento bio-psico-social al tema en cuestión.  

El hombre enferma en su totalidad por lo que no podemos referirnos al enfermar psicótico desde lo puramente conceptual ni estudiarlo aisladamente, de modo que al abordar el tema propuesto tomaremos como marco de referencia: los aportes que nos lega el psicoanálisis, la psiquiatría y la Psicofarmacología. Resulta necesario aclarar que de la psicosis versaremos sobre tres ejes fundamentales: 

· Un acercamiento integrativo a su etiología desde el Psicoanálisis

· La descripción de sus signos y síntomas desde lo fenomenológico

· Un posible abordaje clínico integrativo.

Nos interrogamos acerca de las causas por las cuales un sujeto padece una enfermedad mental que lo lleva a escindirse de la realidad para armar una realidad psicótica. Por otro lado veremos cuál es la semiológica emergente y cuáles son los aportes que la clínica ofrece para su tratamiento terapéutico. En esta búsqueda debemos realizar un camino regrediente, indagar acerca de los primeros vínculos de un niño con su madre. Y tal vez más allá. . . .  

El saber psiquiátrico clásico buscaba los indicadores fenomenológicos para dar cuenta de un diagnóstico certero. Con el nacimiento del psicoanálisis se abren nuevos espacios de interrogación estos son:

- Se comienza a escuchar al paciente.  

- Se le da a la palabra un lugar de privilegio.  

Freud propone una distinción tajante entre neurosis y Psicosis: la noción de realidad, como algo que se va construyendo desde los primeros vínculos del ser humano. Esta realidad se va también transformando con el paso del tiempo y por particulares razones también puede perderse. (1)

Dentro de los objetivos que nos planteamos surge la pregunta por las causas que originan la emergencia de la psicosis en un sujeto. Una pregunta que nos ocupa hasta nuestros días. Intentaremos acercarnos a posibles respuestas partiendo de la constitución de un psiquismo que podríamos llamar “normal” teniendo en cuenta una visión integradora.  

Por último nos referiremos a las posibilidades que nos brinda la clínica en cuanto a su abordaje terapéutico. Proponemos un abordaje integral y abierto. Integral por la complejidad del ser humano y su padecer. Abierto porque creemos que puede ser un punto de partida para quienes interesados en los enigmas de la psicosis, se interroguen acerca de ella.

Desarrollo

1. Breve reseña histórica del concepto de psicosis

En su etimología el término psicosis proviene del griego (psychosis) y se aplica en general a todas las enfermedades mentales. Psych: alma. Ō sis: enfermedad, afección. (2) Este concepto se origina en el campo de la psiquiatría y es en el campo del psicoanálisis donde se establece una clínica diferencial. Nuestro objetivo en este punto es recorrer brevemente los caminos por los cuales la patología mental pasa de ser una entidad puramente orgánica y única a una entidad psicogenética cuya evolución no carece de sentido.

A. Para la psiquiatría Clásica

Desde la psiquiatría Clásica, la noción de psicosis fue introducida en 1845, por un médico vienés, Ernst Von Feuchtersleben en el Manual de Psicologie Medicale. En sus comienzos la psicosis era considerada una clase particular de neurosis. Se la vinculaba con una etiología orgánica y suscitaba trastornos importantes en la vida de relación y por lo tanto se segregaba al enfermo y era enviado al asilo de alienados. Por otro lado se consideraba a las neurosis como patologías cuyos trastornos no se comprendían por no encontrarles una localización orgánica precisa. La diferencia estribaba en que este tipo de enfermos no era asilado. (3)

Podemos distinguir dos grandes períodos: (4)

La clínica sincrónica: 

Se caracteriza por tomar a las patologías descartando lo histórico. La locura es tomada como género homogéneo, unitario, descartando su evolución, su historicidad. Dentro de este período se destacan: 

Philippe Pinel (1745 – 1826). Dividía a las neurosis en cuatro tipos: los espasmos, las anomalías nerviosas locales, las afecciones comatosas y las vesanias.  

Entendiendo a esta última como el nombre genérico de diferentes especies de alienación mental. La locura era considerada como género único desplegando un cuadro sindrómico: manía, melancolía, demencia e Idioticia. (5)

Determina la etiología de este cuadro en tres causas a saber:

· “causas físicas”: traumatismo, lesión · “herencia” · “causas morales”

Dice el Lic. Mazzuca en su texto “Psicoanálisis y Psiquiatría”: “. . . la propuesta de Pinel consiste en un tratamiento moral. Desde su perspectiva el sujeto se ve afectado por el contexto, motivo por el cual es necesario incluirlo en un contexto sano, más ordenado, que cuente, además con una atención particularizada y cuidadosa. . . ” . Este contexto sería la internación. (3)

Le dio importancia a la organización y dirección de los asilos mentales. Es conocido por la supresión de la silla de Darwin y las cadenas con que se ataba al alienado. Consideraba que era necesario ganarse la confianza del enfermo: primer esbozo de la alianza terapéutica. Pinel tuvo un sucesor: Esquirol, quien continúa su obra. Describe a la alucinación como una percepción sin objeto y la diferencia de la ilusión cuando dice que ésta es una percepción deformada del objeto. En cuanto a la etiología de la Alienación Mental le atribuye causas tanto físicas como morales. (5)

La clínica diacrónica: 

Este período toma en cuenta la historia del padecer, la evolución, la observación clínica, la discriminación de diferentes entidades. Ya no se habla de una enfermedad única, se piensa en subgéneros y categorías para dar cuenta de las patologías. (4)

El punto de inflexión que da cuenta del nacimiento de este período ocurre cuando en 1822 Bayle descubre y publica la parálisis General Progresiva. (PGP). Gracias a sus observaciones e investigaciones se sigue un camino secuencial en el avance de esta patología y se elabora un cuadro clínico, teniendo en cuenta la evolución e historicidad del cuadro. (5)

Dos grandes escuelas se destacan en este período:

Escuela Alemana:

Griessinger, fundador de la escuela alemana de psiquiatría, presenta la noción de monopsicosis y una nosología basada en la evolución.  

Kraepelin (1896) cuya principal obra es el Kompendium: Tratado de psiquiatría, clasifica, separa, describe diferentes cuadros clínicos y los ordena según su etiología: exógena y endógena. Utiliza nuevamente el término demencia precoz y hace una descripción de esta condición mental cuya descripción aún tiene vigencia en la actualidad. Pone de manifiesto su inicio temprano, su evolución hacia el deterioro y su oposición a la psicosis maniaco-depresiva. Identifica tres subgrupos: paranoide, catatónica y hebefrénica. (4)

Escuela Francesa:

En 1840 Jean-Pierre Falret considera la evolución de cada paciente, no se detiene solamente en el cuadro que éste presenta. Tendrá en cuenta el pasado, los antecedentes y su forma terminal.  

Jules Seglas y el grupo de la Salpetrière intentan la unificación genérica de los delirios sistematizados. Le importa la génesis de las ideas delirantes.
Serieux y J. Capgras realizan un trabajo acerca de las locuras razonantes y diferencian el delirio de interpretación del delirio de reivindicación. Proponen agrupar ambas variedades de delirios dentro de los delirios sistematizados (paranoias). (4)

Por último cito a Clerambault, dos son los temas que fundan su prestigio, insertándolo en la historia de la Psiquiatría: su descripción de los delirios pasionales, entre ellos la erotomanía, y su teoría del automatismo Mental, que publicó en 1926. (3)

B. Para el Psicoanálisis

Es recién con Freud cuando se desarrolla la distinción predominantemente psicógena entre neurosis y psicosis. (1)
Freud en sus cartas a Fliess distinguía tres tipos de Neurosis: la histeria, la neurosis obsesiva y la paranoia. Sostenía claramente la posición psicógena para la neurosis pero vacilaba con respecto a la psicosis.

En 1895 en Neuropsicosis de defensa dirá que “. . . la representación inconciliable acontecía mediante el divorcio entre ella y su afecto. Pero la representación, si bien debilitada y aislada, permanecía dentro de la conciencia. Ahora bien, existe una modalidad defensiva mucho más enérgica y exitosa, que consiste en que el yo desestima (verwerfen) la representación insoportable junto con su afecto y se comporta como si la representación nunca hubiera comparecido. . . ”2 (6)

En 1911 trató teóricamente en Las memorias de un neurópata del presidente Schreber subrayando “que lo que ha sido abolido (cancelado) dentro vuelve (retorna) desde fuera” (7)

En 1924 subvierte el modelo organogénico y dice: “. . . la etiología común para el estallido de una psiconeurosis o de una psicosis sigue siendo la frustración, el no cumplimiento de uno de aquellos deseos de la infancia, eternamente indómitos, que tan profundas raíces tienen en nuestra organización comandada filogenéticamente. Esa frustración siempre es, en su último fundamento, una frustración externa. . . ” 4 (1)

En su intento por diferenciar las neurosis de las psicosis, pone el acento en la pérdida de realidad. De este modo dice que en el caso de las neurosis un fragmento de la realidad es evitado en forma de fuga hacia la fantasía. En tanto que para la psicosis ésta porción de realidad perdida es seguida por su reconstrucción en el plano del delirio. (1)

Jacques Lacan en 1956 introduce el término forclusión con el objeto de delimitar un mecanismo válido fundante de la psicosis. Se produce el rechazo de un significante fundamental: el significante del nombre del padre. Éste queda enajenado del universo simbólico del sujeto y retornará alucinatoriamente desde lo real. (8)

La diferencia queda expuesta. Lacan apunta a un mecanismo fundante en la psicosis. Implica una estructura, una falla en la inscripción de un significante fundamental. Una clínica diferencial comienza a gestarse.  

2. Manifestaciones Bio-psico-sociales del enfermar psicótico.

La salud es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como:" el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no tan solo la ausencia de enfermedad o afección". 5 (9)

Una posición integrativista del ser humano nos convoca en este trabajo. Un cuerpo biológico que denuncia con su sintomatología, una psiquis que se estructura de una especial manera, un contexto social que no podemos eludir. Podríamos hablar de lo microsocial: esto es lo que acontece dentro de una familia y lo macrosocial que podríamos ubicarlo en la realidad circundante del hombre.

A. Lo social en relación a la enfermedad mental

El ser humano es esencialmente un ser cultural. Necesita de un largo período de tiempo donde será alimentado, educado, empujado a la cultura. Por ello no podemos pensar en un sujeto humano aislado, fuera de los vínculos que lo constituyen. El individuo no es sólo un ser en relación con otros sino también un ser producto de la cultura. La familia es una estructura intermedia entre la sociedad y el individuo. (10). El hombre cuenta con una familia nuclear de origen pero no podemos desconocer que hay toda una familia extensa que vendrá a formar parte de la culturización de sus miembros. Freud dirá que se trata de la herencia filogenética del ser humano. (11)

El proceso que arroja al ser humano al mundo es complejo y fundamental. Se inicia cuando comienza a ocupar un lugar en el deseo de la madre. Ésta va formando las imágenes y fantasías conscientes e inconscientes alrededor de este hijo por-venir. Las expectativas, anhelos, creencias de los padres se verán influidas por las de sus respectivas familias de origen e irán modificándose a lo largo del proceso. (12)

Al principio el niño recién nacido es un ser absolutamente dependiente de su madre, necesita ser alimentado y libidinizado de lo contrario perecería. La madre funciona como yo auxiliar de ese niño. El niño está alienado a su madre por eso se habla de la díada madre-hijo. (13) El hijo no puede diferenciar entre yo-no yo. Winnicott lo llama el período de omnipotencia infantil. La mirada de la madre funciona para el niño como espejo: es el papel de espejo de la madre. (14)

Más adelante el niño desarrollará el objeto transicional. (14)Este objeto será sustituto de la madre, lo protegerá de la emergencia de la angustia cuando ésta se ausente. Es el camino hacia el reconocimiento del otro como diferente y de la posibilidad de simbolizar. Freud da cuenta de esto cuando observa el juego de un niño pequeño con un carretel: el Fort Da. En este juego el niño irá simbolizando la ausencia y presencia de la madre. (15)

El medio circundante facilitador como lo llama Winnicott es el medio humano que rodea al niño. Esta constituido por todo el grupo familiar. Tiene como función facilitar el desarrollo de las potencialidades con que el niño nace. Pero, además, tiene que tener un crecimiento por sí mismo, es decir que debe adaptarse a las necesidades cambiantes del individuo que crece. Sus funciones son descriptas por este autor como:

· Sostén: “Holding” que permite el pasaje de un estado de no integración a la integración.

· Manipulación: el contacto corporal, la caricia que dibujara los limites del cuerpo en el hijo.

· La puesta en escena del objeto: la madre se presenta al niño como un objeto diferente de él. (14) (16)

Por su parte la premisa materna tendrá que soportar que amar a un hijo es sin duda renunciar a él. Renunciar a este hijo implica la entrada en escena de un tercero.  

Podríamos decir que se arma una trilogía familiar. La madre, el hijo y el padre. El padre en tanto función será el padre como nombre. El nombre del padre dirá Lacan, quien por la vía materna introducirá la ley, la circulación fálica, las diferencias. El padre en tanto progenitor se ubicará para el hijo como el hombre que desea a una mujer y que a su vez es causa del deseo de ésta. Es el agente del límite, de la castración. Es gracias a su interdicción que se inaugura la función deseante. Recordemos que para el psicoanálisis interdicción se sustenta en dos premisas: no te acostarás con tu madre; no reintegrarás tu producto. (17)

¿Qué ocurriría entonces si en esta escena faltara un tercer elemento que haga de corte?
Nos encontraremos con una estructuración alienante, donde el hijo queda a merced del goce del otro, queda como objeto de goce de la madre. Este hijo queda sin posibilidad de acceder a la función deseante. (13)

B. Indicadores somáticos en relación a la psicosis 

Karl Jaspers en su psicopatología General observa un cierto conjunto de padecimientos somáticos que pueden darse en la psicosis. Tales como:

· Peso del cuerpo: un importante síntoma físico es la oscilación del peso del cuerpo que en los enfermos mentales alcanza un grado extraordinariamente amplio. Se observa la caída hasta la completa demacración y profundo marasmo. Se puede observar o bien un significativo aumento de peso o también una disminución del mismo.  

· Cese menstrual: las menstruaciones se retiran, en la mayoría de los casos, después que se han iniciado ya los fenómenos psíquicos. La falta coincide temporalmente, en la reducción del peso; las menstruaciones vuelven con el aumento del mismo (curación o estado demencial crónico). ”

· Hallazgos de perturbaciones endócrinas: en casos aislados fue hallado el síndrome de Cushing en esquizofrénicos y desapareció nuevamente con el progreso de la enfermedad”.  

El autor refiere a otros padecimientos somáticos que pueden darse como: disminución del ritmo metabólico, aumento de los reflejos, alteraciones pupilares, manos y pies azulados, secreción sudorípara de olor fuerte. 6 (18)

C. Índices semiológicos que indican la presencia de la enfermedad.

La semiología psiquiátrica va a realizar una descripción detallada de los indicadores que pueden estar perturbados en la vida psíquica. Las alteraciones de la vida psíquica y social de un sujeto son los primeros datos objetivos y observables con los que contamos para un primer acercamiento al enfermo y su enfermedad.

Una secuencia exploratoria adecuada consistiría en establecer un buen contacto con el paciente, escuchar su relato espontáneo y observar su conducta, introducir preguntas o gestos que ayuden a profundizar en determinados temas y por último, completar la información facilitada de forma espontánea profundizando en la valoración de aquellos aspectos que no resultaron claros.

A continuación realizaremos un breve sondeo por las funciones psíquicas que en la psicosis pueden estar alteradas. Vale aclarar que para un mejor estudio haremos una separación virtual de las mismas. Nuestro sostén teórico en este recorrido estará basado en los textos: Psicofisiología: Nociones Clínicas del E. Mas Colombo y Colaboradores y Conceptos fundamentales de psicopatología del H. Fischer y Colbs. (19) (4) 

Conciencia

La conciencia puede definirse como el estado de conocimiento y percatación de sí mismo y del ambiente. Es una función psicológica en mayor o menor grado omnipresente y por tanto los cambios y alteraciones de la misma podrán reflejarse en el resto de las funciones psicopatológicas. La conciencia forma parte de la organización del ser y de la personalidad.

Encontramos trastornos respecto de:

1. conciencia temporal

· vivencia de detención del tiempo: se percibe el tiempo actual como inmóvil, como detenido.
· Ensamblamiento del tiempo: desaparece el momento actual. Pasado y futuro avanzan sobre el hoy.
· ausencia de conciencia del tiempo: se vivencia como si el tiempo no existiera.
· Alteraciones del tiempo pasado: como los fenómenos de jamais vu: se percibe como nunca visto, o deja vu: se percibe como conocido cuando en realidad no lo es.
· vivencia del tiempo discontinuo: se vivencia un tiempo fragmentado.

2. conciencia espacial:

· orientación autopsíquica: la mayor o menor dificultad para reconocer las circunstancias de nuestra propia persona
· orientación alopsíquica: consistente en una mayor o menor afectación en cuanto a nuestras relaciones espaciales y temporales con el ambiente que vivimos.
Jaspers describe características formales de la conciencia:

a) conciencia del yo que se opone a la conciencia del mundo exterior.
b) sentimiento de actividad o conciencia de actividad: Ej. yo pienso.
c) conciencia de la unidad del yo.
d) conciencia de la identidad el yo.

El yo psíquico se encuentra en relación a la síntesis yoica. Cuando podemos reconocer como propios actos, ideas, pensamientos, deseos.

En la psicosis esta alteración se refiere a la unidad del yo, de identidad yoica, actividad del yo, y del yo en oposición con el mundo externo. El sujeto no puede discriminar entre un afuera y un adentro, puede tener vivencias de despersonalización: vivencias de irrealidad y extrañeza frente al propio actuar. Por eso cuando el sujeto delira, intenta con su delirio reconstruir algo de lo que perdió. Una recomposición de la unidad yoica perdida.

Trastorno de la psicomotricidad y de la conducta volitiva

La volición es la vertiente conciente y autorregulable de la conducta humana. Es lo que permite regular el pensamiento, los afectos, los actos, los deseos.

En un proceso psicótico podemos encontrar algunas de estas alteraciones:
Pobreza de impulsos o adinamia psíquica, inhibición de los impulsos, aumento de la impulsividad, inquietud psicomotriz. Paraquinesias (estereotipias, flexibilidad cérea, catalepsia, automatismos, obediencia automática a las órdenes, ecolalia, ecopraxia), manierismos, amaneramientos, teatralidad, mutismo, logorrea.

Alteraciones sexuales, del instinto gregario y de conservación de la vida.

Puede presentarse: tentativa de suicidio, automutilación, trastornos alimenticios, negativa a alimentarse, estereotipia alimentaria, coprofagia. Impotencia, masturbación compulsiva, homosexualidad, voyeurismo, travestismo, transexualismo. (19) (4)

3. Consideraciones psicoanalíticas del enfermar psicótico 

A. La constitución del aparato psíquico desde la teorización freudiana y los aportes de la escuela francesa
Una cuestión que resulta fundamental en la constitución del aparato psíquico es la insuficiencia sensitiva y motora debido a la falta de desarrollo del Sistema nervioso Central (mielinización). Esto implica que el cachorro humano se diferencia del resto porque es un ser desvalido que nace demasiado inmaduro para ir hacia la fuente de alimentación. No tiene condición humana, tiene la potencialidad de advenir humano. El bebé nace con un cuerpo biológico, un cuerpo indefenso que es pura energía, que responde a las leyes de la naturaleza. Comienza a recibir una dotación de herencia que es en función al deseo de su grupo familiar. Un nombre que lo designa y puede recibir otro que lo denomina. Podríamos hablar de una herencia deseante que es más determinante que una herencia biológica. (4)

En un momento determinado, momento mítico justamente porque no podemos precisarlo, el cuerpo biológico comienza a ser sacudido por algo extraño y lo vivencia como el fantasma de aniquilamiento. Ya lo había vivido en el parto, que quedó inscripto en su cuerpo a través del trauma del nacimiento. Se produce en el interior del organismo un desequilibrio que es vivido como displacer.  

Esto produce una necesidad biológica que lo lleva a llorar por la persistencia del displacer. Lo hace desde su incipiente motricidad: llora, patalea, da cuenta de un cuerpo biológico que se moviliza para subsistir. La madre acude en el auxilio del niño decodificando ese llanto como un llamado. Ese otro, que podría tratarse de alguien que ocupe la función materna y es portador de aparato psíquico, inaugura el aparato psíquico mediante la transformación del “llanto” en “llamado”. Freud dice que el primer llanto se debe a una necesidad biológica. En un segundo momento ese llanto es un llamado al otro. (20)

La madre o quien cumpla tal función traducirá esta señal, le pondrá palabras. Lo hará obviamente desde su propia estructura psíquica. Por lo tanto este otro pasa a ser otro altamente significativo para el bebé. Satisface su demanda de alimentos y al mismo tiempo transforma la necesidad en demanda de amor. (21)Por primera y única vez ese primer encuentro entre madre e hijo quedará inscripto, fijado en lo que Freud llama en su texto La interpretación de los sueños la “vivencia de satisfacción”: vivencia mítica. (22)Por lo tanto idea y representación quedan unidas. (4)

El bebé viene con una carga de energía anárquica. Esta energía necesita de alguien que la ponga en orden. El orden debe venir desde el afuera. Quienes ocupen la función paterna y materna vendrán a poner orden al caos. Lo irán libidinizando, acariciándolo. Se irá construyendo un cuerpo muy particular. El cuerpo para el psicoanálisis es una construcción representacional, producto del conjunto de marcas del deseo. Es en principio la madre quien marca, erotiza, habla con su deseo al bebé. Lo significa desde su propio yo. O podríamos decir desde su propio narcisismo. El bebé queda fascinado ante la imagen completa de la madre o de quien ocupe tal función. Esta imagen está sostenida por el otro. (4)

Pero regresemos a la primera vivencia de satisfacción. El infans (13) tiene una necesidad, tiene hambre, necesita de otro que la satisfaga. La madre le da significado a esa necesidad y la colma. En un principio será la alimentación, por medio de la cual el bebé sacia su hambre, responde a su instinto de autoconservación. Sin embargo colmar la necesidad deja un resto sin satisfacer.
(13)Esto se debe a la falta de identidad de percepción entre el pecho mítico y los objetos de la realidad. El proceso de búsqueda se relanza inmediatamente sexualizando la actividad de autoconservación. Freud en su texto La interpretación de los sueños se refiere a ésto que venimos trabajando. Cito:

“. . . Esta primera actividad psíquica tiende, por tanto, a una identidad de percepción, o sea a la repetición de aquella percepción que se halla enlazada con la satisfacción de la necesidad. Una amarga experiencia de la vida ha debido de modificar esta actividad mental primitiva, convirtiéndola en una actividad mental secundaria más adecuada al fin. El establecimiento de la identidad de percepción, por el breve camino regresivo en el interior del aparato, no tiene en otro lugar la consecuencia que aparece enlazada desde el exterior con la carga de la misma percepción. La satisfacción no se verifica y la necesidad perdura. . . ”8 (22)

El instinto de autoconservación va trocando en pulsión oral en esta etapa que acompaña la actividad de la succión. A partir de este momento la evolución libidinal va a realizar sus recorridos a lo largo del cuerpo, erogeneizando zonas y determinando modos particulares de satisfacción sexual.  

Decíamos entonces que la necesidad se pierde, queda un resto sin cubrir que es el deseo. Este incipiente aparato psíquico irá recibiendo y almacenando información tanto propioceptiva como exteroceptiva. El bebé va registrando esta información, pero fragmentada. Fragmentada por la prematurez de su sistema nervioso que está mielinizando y fragmentada por un aparato psíquico por-venir. (13)

La función materna se erige como la promotora del aparato psíquico del niño. En un principio podríamos decir que ese niño es para ella una promesa, una esperanza de completud. Decíamos entonces sus miradas se encuentran. El bebé la mira. La madre devuelve la mirada desde su ser completo y total. Se refleja su imagen al infinito. Lacan introduce la idea de la formación del yo a partir del estadio del espejo. Estadio del espejo es el fenómeno que se produce entre los 6 y los 18 meses de edad, cuando el niño reacciona con alborozo al contemplar su imagen en el espejo. El bebé se refleja en los ojos de su madre y se encuentra con una Gestalt que es su propio yo. Se produce una tensión entre la imagen total que ve y su propia insuficiencia motora. Se establece una relación especular imprescindible para la estructuración subjetiva. El reconocimiento que realiza el niño en el espejo, señala la radical exterioridad de la imagen en la configuración de un yo que de entrada es exteroceptivo y donde el Otro funciona como espejo. La anticipación está presente en la fascinación por la imagen del otro, donde lo que "no puedo realizar ahora", "lo veo realizar en el otro". El bebé sonríe a la sonrisa de la madre, siente el júbilo de la completud. (23)

En este contexto altamente libidinal, es donde acontece un gesto fuertemente significativo: el niño vuelve su rostro hacia la mirada de la madre que lo mira mirarse en el espejo. Es esta imagen especular la que inaugura la matriz simbólica del Yo y da lugar a futuras identificaciones. (23)

Aquí Lacan sitúa a la constitución del yo que se encuentra inicialmente ligada al estadio del espejo. A la identificación con una imagen. Al Yo Ideal que el otro representa para el niño. Este sería entonces el origen del Yo Ideal cuya constitución está en la libidinización del cuerpo por ese Otro primordial y que conservará el Ideal de omnipotencia narcisista. (23)

Si esta mirada se mantuviese, el niño crecería alienado a esta mirada, por lo tanto resulta necesaria la presencia de alguien que haga de función de corte, de separación, para evitar la sumisión del bebé en la mirada de la madre. Un objeto de deseo de la madre más allá del hijo que le permita separarse de su hijo. Esta función de corte podemos llamarla función paterna. Por eso decimos que el padre introduce la ley que viene a regular esta díada inicialmente simbiótica pero necesaria en su comienzo para que este bebé no perezca. Ahora bien esta función que el padre viene a cumplir no sería posible si previamente no fuera autorizada por la madre. Allí está en juego la castración materna, su estructura psíquica presente, su deseo. (17)

La relación del sujeto humano con sí mismo continúa construyéndose desde afuera. El sujeto humano aprende quién es a partir de lo que otros le dicen por ejemplo la madre podrá decirle al niño: "eres igual a tu tío” o "cómo te parecés a mi". La identidad del niño terminará dependiendo de cómo asuma las palabras de sus padres. Estos pronunciamientos simbólicos van ligando la imagen con un universo de representaciones lingüísticas.

B. Una etiología psíquica posible presente en los textos freudianos

Al abordar la psicosis Freud se preocupa por encontrar un mecanismo psíquico que sea específico para esta patología. En 1894 escribe el artículo Las neuropsicosis de defensa. Acá plantea que la etiología es netamente psíquica y se trataría de una "defensa". Cito: “. . . existe una modalidad defensiva mucho más enérgica y exitosa, que consiste en que el yo desestima (verwerfen) la representación insoportable junto con su afecto y se comporta como si la representación nunca hubiera comparecido. Sólo que en el momento en que se ha conseguido esto, la persona se encuentra en una psicosis que no admite otra clasificación que confusión alucinatoria. . . ” 9

Dirá Freud en este texto que mientras el yo realiza esta operación se sustrae de la realidad objetiva y sobreviene la alucinación. Daría la impresión que ésta viene del afuera, de un fragmento de la realidad objetiva. (6)

Más tarde en 1896 en Nuevas puntualizaciones sobre las Neuropsicosis de defensa explica el mecanismo de la alucinación. Dirá que esta porción sustraída de la realidad realiza un camino regrediente al polo sensorial y al mismo tiempo un camino progrediente de modo que lo que se presenta en el preconsciente es un inconsciente sensorial (la cosa). (24)

Cuando Freud se refiere al funcionamiento psíquico dice que éste se rige inicialmente por el Principio de Placer. Es decir la búsqueda de satisfacción por los caminos más cortos. El principio de realidad proviene del exterior y va a acotar esta búsqueda, la va a regular. Los caminos que recorrerá la pulsión en un desarrollo normal, en la búsqueda de satisfacción se verá obstaculizada por este principio. De ésto se sigue que la pulsión deberá realizar recorridos más largos, aceptar la frustración de la no-satisfacción inmediata. (25)

¿Qué pasa entonces cuando esta realidad se pierde? 
Freud lo explica en 1924 y dice que en la neurosis, el ello busca satisfacción y el yo en acuerdo con el principio de realidad no presta su consentimiento. El yo en vasallaje a la realidad sofoca un fragmento del ello. En este primer tiempo el yo ha conservado la realidad y es secundariamente cuando la realidad se pierde. Este sofocar de la satisfacción fracasa. Se produce el retorno de lo reprimido como formación sustitutiva. La satisfacción queda enmascarada en forma de un síntoma. El ello logró su objetivo: la satisfacción de sus afanes. (1)

En la neurosis son el ello y el Yo quienes entran en conflicto. En la psicosis el conflicto se suscita entre el Yo y el mundo exterior. Es el yo vasallo del ello, por lo tanto ante los requerimientos pulsionales del ello, el Yo emprende un retroceso. Se sustrae por completo de la realidad y es secundariamente cuando intenta compensar esta pérdida creando una nueva realidad: las formaciones patológicas. (1)

Dice Freud en su artículo La pérdida de realidad en neurosis y Psicosis: “. . . la neurosis no desmiente la realidad, se limita a no querer saber nada de ella; la psicosis la desmiente y procura sustituirla. . . ” 

Ahora bien, no hay algo que pueda considerarse Yo desde el inicio. Dijimos que el ser humano al nacer viene con una carga anárquica de energías y que es necesario ponerlas en orden. (26) El orden viene desde afuera e instaura marcas, huellas que harán de esta energía instintual un viraje a lo que Freud llamó pulsión (Trieb). En Introducción al narcisismo da cuenta de: “. . . aquella conducta por la cual un individuo da a su cuerpo propio un trato parecido al que daría al cuerpo de un objeto sexual; vale decir, lo mira con complacencia sexual, lo acaricia, lo mima, hasta que gracias a estos manejos alcanza la satisfacción plena. . . ”. 11. En este texto Freud habla de pulsiones autoeróticas presentes desde el inicio. Algo tiene que instaurarse para que el narcisismo se constituya: “. . . un nuevo acto psíquico. . . ”12 que implica la constitución del Yo. Sin embargo Freud advierte que este narcisismo que se ha constituido es secundario, antes hubo de existir un narcisismo primario que sirva de cimiento para uno secundario. Cito: “. . . nos vemos llevados a concebir el narcisismo que nace por replegamiento de las investiduras de objeto como un narcisismo secundario que se edifica sobre la base de otro, primario, oscurecido por múltiples influencias. . . ” 13

En este texto Freud comienza hablando del narcisismo y se ve obligado a teorizar acerca de los destinos libidinales. En principio hace una división entre libido yoica (la puesta sobre el Yo) y libido objetal (que se aplica sobre cosas o personas). (26)

Toma como prototipo la dementia praecox de Kraepelin y las parafrenias. Observa que estos enfermos tienen dos rasgos principales: “el delirio de grandeza y el extrañamiento de su interés respecto del mundo exterior (personas y cosas)” Podríamos decir que estos enfermos retiran su libido del mundo exterior. Sin embargo Freud en su observación clínica advierte que los neuróticos también realizan un quite de libido del mundo. La diferencia estriba en que estas personas no renuncian a los vínculos eróticos, los conservan en la fantasía. En las parafrenias este retiro libidinal es masivo y es hacia el yo. Para diferenciarlas dice que en las neurosis se produce una introversión de libido hacia los objetos de la fantasía y en las parafrenias lo adecuado es decir retracción libidinal.  

Estos términos retracción e introversión, utilizados en el artículo citado son tomados de su discípulo Jung con el que justamente en esos momentos entra en discusión. El artículo citado también puede ser considerado como un punto de partida para la elaboración de un diagnóstico diferencial entre neurosis y psicosis, pues lo que está expedito en una (neurosis) en la otra está negado (psicosis). Por lo tanto en la psicosis se produce un estancamiento de libido en el “yo” y su restitución al mundo de los objetos se efectuará de un modo delirante. (26)

4. Abordaje clínico

La clínica es el espacio que se nos presenta para lograr integrarnos en una praxis. El ser humano fue tratado como objeto a lo largo de muchas décadas y poco a poco fue instalándose en la ciencia una nueva concepción de hombre: un hombre como ser bio-psico-social. Resulta una unidad indisoluble el cuerpo, la psiquis, el contexto social.  
(27). Como profesionales de la salud nos encontramos con este desafío: promover lo interdisciplinario en nuestra práctica clínica. Más aún, lo interdisciplinario debería llevarnos a lo transdisciplinario, puesto que no alcanza con un intercambio entre puntos de vista de disciplinas, sino que éstas deberían integrarse en un espacio más allá de las particularidades de cada uno.  

En los párrafos siguientes trataremos justamente de plantear los modos en que un enfermo pueda lograr lo anteriormente mencionado. Un tratamiento con fármacos que pueda estabilizarlo sin anular su subjetividad, una escucha terapéutica que pueda albergar ese delirio que lo atormenta, una institución que pueda alojar su ser. Darle un lugar, un nombre, un espacio donde pueda reconfigurar su persona.  

Lo que sigue es presentado por separado pero realizando esta aclaración.  

A. La familia del psicótico: un abordaje transdisciplinario

Partimos de la premisa que el sujeto que enferma lo hace desde su propia subjetividad. Pero éste no está solo, tiene una andamiaje familiar que lo sostiene. No podemos comprender al sujeto aislado de su ambiente familiar. (28)
Un brote psicótico desorganiza el sistema familiar y denuncia la pérdida de equilibrio que la sustentaba. Para reencontrar una estabilidad diferente, deben replantearse los modos de relación previos. Aceptar la enfermedad puede resultar amenazadora ya que obliga a una revisión de la estructura familiar desde sus orígenes, con el consiguiente dolor que ello implica. Por eso, la familia suele resistirse al cambio e intenta recuperar su organización patológica habitual. La inclusión de psicoterapia familiar en el tratamiento de pacientes psicóticos se hace imprescindible, ya que ella posibilitará la "reinserción" del paciente en un medio ambiente más permeable a sus necesidades y más abierto al crecimiento de cada uno de sus miembros. (31) 

Lamentablemente, esto no es siempre factible dada la resistencia que opone la familia al cuestionamiento de sus modos patológicos de funcionamiento. Muchas veces la escisión del paciente del núcleo familiar constituye la única posibilidad que se encuentra para restablecer el equilibrio patológico perdido. La incorporación del psicólogo a esta dinámica familiar puede resultar altamente amenazadora. (11)

La tarea del terapeuta con el paciente puede tornarse dificultosa. Por un lado, tendrá que establecer vínculos transferenciales con el paciente y con la familia. Deberá comprender los códigos, hábitos que subyacen en esa dinámica particular. Pero a su vez tendrá que establecer un encuadre terapéutico que comprometa a la familia a participar activamente de la estabilización del paciente. El terapeuta deberá tolerar la frustración que implica no ser aceptado por la familia, tolerar descréditos, indiferencias, hostilidades. (29). Es imprescindible que el terapeuta comprenda que estas reacciones se incluyen en el contexto general del tratamiento. Evitará de este modo transformarlas en situaciones de enojo o pugna personal que pueden conducirlo a enfrentamientos o fracasos terapéuticos.

B. tratamiento Psicofarmacológico

La psicofarmacología, a partir de los avances que en el área se realizaron (sobre todo a partir de mitad del siglo) y específicamente en relación a los logros de la prescripción de neurolépticos en la clínica de las psicosis, cobra una importancia radical a la hora de plantear un abordaje múltiple de aquellas llamadas patologías graves. (30)

Psicoanálisis y psicofármacos no pueden entrar en contradicción. Sin bien hablamos de epistemologías diferentes la convergencia en la clínica deviene fundamental. En la psicosis una desestabilización conlleva una desorganización pulsional que desborda al aparato psíquico, el psicofármaco viene a acotar tamaño desborde energético, actúa cuando la palabra se torna imposible producto de la invasión pulsional.  

El fármaco en sí mismo, no es ni malo ni bueno, creemos que lo fundamental radica en su uso, la intención que se esconde detrás de su administración. Puede servir o bien para posicionar al hombre como sujeto o bien para llevarlo a la posición de objeto.  

Posicionarlo como sujeto implicaría:

· Administrar las dosis necesarias para su estabilización.
· Reducir lo máximo posible los efectos colaterales que pueda provocar el medicamento.
· Acompañar la medicación con un tratamiento terapéutico.

C. La psicosis en la Institución: hospital de Día

La exclusión, revela la historia, siempre fue la respuesta social más tristemente concluyente con respecto a la locura. En sus orígenes el hospital no era más que un lugar de retiro para enfermos indigentes, marginales, débiles, distintos. El exilio, el confinamiento en leprosarios, barcos a la deriva, asilos, era el destino final de quien por uno u otro motivo no había podido ser incorporado por la sociedad. Fue gracias a Pinel y luego también a su discípulo Esquirol que se humaniza el espacio hospitalario. El enfermo mental deja de ser un objeto de desecho para convertirse en un sujeto enfermo.

El hospital psiquiátrico es un recurso genuino que la comunidad posee en cuestiones de Salud Mental. La institución ofrece a estos pacientes los lugares necesarios para desplegar lo dramático de su existencia encontrando en ese contexto a los profesionales dispuestos a acompañarlos con el cuerpo y la palabra en el lugar donde conviven con sus pesadillas, sus vacíos y sus horrores. (5)

Vayamos al tema que nos ocupa: el hospital de Día.  
El hospital de Día surge a principios de la década del 30 como consecuencia de los faltantes de camas de internación en los Hospitales. Este tipo de institución se caracteriza por ser de tiempo parcial. Los centros de día ofrecen actividades de readaptación social y están orientados a la atención de pacientes estabilizados, o compensados clínicamente. (31)

Este tipo de centros persiguen como objetivo general la continuidad terapéutica, la centralización de los recursos del tratamiento. Se busca un control dinámico de la persona, su evolución, sus avances, sus retrocesos.  
Las actividades a desarrollar en estos centros varían de uno a otro. Algunos centros cuentan con un cuerpo de profesionales como: Psicólogos, Psiquiatras, Médicos Clínicos, Supervisores.  

Me referiré a las actividades que se desarrollan específicamente en el tratamiento de pacientes psicóticos. Los pacientes son atendidos en forma ambulatoria y dentro del marco terapéutico estos centros están organizados en diferentes talleres: cocina, expresión corporal, literatura entre otros. Los pacientes participan de ellos permitiéndoles la resocialización, la contención, un lugar donde puedan crear algo nuevo. Hay una inclusión activa y permanente de las familias de los pacientes en el tratamiento asignado. (31)

Sin idealizar el rol de la institución en el tratamiento de la psicosis, creemos que es posible relacionar conceptos entre la teoría psicoanalítica y la práctica clínica.  

Si en la psicosis falla la inscripción de la castración, como ordenadora, como vehículo para la elaboración metafórica del discurso, como ley, la Institución podría entonces dar espacio para esta falla. Algo del orden, la legalidad, el encuadre, la relación con otros permitiría al sujeto psicótico construir algo de lo que adolece: ser alojado.

El hospital de Día ordena y también responsabiliza. Se invita a la familia a que se responsabilice, que escuche de la enfermedad de su familiar. Una enfermedad que no es ajena ni solitaria en un individuo.

El punto de vista psicoanalítico desde Freud ha dejado dudas y baches en los objetivos del tratamiento de la psicosis. Pues el dispositivo psicoanalítico se ha manifestado correcto para el tratamiento de las neurosis pero no así para el de las psicosis. Es por eso que Lacan insiste con su “no retroceder frente a la psicosis”, lo cual puede entenderse como una insistencia en la búsqueda de un dispositivo específico para el tratamiento de la psicosis. (17)

Podría decirse que el objetivo para la psicosis sería la estabilización en el delirio, puesto que éste funciona como suplencia del nombre del