Trastornos psiquiátricos y salud mental.

Trastornos psiquiátricos y salud mental.

Alan Freddy Carrasco Dávila.

Centro de Investigaciones Universales.
Ciudad Alemán, Veracruz, México.

 
[17/2/2004]


Resumen

La clasificación de los trastornos mentales es todavía inexacta y varia según las escuelas y doctrinas psicopatológicas.

La mayoría de los sistemas de clasificación reconocen los trastornos infantiles como categorías separadas de los trastornos adultos. Igualmente, distinguen entre trastornos orgánicos y los trastornos no orgánicos.

La Salud es concebible sólo si se la integra en forma dinámica con la Salud Mental.

Por ello se propone realizar dentro del amplio campo de la Salud un viraje; de la idea prevalente de patología y de Salud / enfermedad, a la idea de hombre sano o enfermo, debe prevalecer al concepto de entidad patológica.

El proceso diagnóstico en Salud Mental, aporta un diagnóstico del paciente y un diagnóstico de situación que facilitará establecer prioridades y proponer una estrategia terapéutica, que permita diagnosticar y realizar un tratamiento personalizado, particular para cada individuo, para operar de acuerdo al área afectada o afectante.

En síntesis, obtenido el diagnóstico individual y situacional de un paciente con sufrimiento mental, y considerando su particular situación; si es diagnosticado como padeciendo:

· depresión · neurosis · enfermedad maníaco Depresiva · esquizofrenia · psicosis · Conductas Adictivas · psicopatología Infanto Juvenil

Procediendo a desarrollar cada caso, brindando las recomendaciones pertinentes.

 

Introducción

La clasificación de los trastornos mentales es todavía inexacta y varia según las escuelas y doctrinas psicopatológicas.

La mayoría de los sistemas de clasificación reconocen los trastornos infantiles como categorías separadas de los trastornos adultos. Igualmente, distinguen entre trastornos orgánicos, los más graves provocados por una clara causa somática, fisiológica, relacionada con una lesión estructural en el cerebro, y los trastornos no orgánicos, a veces también denominados funcionales, considerados mas leves.

La Salud es concebible sólo si se la integra en forma dinámica con la Salud Mental.
Por ello se propone realizar dentro del amplio campo de la Salud un viraje; de la idea prevalente (en nuestro medio) de patología (como entidad aislable) y de Salud / enfermedad (como conceptualizaciones), a la idea de hombre sano o enfermo, debe prevalecer al concepto de entidad patológica.

Esta concepción humanizadora, y fundamental para la Salud Mental, debe adoptarse en todas las Especialidades, con el propósito de que se considere en cada caso al hombre en situación y a la relación consultor - consultado como un hecho humano singular, difícil de acotar, medir o comparar.
Las diversas disciplinas que se relacionan con lo humano, entre las que se hallan: las Ciencias Médicas, la psicología, la Sociología, la antropología, la epidemiología, la Planificación, la Administración, junto a las Ciencias Políticas, Filosofía, Historia, Economía y Derecho, deben producir encuentros entre sí para, en el campo de la Salud, desplegar sus potencialidades, entrecruzar los diferentes discursos científicos y prácticas sociales para interrelacionarse, cuestionarse y transformarse en su encuentro con las políticas.

El desconocimiento sistemático de los aspectos relacionados con la salud mental (lo psíquico, lo interaccional y lo social), caracteriza a la mayoría de las organizaciones de Salud, fomentándose su desconsideración, tanto por las personas que pertenecen a las mismas como por las que en ellas se asisten.
La prevención y el tratamiento de los pacientes con sufrimiento (mental) tenderán a ser abordadas en forma interdisciplinaria y con una adecuada interacción de todos los sectores sociales involucrados en cada acción.
La Salud Mental es: Interdisciplinaria, transdisciplinaria e intersectorial.

A partir de la existencia, en el terreno de la Salud, de múltiples concepciones teóricas para la comprensión de la problemática humana, se plantean diferentes abordajes posibles. La concepción teórica define la sistemática diagnóstica y la orientación terapéutica, y con intención que no se parcialice, es que se proponen requerimientos básicos a ser tenidos en cuenta en la asistencia.
Si en alguna área de las Ciencias de la Salud se cumple a ultranza el criterio de que no hay enfermedades sino enfermos, es en el área de la Salud Mental.  

Criterios generales a ser tenidos en cuenta para la asistencia

1) Debido contralor para que la asistencia sea realizada por Profesionales idóneos avalados por autoridad específica competente.

2) Priorizar el conocimiento de los factores preventivos que protegen la Salud Mental y dificultan se instale el proceso de enfermar.

3) Priorizar los tratamientos que favorezcan la comprensión, modificación o superación del sufrimiento psíquico para el individuo, su familia y grupo social, entendiendo a la o las psicoterapias como el recurso básico para satisfacer esta necesidad.

4) Reservar la administración de psicofármacos para aquellos casos que así lo ameriten estableciendo el criterio de limitación al tiempo adecuado, teniendo presente el riesgo de la facilitación de adicciones cuando no están adecuadamente indicados y administrados.

5) Dar prioridad a los tratamientos ambulatorios que mantengan al individuo ligado a su grupo social de origen, preservando así la posibilidad de realimentar su conexión con el medio. Será prioritario sostener los vínculos socializadores evitando el aislamiento desocializador.

6) Fomentar el tratamiento voluntario y la responsabilidad del cuidado de la Salud por el propio individuo y su familia.

7) La internación, como criterio histórico, está ligada al concepto de peligrosidad, y el criterio de alta al de seguridad. El concepto dinámico de internación se comprende como medio de evaluación, asistencia y recuperación. Debe reservarse la internación como último recurso asistencial.

8 ) Diferenciar en las internaciones las situaciones que plantean riesgo de vida, de las que plantean riesgo de la Salud o de riesgo social.

9) Siempre se evaluará las contraindicaciones y los riesgos de la internación, teniendo presente y tratando de preservar el bien supremo que representan para el individuo su libertad y autonomía. La permanencia en su ámbito social y no en el institucional (hospitalización), es el destino fundamental de la vida humana, debiendo fomentarse en cada caso obtenga el máximo de sus posibilidades, respetando sus limitaciones y adecuando las exigencias a éstas.

10) Es con criterio de protección al paciente que deberá establecerse un proyecto de alta progresiva o internación decreciente, en los casos en que se ha requerido la internación, facilitando la salida y fomentando la resocialización de los pacientes. Es menester entender la necesidad de desarrollo de áreas o instituciones adecuadas a este fin.

Todo lo dicho permite concluir que la problemática de la persona con sufrimiento mental no es exclusivamente médica, requiere de un enfoque multidisciplinario, y que la atención hospitalaria no agota la necesidad asistencial del individuo, sino que se constituye en uno de los integrantes de la red de servicios, y que el área de Salud representa sólo un plano, para una comprensión global que incluye: lo comunitario, lo legal, lo político y lo social.

Aspectos normativos

La Historia Clínica contemplará los siguientes aspectos de acuerdo al caso:

· Aspecto Psiquiátrico
· Aspecto Psicológico
· Aspecto Clínicos
· Aspecto Familiar
· Aspecto Social
· Aspecto Legal
· Psicodiagnóstico
· Consultas con otras especialidades
· Estudios Complementarios
· Interconsulta
· Propuesta de Tratamiento
· Evolución y Seguimiento

Diagnóstico en salud mental

El proceso diagnóstico en Salud Mental, debería incluir junto con el estudio del paciente que consulta (examen psiquiátrico, evaluación psicológica y control clínico), la comprensión de la familia en sus diferentes aspectos (conformación, sistema de relaciones, capacidad de contención, nivel cultural y socioeconómico, etc. ) y el estudio del medio en que este y su familia se desenvuelven.

Considerado así, este proceso aporta un diagnóstico del paciente y un diagnóstico de situación que facilitará establecer prioridades y proponer una estrategia terapéutica, que permita diagnosticar y realizar un tratamiento personalizado, particular para cada individuo, para operar de acuerdo al área afectada o afectante.
El diagnóstico individual se resumirá en un diagnóstico remitible a uno de los sistemas internacionales de diagnóstico. (DSM. ó ICD)

El diagnóstico de situación, no siempre codificable debe consignar los aspectos que se consideren relevantes para el establecimiento de una estrategia de tratamiento que incluya los diferentes modos de abordaje terapéutico farmacológico psicoterapéutico y de acciones sociales.
En síntesis, obtenido el diagnóstico individual y situacional de un paciente con sufrimiento mental, y considerando su particular situación; si es diagnosticado como padeciendo:

· Depresión
· Neurosis
· enfermedad maníaco Depresiva
· Esquizofrenia
· Psicosis
· Conductas Adictivas
· psicopatología Infanto Juvenil

Se deberá proceder en cada caso conforme las siguientes recomendaciones:

Depresión

Cuando el paciente sea diagnosticado presuntivamente como padeciendo depresión, como primera medida se deberá evaluar sí la capacidad de resolución que el profesional actuante dispone en el medio en que actúa es la adecuada para enfrentar la demanda inmediata y próxima, y en caso negativo disponer la derivación correspondiente a un centro de atención que disponga de nivel de resolución adecuado, debiendo brindar hasta entonces, la mayor asistencia y continencia posible en su nivel.

En caso de encontrarse en el nivel de resolución adecuado, deberá estimarse el grado de riesgo existente para la integridad física y social del paciente, dada la situación presente, y arbitrar los medios necesarios a fin de asegurar el menor nivel de expectativa para el surgimiento de situación crítica.

Además el profesional deberá:

A. - Realizar o solicitar:

· Examen Psiquiátrico
· Examen Físico.
· Evaluación Psicodinámica.
· Evaluación Social.
· Evaluación Familiar.
· Exámenes complementarios ( Métodos biológicos y psicológicos de evaluación)

B. - Discriminar:

· depresión como enfermedad en sí.
· depresión como primer signo de enfermedad física.
· depresión secundaria a enfermedad física.
· depresión causada por fármaco terapia.
· depresión enmascarada.

Cuando el motivo de consulta sea un intento de suicidio o cuando los antecedentes del paciente incluyan intento de suicidio, junto con las acciones que resulten necesarias para superar las consecuencias del acto suicida, se preverán las acciones de cuidado y terapéutica suficientes para intentar evitar la reiteración, sin que esto implique la predictibilidad del acto.

Según el caso se considerará:

· Internación
· Vigilancia permanente
· Psicofarmacoterapia
· contención Física ( sí resulta imprescindible)
· psicoterapia.

Entre los pacientes que padecen depresión, aquellos con inclinación suicida requieren una serie de acciones que son específicas y convenientes de ser puestas en práctica ante la sospecha de riesgo en aumento.

En tratamiento hospitalario debe ser posible aplicar la siguiente medida de precaución en orden de severidad:

1) Restricciones y observación estrecha. (El profesional debe reevaluar el estado del paciente y la necesidad de restricciones tan frecuentemente como sea necesaria y por lo menos cada 24 horas. El personal de Enfermería debe informar al Médico de cualquier cambio en el estado del paciente. Si el riesgo agudo desaparece la observación estrecha puede ser reducida a controles menos frecuentes)

2) Reclusión en una sala con controles frecuentes.

3) Observación del paciente las 24 horas en un cuarto tranquilo (incluso cuando utiliza el baño)

4) Métodos idóneos de contención física.

- tratamiento del paciente ambulatorio

Cuando se presente los factores mencionados a continuación se podrá disponer como alternativa válida a la internación, el " tratamiento ambulatorio ".

· Ideas suicidas en ausencia de un plan suicida.
· ausencia de síntomas psiquiátricos (alucinaciones, delirios)
· Bajo nivel de ansiedad y de perturbación anímica.
· Presencia de algún familiar comprensivo y responsable (o de un profesional capacitado) que pueda vigilar al paciente.
· Deseo del paciente de comenzar un tratamiento en consultorio externo.

- Principios del tratamiento:

· Establecer contacto con el Paciente. · Inclusión de miembros de la familia, confiables. · Contacto diario con el paciente durante la primera semana. · No prescribir medicación en cantidades potenciales letales (debe entenderse que la medicación suministrada al paciente para manejo personal no debe igualar a la dosis letal) · terapia de apoyo. · tratamiento farmacológico. · psicoterapia.

En ausencia de intento de suicidio, antecedentes de suicidio o inclinación al suicidio al paciente con sintomatología depresiva se deberá:

1. - Evaluar el nivel de requerimiento asistencial y asegurar la asistencia (cuando los requerimientos se encuentren dentro de los límites del nivel de resolución que lo evalúa), o su derivación a escala correspondiente cuando los excede.

2. - Arribar a un diagnóstico individual apelando según el caso a:

· Examen Psiquiátrico. · Psicodiagnóstico. · Exámenes complementarios.

Determinando si la depresión es:

· depresión como enfermedad en sí. · depresión como primer signo de enfermedad física. · depresión secundaria a enfermedad física. · depresión causada por fármaco terapia. · depresión enmascarada.

3. - Arribar a un diagnóstico situacional empleando según el caso:

· entrevista Familiar. · entrevista a amistades. · Informe Social.

4. - Planificación del tratamiento. Establecer un programa terapéutico. Deberá considerarse prioritario determinar si se realizará en internación o en forma ambulatoria, estableciendo en cada caso las estrategias y acciones, en las que deberán tomarse en cuenta siempre:

· Informe a la familia. · psicoterapia individual. · psicoterapia familiar. · Psicofarmacoterapia. · Otras terapias psicológicas. · tratamiento de patología física concomitante.

Neurosis

Incluye: Estados de ansiedad. Trastornos con pánico, fobias y trastornos por estrés post-traumático. Trastornos psicosomáticos. Trastornos del sueño y trastornos sexuales
El diagnóstico diferencial se hará con patología orgánica y trastornos severos de la persona.

Al sospechar patología orgánica asociada a la psicopatología (del paciente), como causa, consecuencia o concomitante, el profesional actuante solicitará la consulta pertinente y establecerá un programa de tratamiento que determine las prioridades terapéuticas
Se privilegiará la psicoterapia como tratamiento de elección, administrada por médicos y/o psicólogo universitarios con entrenamiento adecuado en psicoterapia.

En los casos en el nivel de ansiedad no sea contenible por la acción psicoterapéutica se deberá considerar la inclusión en el tratamiento de terapéutica psicofarmacológica por el tiempo necesario. La mejoría sintomática producida por los psicotrópicos que puedan emplearse no sustituirá la psicoterapia.
Siempre que un médico (cualquiera sea su especialidad) administre psicofármacos deberá considerar la conveniencia de la consulta con el especializado en Salud Mental.

. neurosis Depresiva:

Trastorno neurótico en el que surgen sentimientos duraderos de abatimiento en respuesta a circunstancias extremas adversas.

- incidencia y Etiología

Esta enfermedad se puede dar a conocer luego de un estrés, un rompimiento amoroso, un puesto o un trabajo no logrado. Él diagnóstico de esta enfermedad es prácticamente fácil, pero existen casos en los que hay que hacer un interrogatorio masivo.
La neurosis depresiva también puede ser hereditaria, pero en este caso solo se desataría en uno de los casos ya nombrados.

- Pronostico

La evolución de la enfermedad depende de la causa que la desató, como a la vez de los recursos del paciente. Este tipo de depresión rara vez es crónica, aún cuando los pacientes han sufrido una perdida irremediable pueden necesitar hasta dos años para poder recuperarse al cien por ciento.

- Tratamiento

A la mayoría de los pacientes se les puede ayudar estimulando su capacidad de manejar las relaciones y los problemas de la vida. La psicoterapia puede encaminarse a aumentar la comprensión del paciente. Los enfermos de depresión se sienten desvalidos ante el mundo entero. En los casos más graves puede ser necesario la medicación de antidepresivos, la medicación debe administrarse bajo la supervisión estricta de un médico, los antidepresivos no pueden ni deben ser automedicados o dados por un amigo.

. neurosis Histéricas

Síndromes neuróticos caracterizados por síntomas de conversión, estados disociativos o síntomas somáticos múltiples.

Él término histeria se ha usado para designar ciertos síntomas y tipos de personalidad. Estos fenómenos no guardan una correlación completa; la neurosis histérica no se produce invariablemente en una personalidad prominente histérica; los individuos pueden desarrollar un estado de ansiedad neurótica o depresión. Es muy importante mantener una distinción bastante clara entre el síndrome de la histeria y la personalidad histérica.

- Etiología

Existen dos teorías prevalentes sobre la etiología psicológica de las neurosis histéricas. El punto clásico es que la ansiedad es generada cuando impulsos sexuales y/o agresivos inconscientes entran en conflicto con las restricciones del súper yo. La ansiedad queda aliviada al convertir el conflicto en un síntoma somático que generalmente tira a simbolizar el conflicto.

El otro punto de vista, consiste en una huida a una enfermedad somática desde relaciones interpersonales inconscientemente determinadas, que generalmente afectan necesidades de dependencia. En este punto de vista la ganancia secundaria del papel de enfermo son los factores principales que motivan la conducta del paciente histérico. Para el paciente el "papel de enfermo" es una alternativa preferible a la vida ordinaria. El papel de inválido incluye el permiso social para ser dependiente, y las personalidades inmaduras que no pueden satisfacer sus necesidades de dependencia dentro de las relaciones adultas, pueden buscar atención y la compasión especial que se le da a una persona enferma.

- Síntomas

Hay tres grupos principales de síntomas histéricos. Los típicos síntomas de conversión comprenden afonía, ceguera, sordera, parálisis de un miembro, hemiplejía. Los estados disociativos comprenden fugas y personalidad doble o múltiple. Una fuga es una amnesia masiva y corrientemente sigue a algún estrés o crisis de la vida del individuo; se marcha de su casa y pretende carecer de todo recuerdo de su identidad y de su existencia previa. En los casos de personalidad múltiple el paciente muestra dos o más personalidades que contrastan netamente una de la otra, con formas diferentes de conducta, valores y normas.

. tratamiento.

El requisito esencial para una terapia eficaz de las neurosis histéricas es asegurar la confianza y la cooperación del paciente. Esto a menudo exige gran paciencia y esfuerzo, ya que el grado en que una simulación deliberada y mecanismos inconscientes dan forma a los síntomas, que varia de una vez a otra, y la actitud del paciente frente a sus síntomas es ambigua. Por un lado, se aferra a ellos porque les proporciona refugio temporal de situaciones demasiado dolorosas o difíciles de resolver en la vida ordinaria, y por otro sufre cierto grado de vergüenza y sentimiento de culpa por su incapacidad. Otro obstáculo es que todo intento de eliminar los síntomas sin tratar primero con el problema subyacente asociado, libera el trastorno emocional que es mantenido en jaque por la enfermedad histérica.

Enfermedad maníaco depresiva.

Las enfermedades maniaco-depresivas se caracterizan por alteraciones patológicas del estado de animo, recuperaciones espontáneas y tendencia a recurrir. Hoy en día han quedado definidas dos formas genéticamente independientes de la enfermedad: Bipolar ciclos de manía y depresión y Unipolar: depresión recurrente.

- Etiología

La incidencia general de la enfermedad maníaco-depresiva es de un 1 a 2% y es doble en las mujeres que en los hombres. La incidencia es alta los grupos socioeconómicos superiores. La enfermedad puede comenzar en cualquier momento, desde la adolescencia a la edad avanzada, pero el máximo del comienzo son los treinta años en los estados bipolares y cincuenta años en los unipolares.

- Síntomas

Fase depresiva, psicópata: Esta tiene un comienzo rápido y una progresión acelerada. Tiene rasgos centrales característicos de la perdida de la autoestima y un sentimiento de desaliento que el enfermo tiende a confundir con la infelicidad normal. Típicamente el ser afectado se siente peor por la mañana y su estado de animo progresa con el transcurso del día.

Fase maníaca: Al contrario que en la fase depresiva aquí el paciente se siente con tanta energía que puede caer en el ámbito de la hiperactividad. La alegría del enfermo es contagiosa, pero puede desaparecer súbitamente y puede ser sustituida por hostilidad y resentimiento. Corrientemente pude hacer comentarios infundados o también puede hacer comentarios o insinuaciones sexuales inapropiadas.

- Diagnóstico

En general el diagnóstico de manía o depresión endógena no es difícil, particularmente si se pone énfasis en una historia de oscilaciones previas de estado de ánimo, una historia familiar del trastorno, la constitución psicológica del paciente y la exclusión de una enfermedad somática.

- Tratamiento

Generalmente es necesario hospitalizar al paciente tanto en la fase maníaca como en la depresiva en todas las formas, menos en las leves. Dado que el juicio está alterado en las dos fases, se debe prevenir al paciente y a sus familiares de que no debe tomar ninguna decisión importante que pueda afectar a su futuro o al de su familia hasta que este completamente recuperado.

Fase depresiva: La hospitalización es obligatoria si hay riesgo de suicidio. Son fundamentales en el tratamiento una exploración física cuidadosa, asistencia plena y observación completa a la vez se necesita de una dieta rica en calorías. Las palabras de aliento con simpatía, el infundir seguridad y la explicación, proporcionan gran bienestar, incluso en casos aparentemente inaccesibles, pero la psicoterapia profunda esta contraindicada.
Fase maníaca: El tratamiento de un paciente maníaco esta dificultado por su sensación de bienestar y su falta de conciencia de que esta enfermo. Este se resiste al tratamiento por esto debe ser internado de urgencia para prevenir el agotamiento mental y físico y evitar dificultades sociales y financieras.

Esquizofrenia

La esquizofrenia comprende un grupo de trastornos mentales con síntomas característicos que afectan al pensamiento, las emociones, el impulso y la conducta. También es característico el distanciamiento de la realidad del mundo exterior, pasando a un mundo personal y privado (autismo) Los episodios manifiestos de la enfermedad varían mucho en su duración. En los procesos prolongados, la personalidad puede deteriorarse y las emociones y el impulso pueden quedar entorpecidos, dando lugar a fracasos trágicos en las relaciones interpersonales y en los logros materiales.

- Fundamentos Históricos

Existen diferencias importantes entre los pacientes que presentan los síntomas y signos característicos de esquizofrenia, y establecer una clara delimitación entre estos cuadros y otros tipos de locura ha resultado difícil. Los perspicaces y capacitados clínicos de los Siglos XVII al XIX hicieron lo posible para diferenciar lo que hoy se denomina esquizofrenia de la melancolía, de la manía debida a la fiebre, de la debida al vino, del debilitamiento de los ancianos y de las lesiones cerebrales producidas en la guerra.

- Incidencia

La esquizofrenia se distribuye universalmente. Lo más frecuente es que la esquizofrenia se manifieste a finales de la adolescencia o a comienzos de la vida adulta, aunque la esquizofrenia paranoide tiene típicamente una instauración posterior. La mayor prevalecía en clases socioeconómicas bajas se ha atribuido principalmente a la desorganización social y a las tensiones que conlleva, pero existen pruebas de que esta asociación surge parcialmente porque algunos pacientes en una fase prepsicótica descienden en la escala social.

- Etiología

Comprendemos poco acerca de la etiología de la esquizofrenia. En la actualidad se considera que la mayoría de los casos son causados por una compleja interacción entre factores hereditarios y ambientales. En el modelo biológico más avanzado no existen evidencias directas. Este modelo está basado en el hecho de que un individuo que tiene un pariente consanguíneo afecto con esquizofrenia presenta un riesgo mayor de desarrollar un episodio y que el riesgo varía con el grado de consanguinidad. Los que desarrollan esta enfermedad en edades maduras o posteriormente a menudo no están casados o son individuos que sufren minusvalías físicas severas como sordera.

- Síntomas

Trastornos del pensamiento. El pensamiento claro y dirigido se vuelve cada vez más difícil, se refleja en el habla difusa y circunstancial. Se producen cambios súbitos e incomprensibles del individuo y evidentes lagunas en los razonamientos debido a la distracción por asociaciones marginales, y el simbolismo privado del paciente determina su pensamiento tanto como lo hace la lógica normal. En muchos pacientes esquizofrénicos crónicos puede observarse un empobrecimiento del pensamiento.

Cambios afectivos. Los cambios emocionales más característicos son los aplanamientos y la incongruencia de los afectos, los cuales son evidentes y no pueden pasarse por alto en los casos graves. Un aplanamiento y una incongruencia leves pueden ser difíciles de evaluar, dado que su valorización es subjetiva y, en consecuencia, poco fiable. Puede producirse cualquier alteración del humor y en la esquizofrenia aguda es frecuente la perplejidad.

Trastornos de la percepción. Las alucinaciones más frecuentes son las auditivas, pero a la vez se pueden producir alucinaciones visuales, táctiles (incluyendo sensaciones sexuales), olfatorias y gustativas. Las alucinaciones auditivas oscilan desde sonidos silbantes, silbidos o sonidos de maquinaria a un rumor de voces indirectas o a conversaciones claras complejas.

Delirio. Son frecuentes los delirios de persecución, así como los que implican ideas hipocondríacas o religiosas, celos e identidad sexual. Son frecuentes los delirios de grandeza, a menudo también presentes en otras enfermedades. interpretaciones delirantes de experiencias extrañas, como bloqueo de pensamiento y despersonalización, pueden llevar al paciente a creer que se esta produciendo telepatía, que un tipo de dispositivo mecánico está registrando sus pensamientos o conversaciones o que esta bajo control de un agente externo.

Signos catatónicos. Las alteraciones del movimiento oscilan entre una hiperactividad y una excitación notables hasta un retardo pronunciado e incluso, estupor con mutismo. El paciente puede adoptar posiciones extrañas durante periodos prolongados. En ocasiones se observa un negativismo extremo y una obediencia automática. Son mas frecuentes los gestos, o exageración de los movimientos normales.

Conducta violenta. Aunque las amenazas de violencia e incluso las exposiciones agresivas menores sean comunes en estados esquizofrénicos agudos, es infrecuente la conducta agresiva que se produce cuando el paciente obedece órdenes o ataca a sus perseguidores. En ocasiones puede producirse una violencia grotesca, con automutilación o ataque asesinos. El matricidio, la forma más rara de asesinato, así como el filicidio, son la mayoría de las veces perpetrados por esquizofrénicos. Pacientes esquizofrénicos crónicos pueden cometer crímenes menores. El riesgo de suicidio está aumentando en todas las fases de la enfermedad esquizofrénica.

- Pronostico

La esquizofrenia no es un trastorno crónico. Alrededor del 30% de los pacientes se recupera completamente y los demás muestran cierta mejoría. La recaída es frecuente, excepto que se mantenga un correcto seguimiento con medicamentos.

- Tratamiento

Los pilares del tratamiento son: quimioterapia, apoyo social, terapia con un PROFESIONAL, rehabilitación y reentrenamiento gradual. En el primer episodio de la enfermedad o en una recidiva aguda generalmente está indicada la hospitalización, incluso involuntaria, para estabilizar al paciente con un régimen quimioterapéutico adecuado, para asegurar la integridad física del paciente y de otras personas, para evitar daños económicos y laborales y por ultimo para aliviar a la familia.

Psicosis

Cuando el paciente presente sintomatología propia de los fenómenos de despersonalización o desrealización, el enfoque inicial deberá centrarse en crear una situación segura y cómoda para el paciente y el entrevistador y a obtener información relativa al diagnóstico diferencial y al tratamiento urgente.

Se deberá valorar el estado del juicio y discriminar, si corresponde indicar tratamiento en régimen de internación o ambulatorio.

Siendo resorte del profesional responsable la decisión sobre el particular, ésta se deberá realizar tomando siempre en consideración los siguientes parámetros:

1. - Nivel de riesgo vital, para el paciente o terceros.

2. - Necesidad de indicar terapéuticas que requieran supervisión directa y permanente.

3. - Posibilidad del paciente de conocer y ser responsable de sus actos.

4. - Grado de autonomía del paciente.

5. - Grado de conciencia, ofrecido como posibilidad por parte de la familia.

6. - Así mismo se considerará:
Proteger la reputación del paciente.

· Alejarlo del estrés, del peso de diferentes responsabilidades y de las consecuencias sociales y legales de la conducta psicótica.
· Observarlo atentamente para lograr una evaluación diagnóstica más completa.
· Aliviar las tensiones familiares y evaluar el funcionamiento de la familia.

A fin de producir la valoración de los parámetros antes mencionados se deberá:

· Arribar a un diagnóstico individual considerando:
· Descartar patología no psicótica.
· Descartar posibles causas tóxicas (síndrome confusional; incluye dismetabolias), traumáticas, tumorales o infecciosas.

A través de una actitud empática de escucha informar sobre:

Sintomatología del paciente:

· La evolución de la relación paciente entrevistador.
· Los antecedentes del desarrollo del paciente.
· Los trastornos actuales y la respuesta a tratamientos realizados.
· La historia familiar.
· El efecto de la enfermedad sobre el paciente y los familiares.
· Factores asociados o desencadenantes.
· El grado de integración social.
· Relaciones familiares.
· Relaciones sociales.
· Funcionamiento laboral.

Producir un diagnóstico de situación.

Finalmente, en posesión de la información precedente se procederá a elaborar una estrategia de tratamiento que consideren:

· tratamiento psicoterapéutico individual.
· tratamiento psicoterapéutico familiar.
· Psicofarmacoterapia.
· Otras modalidades terapéuticas.

Conductas adictivas

Cuando la conducta esté relacionada con: confusión, obnulación, agitación, euforia, alteraciones del estado de ánimo, de la percepción o del conocimiento, o por reacción de pánico, se considerará investigar el uso de sustancias psicoactivas.

También se deberá considerar pesquisar el uso de sustancias psicoactivas, alcohol incluido, siempre que se consulte con problemas relacionados con:

· Violencia, abandono o accidente.
· Esofagitis, gastritis, hepatitis, pancreatitis, desgarre de Mallory Weiss, cirrosis, cánceres gastrointestinales, H. I. V.

Determinada la existencia de sintomatología (habla confusa, falta de coordinación motora, somnolencia, bradipsiquia, dilatación pupilar, temblores, escalofríos, etc. ) correspondiente al uso de drogas ilegales o legales (en cantidad inadecuada o con el objeto de obtener beneficios subjetivos), o frente a la consulta específica por uso o abuso de sustancias, se deberá evaluar la situación presentada considerando:

- diagnóstico individual, el que deberá consignar:

a. - La consideración de los diagnósticos diferenciales.
b. - Droga o drogas que utiliza.
c. - Historia del paciente con la droga.
d. - Historia Clínica (médica y psicológica)
e. - Examen físico (evaluar el compromiso somático a los efectos correspondientes)
f. - Exámenes de laboratorio.
g. - Evaluación diagnóstica psicológica, del episodio actual y de personalidad.

- diagnóstico situacional, el que tomará en cuenta:

1. - La importancia del efecto de las drogas detectadas por anamnesis o investigación bioquímica.

2. - La posibilidad de realizar el tratamiento en forma ambulatoria o en régimen de internación, total o parcial.
Tomando en consideración:

· Continencia familiar.
· Apoyo comunitario.
· Disponibilidad institucional.
· Situación legal del paciente.

3. - Investigar los factores de riesgo emergentes del hábitat (familiar, educacional, laboral, de esparcimiento), hacia y desde el sujeto adicto.

4. - El estudio, individual, de la inclinación a la reincidencia de la situación preexistente al uso indebido de drogas, y las tendencias que dicho estado supone al sujeto a los efectos de conocer las causas que motivaron la consulta.

Arribado a un diagnóstico individual y de situación decidir sobre, y consignar:

1. - Régimen de tratamiento más adecuado (internación o ambulatorio)

Se considerará conveniente se decida régimen de internación cuando:
· Se confirmen antecedentes de grave sintomatología por abstinencia.
· Reciente crisis de abstinencia.
· Por criterio médico.

2. - Prioridad médica y/o psicológica del tratamiento.

3. - Programa psicoterapéutico individual, familiar y resocializador (del episodio y de la rehabilitación)

4. - Seguimiento caso por caso de la evolución y de los tratamientos incluidos. Tras el alta, analizar los procedimientos educativos que sobre el sujeto y hacia la familia y medio sociolaboral se instituyeron y la valoración de sus efectos (Acciones preventivas sobre base cierta) Incorporar al paciente y a su grupo de referencia en un programa de seguimiento institucional donde se evalúen resultados.

Psicopatología Infanto - Juvenil

Las relaciones humanas y las situaciones sociales causan y condicionan la salud y la enfermedad.
Teniendo en cuenta que la familia es la unidad social por excelencia todo profesional deberá saber que detrás de un niño o adolescente se encuentra con una familia.

El conocimiento del valor de la familia en el dominio actual de la salud ha hecho nacer la exigencia de la prevención y el tratamiento coherente de las enfermedades pensando no en un niño o en un adolescente aislado sino en una familia (biológica o vincular) necesitada de ayuda.
La función del profesional cualquiera sea su especialidad, debe ser la promoción de la salud y evitar la formación, desarrollo, complicaciones o propagaciones de la enfermedad.

Se trata de prevenir la emergencia del sufrimiento mental grave en el resto de la vida, ya que los padecimientos psíquicos tempranos dejan huellas predisponentes.
Casi todos los padecimientos mentales pueden ser superados en breve tiempo si se les aplica un tratamiento precoz, y dicho tratamiento se refiere a la prevención.
Así la importancia de la conducta de los padres en el equilibrio mental de los hijos, el conocimiento del desarrollo normal y patológico del niño y de los factores favorables o adversos para la salud son fundamentales. Un adulto normal surge de un niño o un joven bien dotado de padres maduros psicológicamente y en un medio propicio para este proceso madurativo y formativo.

- diagnóstico y tratamiento

. diagnóstico de trauma temprano (0 a 1 año de vida):

Vínculo Madre - Hijo: observación especial del vínculo con particular atención a situaciones de rechazo - abandono, o ansiedad sobre protectora. Consecuencias de la hospitalización y del hospitalismo.

Seguimiento de los signos del desarrollo evolutivo y madurativo.
Diagnóstico precoz diferencial de deficiencias y retardos psicomotrices.
Tratamientos :

a) Estimulación temprana (psicomotriz) y otros abordajes psicoterapéuticos.
b) tratamiento psicológico y/u orientación a padres (en especial madre) o personas a cargo de la salud del niño.

. infancia ( hasta 12 años):

Patologías más frecuentes: fobias, enuresis, autismo, trastornos de aprendizaje, concomitantes psíquicos de procesos orgánicos, deficiencias y retardos.
Adolescencia (pubertad hasta los 18 años)
Patologías más frecuentes: Trastornos de aprendizaje, conducta, lenguaje, conductas lábiles, trastornos de la conducta alimentaria, depresión y suicidio.

Diagnóstico:

En la anamnesis debe prestarse especial atención a la historia y condiciones actuales del núcleo familiar.

Importante:
Observar los siguientes aspectos: Violencia psicofísica en el entorno, cohabitación, maltrato.

Tratamiento:
Abordaje del niño / joven y su familia.
Orientación a los adultos que conforman el entorno, incluyendo a maestros, pediatras, etc. de acuerdo a la pertinencia en cada caso. -

Bibliografía

Bastide, Roger "Sociología de las enfermedades mentales"; Ed. Siglo XXI; México; 1967.

Basaraglia, Carrino y otros "Psiquiatría, antipsiquiatría y orden manicomial"; Barral editores; Barcelona; 1975.
Diccionario pequeño Larousse.

Durkheim Emile; "El suicidio"; Ed. Pléyade; Bs. As. 1965.

Enciclopedia Encarta 97.

Manual de Merck.

Merton, Robert; "Teoría social y estructura social"; Ed Paidós; Bs. As. 1965.