Pedofilia y agresión sexual: Expresión, psicodinamia y tratamiento.

Pedofilia y agresión sexual: Expresión, psicodinamia y tratamiento.

(Pedophilia and sexual aggression:Expression, psychodynamia and treatmenta)

Emilio García Losa.

Psicólogo Clínico-Psicoterapeuta
Profesor Asociado de la Facultad de Educación. Universidad de Cantabria
Edif. Interfacultativo - Avda. los Castros, s/n
C. P: 39005
Santander

PALABRAS CLAVE: pedofilia, Agresión Sexual, Psicodinamia, tratamiento.

(KEYWORDS: Pedophilia, Sexual aggression, Psychodynamia, Treatment. )

Resumen

Este trabajo trata los factores de riesgo asociados con el trastorno psiquiátrico de pedofilia, otros comportamientos sexuales agresivos y su tratamiento. La característica principal de la pedofilia es que un individuo es sexualmente atraído exclusivamente o en parte por niños pequeños. Los factores de riesgo para dicha expresión comportamental prioritariamente tienen comorbilidad con trastornos psiquiátricos y de abuso de substancias y son fijos y discontinuos. Los primeros incluyen la edad, historial del abuso, nivel de psicopatía y no pueden ser alterados. Los segundos, como el cambio de actitudes y los progresos en el tratamiento son potencialmente cambiables.

La investigación actual para predecir el comportamiento violento de un sujeto en el futuro se basa principalmente en factores fijos, aunque los factores discontinuos son capaces de modificar la predicción y la realidad futura de las acciones de estos sujetos. Analizar y entender los primeros y potenciar y refinar los segundos mejorará las expectativas futuras en este campo. Los métodos de tratamiento más frecuentes son la terapia cognitivo-conductual, la de grupo y, cuando son apropiadas, medicaciones tales como agentes antiandrogénicos que pueden actuar como supresores del apetito sexual.

La pedofilia es un trastorno psiquiátrico crónico, pero es tratable en términos de desarrollar métodos para prevenir la expresión del comportamiento.

Abstract

This work addresses the risk factors associated with psychiatric disorder pedophilia, others sexual aggressives behaviour and his treatment. The essential feature of pedophilia is that an individual is sexually attracted exclusively or in part to prepubescent children. The risk factors for its behavioral expression are prevalence of comorbid psychiatric disorders and substances abuse and they are fixed and discontinous. The firsts include the age, abuse hystorial, level of psychopaty, and they can not be altered. The seconds, like the change of attitudes and the progress on the treatment are powerfull changed.

The actual investigation for predict the violent behaviour of a person on the future is based mainly in fixed factors although the discontinous factors able of to modify predictions and the future reality of this subjects. To analyse and understand the firsts and to hauness and refine the seconds, it improved the future expectations in this field. Common treatment methods are cognitive-behavioral, group therapy, and when appropiate, medications such as androgen-lowering agents that can act as sexual appetite suppressants.

Pedophilia is a chronic psychiatric disorder, but it is treatable in terms of developing methods for preventing behavioral expression.



En los últimos tiempos, nos enfrentamos a noticias cada vez más frecuentes relacionadas con abuso sexual a menores. Pederastia y pedofilia son dos términos que se relacionan con los agresores de estas acciones: pederastas y pedófilos (paidófilos). Aunque etimológicamente podemos encontrar diferencias en su significado, desde el punto de vista clínico, el DSM-IV (APA, 1994) sólo utiliza el término de pedofilia. Se incluye dentro del apartado de los trastornos sexuales compartiendo capítulo con el resto de las parafilias. Sucintamente definimos pedofilia como la atracción erótica o sexual de un adulto hacia un niño, pederastia como abuso sexual de niños y proxenetismo como el beneficio obtenido mediante la prostitución de otro, usualmente un menor de edad.

Según los criterios internacionales de diagnóstico acorde al DSM-IV para que exista pedofilia es necesario que:

- durante un periodo de al menos 6 meses, existan fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con niños prepúberes o niños algo mayores (generalmente de 13 años o menos).

- las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

- la persona tiene al menos 16 años o es por lo menos 5 años mayor que el niño o los niños.
(No debe incluirse a individuos en las ultimas etapas de la adolescencia que se relacionan con personas de 12 a 13 años).

Hay que especificar si:
- con atracción sexual por los varones
- con atracción sexual por las mujeres
- con atracción sexual por ambos sexos
- se limita al incesto
- tipo exclusivo (atracción solo por niños)
- tipo no exclusivo

Etiologia y patología

Durante mucho tiempo, la pedofilia se consideró sobre todo como una forma de homosexualidad. Sin embargo, desde que la psicología comenzó a abordar el tema de la sexualidad, en el siglo xx, la experiencia ha revelado que el campo de la pedofilia es mucho más amplio y con diferentes formas de presentación.

El elemento común en el pedófilo es el abuso sexual del niño, el cual es seducido y usado con distintos propósitos de satisfacción sexual. El pedófilo está convencido de que su conducta es original y creativa, que incluso, le aporta al niño vivencias, conocimientos y placeres que contribuirán a su crecimiento, que la sociedad represora e intrusa, le impide amar al niño y el niño amar al adulto. Detrás de ello hay una adhesión al mito de la eterna juventud, anclado en la idealización del cuerpo y de la belleza infantil y adolescente. Lo anterior da a la mayor parte de los pedófilos, un rasgo psicopático. Su convicción les permite enfrentarse al grupo y a la sociedad con una seguridad y cinismo que desorienta y sorprende. Con toda tranquilidad eligen profesiones y actividades que los mantengan cerca de los niños, para de esta forma ejercer su desviación. Es importante sin embargo, diferenciarlos de los pedófilos ocasionales, por regresión psíquica, que viven esta tendencia con mucha culpa, luchando permanentemente contra ella, pero cayendo víctimas del acto en situaciones de crisis personal, especialmente de tipo depresivo-melancólico, incluso el DSM-IV se niega a considerar pedófilos a estos abusadores ocasionales.

Para lograr un desarrollo pleno de nuestra mente, debemos enfrentar y resolver las angustias que surgen de la inevitable insatisfacción y de los pequeños o grandes traumas a los que estamos expuestos desde el nacimiento. Elaborarlos significa ser capaz de pensarlos, con la ayuda y la compañía de nuestros progenitores, en una relación muy cercana que nos dé tranquilidad afectiva suficiente para trabajar mentalmente. Pero ocurre que muchas veces esto no es posible, y la mente echa mano de otros recursos de inferior calidad, que en algunos casos llevan a una patología y, en otros, quedan como rasgos de carácter. Entre estos últimos recursos, se presentan diversas alternativas: una es, usar toda la agresión disponible para destruir la relación y, así el conflicto; otra, es poner el conflicto en el cuerpo y transformarlo en un síntoma psicosomático; una tercera es actuarlo, o sea, repetirlo tal cual se vivió, pero esta vez controlándolo y siendo victimario, no víctima; y una última posibilidad de protegerse frente a la angustia es usar todo el placer, y la excitación sexual disponible para construir una escena altamente erotizada, que resulte tan excitante que permita tapar toda la angustia emergente. El pedófilo utiliza dos de estos mecanismos: la actuación y la hipersexualización, es decir, recrea un escenario y lo llena de contenidos eróticos excitantes de placer sexual, tapando así la angustia, el vacío, la amargura o la desesperación de su estado mental, además, siempre aplica en mayor o menor medida un cierto montante de agresión.

Los pedófilos frecuentemente han sufrido traumas o abusos sexuales infantiles. Entre el 50 y el 80% de los niños abusados se convierten de adultos en abusadores sexuales (Freund K, Kuban M, 1994). A menudo también ocurre que el padre del pedófilo esté ausente o muerto; en cualquier caso, sumamente desvalorizado y despreciado por la madre. En el primer caso, cuando el niño ha sido abusado, se identifica de adulto con el abusador por un mecanismo de formación reactiva y construye una escena similar donde él es ahora quién se venga, controla y humilla. En el segundo caso, la necesidad de un padre, en el pedófilo, lo lleva a idealizarlo de manera extrema, cargándolo de características primitivas de gran poder y fuerza, haciendo de él un padre omnipotente con el cual se identifica, lo que le lleva a someter y abusar del niño desvalido. También se describe como causa de pedofilia el abandono, la carencia y el aislamiento del niño, el cual, en estas circunstancias, se refugia en un mundo sexual fantástico que le brinda excitación, estimulación y apoyo al que queda fijado.

El amor sexual maduro sólo se consigue después de un trabajoso proceso de elaboración que parte desde el nacimiento. Exige llegar a ser capaz de convertir la excitación sexual en deseo erótico, proceso que dura hasta la adolescencia, el cual en un segundo momento a partir de la adolescencia tardía hasta la adultez temprana, y gracias a la preocupación generosa por el otro, se transforma en amor sexual maduro. El pedófilo no realiza este proceso, queda detenido entre la excitación sexual y el deseo erótico, sin acceder a la fase madura, porque su tendencia sexual está siempre mezclada con el deseo de controlar, de humillar, de ejercer el poder, de descargarse sexual y agresivamente, con falta de consideración, respeto y empatía hacia el otro. Su fantasía permanente es ser un niño junto a otros niños, manteniéndose en el mundo de los juegos y de la fantasía. Para él no existe desarrollo mental más allá de la adolescencia, su ideal es el mundo infantil de Peter Pan: todo el bien está en el mundo del niño, todo el mal pertenece al mundo de los adultos.

Es fácil apreciar que estamos describiendo no sólo una detención en el desarrollo de la sexualidad de estos sujetos, sino además, una incapacidad de acceder a un mundo de relaciones adultas auténtico y verdadero y esto es porque los conflictos que llevaron al pedófilo a una solución aberrante del deseo sexual, engloban y arrastran a menudo mucho más que su vida erótica. Esta manera de resolver las angustias por medio de la actuación y de la hipersexualización impiden el desarrollo de los aspectos sublimados de gran parte de su personalidad, y contaminan otras áreas de su devenir psíquico de mentira y falsedad.

Tipología del abusador sexual infantil

La pedofilia es una desviación sexual que puede tener distintas formas de presentación y de gravedad. Sin embargo, aun en sus formas de presentación más leves, implica un síntoma grave en el desarrollo psicosexual de esa persona. Aquel sujeto que es capaz de ejercer abuso sexual en un niño, persona desvalida que tiende a despertar más bien ternura que erotismo, cuidado más que agresión, muestra perturbaciones muy profundas en su funcionamiento psíquico. Aun así, es conveniente distinguir las diferentes formas de presentación de la pedofilia, pues de no hacerlo, se puede caer en una actitud estigmatizadora simplista.

Existen dos grandes grupos de pedófilos:

1. Abusadores pedófilos obsesivos: este grupo está conformado por hombres que han abusado de varios niños diferentes y presentan una compulsión crónica y repetitiva hacia el acto de pedofilizar. Para estos abusadores, la pedofilia forma parte de su estructura subjetiva, comportamental e ideológica. Las situaciones de abuso en las que se ven implicados este tipo de sujetos son de carácter extrafamiliar. Un pedófilo de este tipo puede agredir a un número indefinido de niños.

2. Abusadores pedófilos regresivos: el segundo grupo está compuesto por hombres que se transformaron en pedófilos en un momento de crisis existencial que cuestionó sus representaciones viriles. El delito es producto de un deterioro en la capacidad de establecer relaciones afectivas y sexuales satisfactorias con adultos, antes de esta crisis la orientación sexual de estos sujetos era hacia adultos. Los abusos cometidos por este tipo de hombres generalmente se dan en el contexto intrafamiliar y pueden ser comprendidos como un ritual perverso y abusivo que tiene por función salvar la pseudoidentidad del sujeto. La reincidencia de este tipo de sujetos es escasa.

La relación sexual vivida en un vínculo de amor sexual maduro es una vivencia afectiva que alimenta la psiquis al otorgar experiencias buenas, que da tranquilidad, fortaleza, aumenta la autoestima, disminuye la tensión, disuelve agresión acumulada y genera sensación de bienestar. La renuncia a la vida sexual en pareja priva de estas gratificaciones, por lo tanto, expone a la mente a una situación de carencia que la hace más proclive a los estados regresivos, ya sean ansiosos o depresivos. No obstante, una mente preparada sometida a esta carencia, crea caminos sublimatorios que le permiten compensar dicha renuncia y buscar por otros canales aquello que la sexualidad no le concede. La privación sexual no conduce necesariamente a éste a la pedofilia. En el caso del sujeto que padece de pedofilia, su condición mental es precaria, sus canales de sublimación son escasos, su tolerancia a la frustración es frágil y su impulsividad es alta. Eso lo hace más proclive a los estados regresivos, y le hace también más difícil superar dichos estados, con lo cual aumenta su tendencia a usar el mecanismo perverso que en otros momentos lo ayudó a compensar sus angustias. En este sentido, la privación sexual genera en él una sobrecarga difícil de manejar y sublimar. Lo que lleva a aumentar la incidencia de actos.

No existe un perfil exacto del pedófilo ni del pederasta, pero podemos establecer un retrato robot a partir del estudio de los que han sido detenidos:
- en más del 90% de los casos se trata de varones
- en el 70% de los casos superan los 35 años de edad
- suele tratarse de profesionales cualificados
- con frecuencia buscan trabajos o actividades que les permitan estar cerca de los niños
- su nivel social es medio-alto
- en el 75% de los casos no tienen antecedentes penales
- su nivel de reincidencia es altísimo, aun después de ser descubiertos y condenados
- no suelen ser conflictivos en la cárcel y muestran buen comportamiento
- no reconocen los hechos ni asumen su responsabilidad
- normalmente tienen una familia a su cargo, y con frecuencia hijos pequeños
- en más del 30% de los casos se trata del padre, el tío o el abuelo de la víctima

Ontogénesis del abuso sexual familiar: el incesto como proceso

Ciertas familias incestuosas pertenecen a la categoría de familias multiproblemáticas, sin embargo, la mayor parte han sido descritas como disfuncionales pues no es posible establecer una tipología bien definida (Johnston FA, Johnston SA, 1997). Existen por supuesto ciertos rasgos comunes como por ejemplo un desequilibrio en la estructura de poder de la pareja. El abuso sexual se observa con frecuencia en estructuras familiares rígidas, patriarcales. En muchos casos, el padre ocupa una posición dominante, despótica, ejercida mediante la fuerza y la coerción. Algunos padres utilizan la violencia para reforzar su poder y su control sobre la familia, pero en general, el adulto utiliza más bien la presión psicológica, social o económica para alcanzar sus propósitos (seducción, valorización del niño, regalos, recompensas diversas, chantajes. . . ) (Elliott M, Browne K, Kilcoyne J, 1995). Otras veces se trata del modelo inverso, es decir, de una madre dominante y de un padre pasivo, quien no se siente seguro fuera de una relación incestuosa. El padre erotiza la relación con sus hijas, mezclando a la vez la ternura y la seducción. Se trata en esos casos de estructuras familiares donde predomina el aglutinamiento, con fronteras intergeneracionales demasiado laxas y confusión de roles. En las familias incestuosas no es nada raro observar una confusión (o una inversión) de roles ya sea cuando la madre delega sus roles maritales y domésticos a sus hijas mayores o cuando el padre se muestra afectuoso, y asume la atención y los cuidados domésticos. La relación incestuosa puede convertirse en la única fuente de intimidad, de ternura y de afecto para el niño.

El aislamiento social de ciertas familias, incapaces de establecer relaciones sociales gratificantes con el entorno, ha sido descrito como un factor de riesgo del incesto endogámico. Se trata de familias centradas sobre sí mismas, centrípetas, que perciben el mundo exterior como hostil. La promiscuidad y el aglutinamiento familiar favorecen la eclosión del incesto. La promiscuidad familiar se presta a la interpretación incorrecta de ciertas actitudes infantiles consideradas como maniobra de seducción por algunos adultos. Esta interpretación corresponde a una distorsión afectivo-cognitiva del adulto. En realidad, se trata de actitudes asumidas por los/las niños/as en pleno desarrollo, abocados a la búsqueda de consolidar su identidad sexual, que juegan a “mostrarse adultos”, sin que ello signifique la existencia de un deseo sexual real.

Los problemas sexuales de pareja son frecuentes en este tipo de familias. La madre rechaza las relaciones intimas pretextando estar “indispuesta” e invocando razones como malestar o enfermedad física, cansancio o depresión. La relación conyugal no satisface las necesidades de dependencia de ambos padres, quienes en general no han sido suficientemente investidos afectivamente durante la infancia. La frustración sexual resultante de esta situación puede convertirse entonces en factor desencadenante del incesto, pues los padres se vuelcan hacia los hijos en vez de buscar gratificaciones exteriores a la pareja. Estas familias se caracterizan por fronteras y roles familiares poco claros y mal definidos; las historias familiares son incoherentes, los sentimientos y los comportamientos son ambiguos, los estados afectivos y sentimentales están mal definidos, los modos de comportamiento son poco claros, los límites entre la afectividad y la sexualidad son poco consistentes. Por ejemplo, si en estas familias una niña acepta una demostración física de cariño de su padre, esto puede interpretarse fácilmente como una invitación a un contacto sexual. Por el contrario, en una familia sana, la representación imaginaria de contacto sexuales entre miembros de la familia que no pertenecen al subsistema conyugal provoca un sentimiento de rechazo e incluso de asco. En el mundo confuso de una familia incestuosa, estos rechazos quizás no existan porque los patrones relacionales no han delimitado fronteras gestuales y verbales claras alrededor de los subsistemas. Por lo tanto, la estructura familias no es segura para el niño y todo gesto puede dar lugar a malentendidos imprevisibles.

El incesto emerge de dinámicas familiares que forman parte de una cultura familiar singular. Los abusos incestuosos pueden considerarse como modalidades homeostáticas, es decir, estrategias del sistema familiar construidas a lo largo de las generaciones para mantener un sentido de cohesión y coherencia. El incesto, al igual que el abuso sexual por pedófilos, raramente es un hecho aislado o un accidente en al vida de una familia, sino que constituye un proceso relacional complejo que se desarrolla en el tiempo y donde se distinguen varios periodos. En un primer momento los actos incestuosos se desarrollan en el interior de la intimidad familiar, protegidos por el secreto y la ley del silencio. Durante este periodo, podemos decir que el sistema familiar se encuentra en equilibrio y que el incesto es parte de las modalidades homeostáticas que los miembros utilizan para mantener su cohesión y sus sentimientos de pertenencia.

Es posible distinguir tres componentes en este período:
1. La fase de seducción: en este periodo el padre abusador manipula la dependencia y la confianza de su hija, incitándola a participar en los actos abusivos que él presenta como un juego o como comportamientos normales entre padres e hijas. El abusador prepara el terreno tomando precauciones para no ser descubierto y elige el momento y el lugar en que comenzará a abusar de su hija. Muchos de estos padres abusadores eligen una zona de sus casas para abusar de sus hijas sin correr el peligro de ser descubiertos. Por ejemplo, pueden habilitar la bodega de la casa o pueden hacerlo en la habitación de la niña cuando el resto de la familia duerme. Un momento singular elegido por varios abusadores corresponde al periodo en que su esposa ingresa en la maternidad para dar a luz un nuevo hijo. La partida de la esposa ofrece al marido una buena oportunidad para quedarse a solas con su hija y al mismo tiempo la relación incestuosa con la hija compensa el sentimiento de pérdida y abandono provocado por el nuevo nacimiento.

2. La fase de interacción sexual abusiva: en primer lugar es importante señalar que los gestos sexuales incestuosos, lejos de ser aislados y únicos, corresponden a una diversidad de gestos que se suceden en el tiempo. Así un padre abusador no viola directamente a su víctima como se suele pensar. El coito propiamente dicho se produce en un momento bastante avanzado de la interacción sexual abusiva. Frecuentemente el abusador comienza con gestos de exhibicionismo, paseándose semidesnudo delante de su víctima o por ejemplo dejando al descubierto sus órganos sexuales mientras ve la televisión al lado de su hija. En otros casos, invita a su hija a entrar en el cuarto de baño mientras se ducha, etc. Luego a estos comportamientos se agregan otros gestos voyeuristas en donde él solicita que le muestre sus órganos genitales, para seguir con manoseos de las zonas genitales de su víctima y obligarla a manosear sus genitales, etc. El proceso continuará con otros gestos como actos masturbatorios en presencia del niño(a), o el abusador obligará a la víctima a masturbarle. En etapas más tardías, el sujeto viola a su víctima, comenzando a menudo por la felación siguiendo con la penetración digital del ano y/o vagina, y por lo que se denomina penetración seca, que consiste en frotar el pene en la zona anal y/o vaginal de la víctima hasta eyacular. La penetración genital o coito se da en una fase avanzada de este proceso y es con mayor frecuencia anal que vaginal. El hecho de que para muchos médicos, pediatras u otros profesionales de la infancia estos gestos se sitúen en el registro de lo impensable, explica también su dificultad para poder detectar precozmente este tipo de situaciones dejando a los niños sin ninguna posibilidad de protección. El adulto que no ha conocido en su experiencia personal situaciones semejantes, que en su práctica profesional no ha debido afrontar este tipo de tragedias o que no ha recibido la formación necesaria, tiene una gran dificultad para enunciar una hipótesis diagnóstica de abusos sexuales.

3. La imposición del secreto y la ley del silencio: este momento empieza a la vez que las interacciones sexuales. En la mayoría de los casos, el abusador sabe que está transgrediendo la ley, por lo tanto, se protege como todos los delincuentes para no ser descubierto. Al mismo tiempo, estos gestos abusivos le son necesarios como solución a otros problemas, por lo que hará todo lo que pueda para continuar sin ser sorprendido. Su alternativa es imponer la ley del silencio. Para esto todas las fórmulas son posibles, desde la amenaza, la mentira, la culpabilización hasta el chantaje y la manipulación psicológica. El abusador convence a su víctima del peligro que existe para ella, para él y para su familia si se divulga lo que pasa entre ellos. El niño (a) termina por aceptar esta situación y se adapta a ella para sobrevivir. Entran en la dinámica del chantaje con lo que obtienen favores, regalos y privilegios del abusador. Esto cierra el circulo perverso, en la medida que estas respuestas adaptativas permiten la desculpabilización del abusador y, al contrario, aumentan la culpabilidad y vergüenza del niño.

Se ha logrado observar, que cuando la víctima, sobre todo si se trata de un adolescente, logra mantener la distancia con su padre abusador, una parte de su personalidad será traumatizada pero su dignidad se mantendrá intacta. Esto corresponde a los casos donde gracias a la comprensión de la situación y su valor, los niños pudieron, en todo momento sentirse víctimas violadas por sus padres u otro familiar, o cuando el violador era, además violento y sádico. En esta situación las victimas pueden a través de la rabia que sienten contra su agresor, guardar la distancia necesaria para entregar su propio cuerpo, pero al mismo tiempo proteger y mantener intacta su subjetividad. Los casos más dramáticos se producen cuando la víctima es aspirada por el abusador perdiendo toda capacidad de experienciarse como una víctima de abuso. En estos casos es frecuente que la víctima experimente placer en la relación, lo que producirá consecuencias catastróficas en su vida adulta.

Muchas veces cuando se conoce un caso de incesto se culpa a la madre de lo ocurrido, sin embargo, la experiencia clínica muestra que si bien muchas madres subordinan sus necesidades a las de su marido, muchas también actúan correctamente una vez que se enteran de los abusos, haciendo todo lo posible por ayudar a la víctima. La dinámica de la madre en las familias incestuosas se caracteriza por la elección prioritaria, y a veces rígida, que hacen de su pertenencia al subsistema conyugal. Son principal y prioritariamente, la mujer de sus maridos y a veces también, su madre. El papel de madre de sus hijos es secundario y dependiente de este. Varias de estas mujeres son además victimas de violencia de su cónyuge. Esta posición de víctimas es la continuación del proceso de victimización infantil denominado como la “carrera moral del niño maltratado”. Habiendo ya vivido experiencias de abuso sexual, maltrato físico y abuso psicológico, estas mujeres confirman en su relación con su cónyuge maltratador, sus sentimientos de impotencia, sumisión e incompetencia. Paradójicamente, estas mujeres se sienten culpables por no dar a su cónyuge lo que necesita, por este motivo soportan y justifican también sus agresiones, disculpando a su hombre.

Según la reacción de las madres al momento de la denuncia por abusos hacia sus hijos, se pueden distinguir varios tipos:

Madres tipo A: esta madre no puede ni siquiera imaginar la posibilidad de que su cónyuge pudiera hacer algo parecido con sus hijos. Además estos abusadores se presentan como hombres normales y respetables, buenos esposos y padres, y a menudo son manipuladores y borran todas las pistas que pudieran delatarle. Los niños tratan muchas veces de decirle a su madre lo que está pasando, pero a las madres les resulta extremadamente difícil decodificar las señales, y junto a esto se suma el hecho de que para ellas el tema es inconcebible. Cuando este tipo de madres obtiene la prueba irrefutable del incesto, para ella es un verdadero cataclismo, la mujer se siente culpable y al dolor se suma el apoyo a la víctima.

Madres tipo B: corresponde a madres que son cómplices indirectas del abuso, aquí las madres saben lo que pasa, pero prefieren callar. Se trata de mujeres dependientes del abusador y/o comparten el mismo sistema de creencias respectos a que los adultos tienen todos los derechos sobre los niños, por esto son incapaces de brindarles protección.

Madres tipo C: son cómplices directas. Conforman un grupo minoritario y participan activamente del abuso junto a su cónyuge y en casos extremos pueden ser las verdaderas instigadoras.

En la relación incestuosa padre-hija hay características de exagerada pasividad y dependencia por parte de la niña que asume inconscientemente el rol de pequeña-esposa; también puede ser víctima de tíos o amigos de la familia. En la relación incestuosa padre-hijo, el primero está expresando sus impulsos homosexuales y generalmente viene de una relación incestuosa en su familia de origen. El incesto madre-hijo es raro y la seducción del hijo por parte de la madre está considerada en el rango psicopatológico, la madre es una mujer muy dependiente, con “necesidad” de desalojar el instinto maternal. El incesto entre hermanos es el más común del abuso sexual intrafamiliar y puede pasar desapercibido por mucho tiempo. Generalmente se inicia en la edad infantil y tiene efectos a largo plazo que repercuten en la vida adulta.

Terapia conductual en abuso sexual

Los métodos de terapia de comportamiento tienen como meta la reducción o eliminación de la conducta desviada –desadaptada- y la potenciación de la conducta normalizada -adaptada-. En el caso del pedófilo: la eliminación de la atracción a menores y aumento y dirección de la orientación sexual y relacional hacia pares (adultos). En el caso de la víctima traumatizada: la eliminación del trauma y sus consecuencias y apertura a potenciales relaciones y conductas afectivo-sexuales futuras.

Se basan en la asunción que la atracción sexual se puede modificar con el uso de los principios desarrollados por el condicionamiento clásico (Paulov) y el condicionamiento instrumental (Skinner). Todos los métodos del comportamiento se basan en la idea del condicionamiento, asociando sensaciones agradables –refuerzos- al comportamiento deseado y sensaciones desagradables –castigos- al comportamiento indeseado.
En relación con la pedofilia los métodos procuran conectar a dolor, miedo, o vergüenza, física o emocional, la atracción sexual que implica a menores de edad (Maletzky B, 1991).

1. terapia DE AVERSIÓN

- olfativa: uso de olores nocivos – alcoholes y sales de amoníaco en cápsulas -, orina, heces, productos orgánicos putrefactos. . .

- eléctrica: empleo de schoks eléctricos de diferentes intensidades, frecuencia y duración. Supone en la mayoría de los casos un procedimiento limpio y controlable.

- química: producción de náuseas y vómitos o parálisis respiratorias inducidas: eméticos (apomorfina, sulfato de Cu y Zn, jarabe de ipecacuana) y succinilcolina (relajante músculo-esquelético que produce depresión respiratoria). El inconveniente es el riesgo de ruptura gástrica, problemas cardiovasculares y coma ocasional.

- Sensibilización encubierta: la situación aversiva es descrita por el terapeuta y luego por el sujeto (en imaginación). Se identifica la cadena de acontecimientos que conducen a los actos pedofílicos apareando consecuencias extremadamente nocivas: náuseas, sensaciones de intensa vergüenza y humillación, encarcelamiento, pérdida de empleo o asalto físico por sujetos involucrados en el abuso (padre de la víctima, familiares, etc. )

- Saciación masturbatoria: la meta es reducir la atracción sexual irregular asociándola al hastío, cansancio o aburrimiento. Se obliga al sujeto al masturbarse mientras verbaliza su fantasía irregular hasta una hora, continuando incluso después del orgasmo. Una variación es la “saciación verbal”. Requiere el dictado en una cinta magnetofónica para audio de la fantasía irregular por lo menos 30 minutos después del orgasmo.

2. drogas REDUCTORAS DEL impulso SEXUAL

Su propósito es disminuir el impulso sexual y las fantasías al objeto de controlar el comportamiento. No cambian las preferencias eróticas y su uso se aplica en desórdenes diversos (sadomasoquismo extremo, necrofilia, hipoxifilia, apotemnofilia, etc. ), donde la causa es la misma impulsión excesiva de sexo. Pueden ser utilizadas temporalmente mientras se trabaja con el sujeto para cambiar su preferencia erótica.

- Antiandrógenos: como el acetato de cyproterona, esteroide sintético con efectos antiandrogénicos y efectos progestínicos. Inhibe la espermatogénesis y reduce el volumen de la eyaculación (Bradford JM, Pawlak A, 1993) (Czeizel E, 1996).

Depo-provera (acetato de medroxiprogesterona): compuesto de progesterona sintética usado como anticonceptivo femenino. No deja que el ovario deslice el óvulo y espesa la mucosa cervical impidiendo el paso de espertazoides. Elimina el deseo sexual masculino (Tsang DC, 1995).
Asimismo, el Triptorelin tiene acción antagonista sobre el eje hipotálamo-hiposifisiario con reducción de la hormona liberadora luteinizante (LHRH) y la hormona luteinizante (LH). Implica la disminución de la actividad gonadotrófica de las células intersticiales productoras de testosterona (Thibaut F, Cordier B, Khun JM, 1993).

Los efectos secundarios de las drogas estrogénicas en el varón son: feminización, crecimiento de mamas, náuseas y vómitos, posible daño gonadal (esterilidad), flashes calientes y fríos, hipersomnia, depresión, alteración suprarrenal y daños en huesos e hígado.

Para la Academia Americana de psiquiatría del Niño y del Adolescente (American Academy of Child and Adolescent Psychiatriy, 1999) el uso de antiandrógenos en adolescentes debe ser reservado para los abusadores sexuales más severos y en todo caso para menores de 17 años de edad. Su aplicación pasa por el consentimiento informado al sujeto con información completa de los efectos secundarios, riesgos, efectos y ventajas potenciales, antes de iniciar el tratamiento. Para algunos las drogas que reducen la impulsión sexual se administran a delincuentes juzgados, posiblemente como alternativa al encarcelamiento muy largo, por lo que el consentimiemto libre no existiría.

- Reductores de obsesiones, compulsiones y ansiedad asociada: inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, antidepresivos e inhidores (fluoxetina, sertralina, paroxetina. . . ) Estas drogas rompen el ciclo obsesivo-compulsivo sexual ayudando al sujeto a usar más efectivamente la terapia. Presentan pocos efectos secundarios. Su uso se basa en que la conducta sexual compulsiva es impulsada por la ansiedad cuando ciertos comportamientos sexuales producen alivio temporal de la misma, pero es seguida de mayor ansiedad y distress, creando un ciclo autoperpetuado.

- Neurolépticos y antipsicóticos: usados en esquizofrenia y otras psicosis, especialmente cuando concurren en el agresor paranoia, manía e hipomanía; excitación, agitación psicomotora, conducta violenta o impulsiva (clorpromacina, risperidona, tioridazina, haloperidol. . . )

3. RECONDICIONAMIENTO ORGÁSMICO
La meta es transferir el despertar anómalo de los sujetos a estímulos sexuales normales. Se permite despertar una fantasía propia (pedófilia. . . ) mientras el sujeto se masturba para cambiar a un estímulo normalizado inmediatamente antes del orgasmo a fin de condicionar este último con el emparejamiento de una imagen sexual adecuada.

4. PLETISMOGRAFÍA PENEAL Y TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK
Se trata de determinar el grado de atracción general del sujeto a través de registros de la erección del pene y de otras constantes psicofisiológicas (GSR, TC, etc. ) ante diferente estimulación visual o auditiva, al objeto que el agresor sexual adquiera control progresivo sobre su excitación sexual, aumentando ésta ante la conducta sexual adecuada y rediciéndola a aquellos otros casos perjudiciales (McAnulty RD, Adams HE, 1992) (Freund, K, 1981) (Annon, JS, 1993).

5. METODOS COGNITIVOS
Se basan en que muchos delincuentes sexuales, en su comportamiento agresivo frente a la victima, manipulan a ésta, carecen de empatía para con ella, o niegan y racionalizan su comportamiento abusivo (Chaplin TC, Rice ME, Harris GT, 1995) (Abel GG, Rouleau JL, 1995) (O’Donohue W, Letourneau E, 1993) . Los métodos cognitivos asumen que su comportamiento sexual resulta de una creencia incorrecta de actitudes antisociales, de pensamientos mal adaptados, de una carencia del conocimiento sexual y de habilidades deterioradas de comunicación y sociales. Implican el trabajo del sujeto con el terapeuta y con el grupo (Van Zessen G, 1990) (Fog A, 1992), abordando casi siempre los siguientes puntos:

- distorsiones cognitivas: opiniones incorrectas de las señales comunicacionales de los otros, incluyendo creencias incorrectas sobre los efectos de la actividad sexual con los niños. Cuando el delincuente las verbalice y el terapeuta y otros delincuentes las desafíen, se acentuarán sus connotaciones negativas y se potenciarán las visiones correctas.

- empatía con las víctimas: las expresiones y manifestaciones de las víctimas, - escritos, dibujos, grabaciones vídeo/audio, real – favorecen el grado de comprensión del daño y repercusiones causado en la víctima, eliminando progresivamente el comportamiento egodistónico emocional del delincuente respecto del abusado, lo que favorecerá una sensibilidad respecto a las repercusiones traumáticas y de futuro de la víctima, neutralizando de esta manera comportamientos semejantes en el futuro.

- habilidades de control de estímulos y agresividad: supone favorecer el conocimiento de cuales son los disparadores ambientales o personales que favorecen o predisponen las situaciones de peligro y de activación en el sujeto abusador, así como dotar de los mecanismos psicofisiológicos oportunos para el control del arousal y del discurso cognitivo (cadena o secuencia de pensamientos que desvíen o frenen las subsiguientes conductas motóricas de agresión física)

- habilidades sociales y asertividad: pueden ayudar al delincuente a aprender o desarrollar relaciones entre iguales que den la vuelta a los niños como objetivo, ampliando las posibilidades futuras de interrelación y obtención de gratificación y refuerzo emocional y sexual con adultos.

- educación sexual: incluyendo información sobre la desviación sexual y las parafilias. La ignorancia sexual aumenta la ansiedad sexual del sujeto hacia sus iguales adultos, mientras que el suministro y comprensión del funcionamiento sexual y afectivo normal abre un abanico de serenidad-normalidad respecto al par/pares adultos y normaliza y ajusta la posibilidad de relación hacia éstos.

A/ condicionamiento ENCUBIERTO
El condicionamiento Encubierto (CE) es un modelo teórico que hace referencia a un conjunto de técnicas que utiliza la imaginación y que pretenden alterar la frecuencia de la respuesta de un individuo a través de la manipulación de sus consecuencias.

Los antecedentes del (CE) están en los estudios sobre la imaginación que subrayaban, por un lado, la importancia de las imágenes relacionadas con la memoria, el pensamiento y la propia conducta; y por otro, la utilización que de la imaginación en el ámbito clínico y terapéutico. Como técnica de intervención en el campo de la modificación de conducta, la imaginación comienza a tener interés especial con la publicación del primer trabajo de Wolpe (1958), autor que destaca el empleo de la imaginación en la técnica de la Desensibilización Sistemática (DS). A partir de este momento, se populariza el uso clínico de la imaginación. Cautela presenta una de las técnicas más representativas del (CE), la Sensibilización Encubierta (SE) (Cautela JR, Kearney, A, 1986), con esta técnica se asientan las bases del (CE) y posteriormente se van a desarrollar otras técnicas, como por ejemplo el Reforzamiento Positivo Encubierto, Reforzamiento Negativo Encubierto, modelado Encubierto, coste de respuesta encubierto y la detención del pensamiento.

El procedimiento general de aplicación incluye 4 fases:

1. fase educativa o de presentación de las técnicas encubiertas y justificación razonada del uso de la técnica. El terapeuta explica la forma en la que se mantiene y se cambia una conducta mediante las técnicas encubiertas. Se incluyen 4 puntos:
- explicación de la influencia de los pensamientos, imágenes y los sentimientos sobre la conducta.
- tras haber hecho comprender la influencia del ambiente en el control de la conducta, el terapeuta plantea y demuestra la posibilidad de cambiar el comportamiento a través del aprendizaje.
- comentario del funcionamiento de la terapia que consiste en imaginar conductas, acciones suyas o de otras personas, y las consecuencias que se derivan de ellas.
- destacar la importancia de la imaginación y de la participación activa del paciente durante la presentación de las imágenes mentales. Es decir, que el paciente sienta que está viviendo realmente la situación, no sólo que se la imagine.

2. Entrenamiento o evaluación de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginación. En esta fase el terapeuta evalúa la capacidad de imaginar del paciente. Para evaluar la claridad y emotividad de las imágenes mentales, se realiza de modo similar al proceso de aplicación de la (DS). Existen diferentes apartados:
- se pide al paciente que se siente, se acomode y cierre los ojos.
- se le dice que imagine con toda la nitidez posible la situación que se le va a describir. Se recuerda que debe intentar mantenerse de lleno en la escena, como si realmente lo estuviera viviendo y no como un espectador pasivo.
- se indica que cuando haya conseguido imaginar claramente la escena levante un dedo de la mano.
El terapeuta describe una escena relacionada con el problema del paciente. Pueden ocurrir dos cosas: que el paciente no tenga ningún inconveniente con esta presentación mental, y que la imagen se produzca con facilidad, sea clara y le provoque la emoción correspondiente. Aquí el terapeuta le dirá que lo repita el sólo, que vuelva a imaginar la escena. O que el paciente muestre alguna dificultad a la hora de imaginar la escena mental, por ejemplo que el paciente no sea capaz de meterse en esa situación, que requiera más tiempo para que pueda imaginar, que sea capaz de verla pero no de sentirla, etc. Según el motivo, el terapeuta debe hacer hincapié en unos aspectos u otros, para mejorar la situación previa de dificultad.

3. fase de aplicación o decisiones de entrenamiento y aplicación. El terapeuta establece las pautas de comunicación entre ambos a lo largo de las sesiones. Esta comunicación se establece de antemano. A escala verbal la palabra "cambio" indica que se pasa de una imagen mental a otra; la palabra "basta" termina la representación de una determinada secuencia. En el ámbito gestual, levantar el dedo es indicativo de que el paciente ya ha visto lo que se le pide.

Se comienza con la aplicación de la técnica. El terapeuta es quien realiza la técnica en un primer momento y, a continuación, entrena al paciente para que realice la secuencia sólo. Generalmente se suelen realizar unos 20 ensayos en cada sesión. El terapeuta repite 10 veces la secuencia y el paciente realiza otras 10 en el ámbito encubierto tras cada secuencia realizada por el terapeuta.
Para garantizar que la aplicación sea efectiva, el terapeuta va explorando la calidad de la imaginación, la nitidez, la respuesta emocional, etcétera.

4. fase de consolidación y generalización o de tareas para casa entre sesiones. El terapeuta prepara al paciente para que la técnica se convierta en un método de autocontrol y así maneje eficazmente su conducta.
Para ello pide al paciente que primero practique en su casa las escenas descritas en la sesión, que practique los ejercicios entre 10 y 20 veces en 2 momentos del día para afianzar los logros adquiridos y así mantener la conducta adaptada, y por último, para evitar que se produzca un efecto de habituación, se le indica al paciente que durante las escenas introduzcan pequeñas modificaciones.

B/ TÉCNICA DE DETENCIÓN DEL pensamiento (DP)
Técnica que consiste en exponer al paciente a los pensamientos intrusitos, característicos de los obsesivos. Su objetivo es reducir las frecuencias y la duración de los pensamientos intrusitos, haciendo que éstos sean controlados por el paciente.

Procedimiento: se pide al paciente que se concentre en el pensamiento intrusito no deseado y que, a continuación, lo detenga y vacía su mente. Para detener el pensamiento se utiliza la orden "stop", "alto", "para", "basta", o bien golpeando en la mesa. Las ordenes funcionan como un castigo, como una distracción y como una respuesta positiva (porque podemos introducir algo positivo a continuación). Los pasos serían:

1. La escena y la orden se dan de forma manifiesta (en alto): el terapeuta describe la escena y el pensamiento generador de ansiedad. El paciente comienza a imaginar el pensamiento. El paciente levanta el dedo cuando comienza a tener intensamente el pensamiento obsesivo. El terapeuta dice: “stop”, “alto”. El paciente detiene el pensamiento.

2. Orden manifiesta y escena encubierta: el paciente comienza a imaginar la escena y el pensamiento obsesivo. El paciente levanta un dedo cuando comienza a tener intensamente el pensamiento. El terapeuta da la orden en alto. El paciente detiene el pensamiento.

3. Escena y orden encubierta: el paciente comienza a imaginar la escena y el pensamiento obsesivo. Cuando comienza a tener intensamente el pensamiento, se dice de forma encubierta la orden. Detiene el pensamiento.
Algunos autores incorporan, tras la orden de detener el pensamiento, la imaginación de una escena alternativa agradable, con la idea de que el paciente se relaje. La técnica se practica durante 2 o 3 sesiones, repitiendo varias veces cada una de las fases. El terapeuta le indica que a medida que aumente el control de los pensamientos, éstos llegarán a ser menos perturbadores.

El proceso terapéutico con víctimas de agresión sexual Emdr (eye movement desensitization and reprocessing)

Los pasos a seguir serían los siguientes:

1. Establecimiento de la relación terapéutica: en este caso, como en todos los de abuso, lo primero es establecer una relación de confianza. Respetemos el tiempo que necesite el/la paciente para crear un espacio de seguridad que haga propicio el tratamiento de su problemática. La primera parte de la terapia no se dirige al tratamiento de la situación traumática. Antes es necesario evaluar e incrementar los recursos personales y sociales de la paciente, brindar contención y estabilización afectiva. Puesto que se movilizan emociones muy intensas, primero debe estar lo suficientemente fuerte como para afrontarlas.

2. Trabajo con las situaciones traumáticas: las víctimas de violencia sexual han sufrido un trauma, sea este único o reiterado, por lo tanto el tratamiento debe tender a integrar el acontecimiento dentro de la vida psíquica, permitiendo que desaparezcan los síntomas que se originan en él.

Desde que Francine Shapiro introdujo el método EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) en Estados Unidos en 1989 (Shapiro F, 2001), ha ido ganando difusión mundial. La autora propone la hipótesis de que las experiencias de vida negativas o traumas trastornan el equilibrio bioquímico del sistema de procesamiento de información del cerebro. Esta falta de equilibrio impide que la información sea procesada y llegue a un estado de resolución adaptativa, con el resultado de que las percepciones, emociones, creencias y significados derivados de la experiencia quedan de alguna manera “trabados” en el sistema nervioso. El método EMDR, puede desbloquear el sistema de procesamiento de información del cerebro permitiendo que se produzca un aprendizaje detenido hace mucho tiempo. Sostiene Shapiro que los recuerdos traumáticos son lecciones no aprendidas que se aíslan en el cerebro en virtud de la cantidad de neuroquímicos producidos en momentos de gran stress. Estas experiencias permanecen sin asimilar durante años.

EMDR, mediante la estimulación bilateral ocular, reconecta las redes neuronales anteriormente aisladas con el resto del cerebro. Se produce así un procesamiento de la información y una reestructuración cognitiva, junto con una neutralización del afecto negativo. Mediante EMDR no se anulan los recuerdos sino que se transforma la emoción y la sensación que produce la imagen registrada en la memoria; también se produce una evolución cognitiva respecto del significado de la experiencia para la paciente, lo que trae cambios en la autoimagen y autoestima.

TIR (TRAUMATIC INCIDENT REDUCTION)

Desarrollado en 1984 por Frank Gerbode y Gerald French (French G, Harris C, 1999), es un tratamiento breve, simple, centrado en la