Anorexia y bulimia: Fenómenos poco comprendidos que tienen solución; Una investigación documental.

Anorexia y bulimia: Fenómenos poco comprendidos que tienen solución; Una investigación documental.

Elia Lucero García Suárez.

Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de psicología.

PALABRAS CLAVE: anorexia nervosa, bulimia nervosa, antecedentes, multideterminación, enfoques psicológicos, tratamiento multidisciplinario.

(KEYWORDS: anorexia nervosa, bulimia nervosa, history, multidetermination, psychological approaches, multidisciplinary treatment. )

Resumen

En el presente trabajo se llevó a cabo una revisión de la literatura sobre los dos principales trastornos de la alimentación: anorexia nervosa y bulimia nervosa. Dentro de esta investigación se tratan temas como los antecedentes de dichas enfermedades, su existencia en la antigüedad, desde los ayunos religiosos y las comilonas de la época de los romanos hasta su aparición en el Manual diagnóstico y estadístico en su tercera edición (APA, 1980).

Asimismo, se hace una descripción de su sintomatología, su entidad y etiología multideterminada, esto es, en las esferas bio-psico-sociales y sus consecuencias en esas tres áreas. Se explica la manera en que influye la herencia, la dinámica familiar, la cultura y la sociedad, así como la posible existencia de una personalidad premórbida. De la misma manera, se incluyen los distintos factores fisiológicos, psicológicos y sociales predisponentes, los factores precipitantes, al igual que los factores que hacen que estos trastornos se mantengan. Dándose a conocer, igualmente, los diversos puntos de vista de los principales autores expertos en el tema, incluyendo a Bruch, Minuchin, Palazzoli, Garner y Garfinkel, entre otros investigadores, los cuales poseen diferentes enfoques psicológicos, a saber: psicoanalítico, neo-psicodinámico, conductista, cognitivo-conductual y biologicista. Posteriormente, se describen algunas alternativas de tratamiento, así como sus técnicas con distintas orientaciones y modalidades (terapia psicoanalítica, sistémica, cognitivo-conductual, de forma grupal e individual), haciéndose énfasis en que la mejor manera de abordar estas patologías es bajo un enfoque multidisciplinario y dándole suma importancia a la profilaxis. Finalmente, se relatan algunos casos clínicos y testimonios que ilustran cómo son vividos estos trastornos por sus protagonistas.

Esta investigación documental tiene como objetivo dar a conocer algunas de las múltiples causas, implicaciones y consecuencias de la anorexia y bulimia nervosas desde distintos fundamentos teóricos. Así como sensibilizar al lector sobre algunas de las posibles soluciones existentes a través de diferentes técnicas y tratamientos con diversos abordajes, dando como resultado un tratamiento óptimo de índole multidisciplinaria.

Abstract

This paper is a review of the literature of the two main eating disorders: anorexia nervosa and bulimia nervosa. The research deal with the history of such illnesses, their existence in antiquity, since the religious fastings and the feasts of the roman ages until their appearance in the Diagnostic and statistical manual of mental disorders in its third edition (APA, 1980). Also, a description of the symptoms, entity and multidetermined etiology is made, this is, , in the bio-psycho-social spheres and their consequences in these three areas. It explains the way genetics, family dynamics, culture and society have an influence, as well as the possible existence of a premorbid personality. In the same way, this paper includes the different physiologucal, psychologigal and social risk and precipitant factors, also the factors that have a maintenance part in these disorders. There is a despcription of distict points of view from several authors, experts in the subject in! cluding Bruch, Minuchin, Palazzoli, Garner and Garfinkel, among other researchers who have different psychological approaches, such as: psychoanalitic, neo-psychodynamic, behavioral, cognitive-behavioral and biological. Ahead, in this paper appears a description of some treatment alternatives and their techniques with several orientations and modalities (psychoanalitic, systemic, cognitive-behavioral, group and individual therapies), emphasazing that the best way to treat these pathologies in under a multidisciplinary approach giving great importance to prophylaxis. The objective of this documental research is to make known some of the multiple causes, implications and consequences of anorexia and bulimia nervosas from different theorical basis. As well as sensibilice the reader about some of the possible solutions through different techniques and treatments with distinct approaches, giving as result an optimum intervention with a multidisciplinary nature.



INTRODUCCIÓN.

Los trastornos de la alimentación más comunes son la anorexia y la bulimia nervosas, éstos son cada vez más prevalentes en todo el mundo, ya no sólo en mujeres adolescentes de países desarrollados, sino también en la población mexicana. De igual forma, desafortunadamente, la frecuencia va en aumento en varones, en mujeres de mayor y menor edad y en todos los estratos sociales. Dadas las características de estos trastornos, su tratamiento es complejo, multidisciplinario y especial, así como indispensable, ya que estas patologías por sí solas, pueden llevar a la persona que los padece a la muerte. Dichas enfermedades poseen varios elementos: psicológicos, sociales, fisiológicos, nutriológicos y neurológicos. Varios especialistas, como, psicólogos, psiquiatras, médicos y nutriólgos, deben trabajar en equipo, así como en conjunto con los familiares y amigos explicándoles la naturaleza de estas enfermedades, haciendo hincapié en que son trastornos mentales graves y no “caprichos” como a veces se piensa, todo esto con el fin de ayudar a la persona que lo padece a salir del sufrimiento que la anorexia y la bulimia nervosas conllevan.

A pesar de que el estudio sistemático del comportamiento alimentario comenzó en las décadas de los sesentas y setentas, se han encontrado evidencias históricas que suponen la existencia de estos trastornos desde tiempos muy antiguos.

Antecedentes Históricos
Durante la Edad media aparecen los primeros relatos de una enfermedad misteriosa, que transforma a la persona que la padece y que se caracteriza por una gran perdida de peso a partir de una dieta de hambre auto impuesta.

Liduina Shiedam, una santa del siglo XIV, vivió durante años alimentándose “solo con trocitos de manzana del tamaño de una hostia”. En la leyenda medieval de Santa Wigefortis se cuenta que era una mujer de alto rango social (hija del rey de Portugal) y siendo una doncella, ayunó y le rezó a Dios, rogándole le arrebatara su belleza para así ahuyentar la atención de los hombres. Al cabo de un tiempo de adoptar un régimen de plegarias ascetismo y dieta de inanición, su rostro y cuerpo comenzaron a cubrirse de vello. Se dice que en algunos países de Europa fue adoptada como santa patrona por aquellas mujeres que deseaban verse libradas de la atención masculina (Hersovici y Bay, 1990; Martínez-Fornés, 1994).

La primera descripción clínica de la anorexia nervosa se le atribuye a Richard Morton y data del año de 1964. Describe a una joven de 18 años que cayó víctima “de la supresión total de sus menstruaciones, a causa de una multiplicidad de inquietudes y pasiones de su mente…A partir de lo cual su apetito comenzó a disminuir y su digestión pasó a ser mala; también su piel comenzó a ponerse flácida y su rostro comenzó a palidecer…Comenzó a estudiar de noche, continuamente dedicada a los libros y a exponerse tanto de día como de noche a las lesiones del aire…Es una joven muy conversadora a pesar de estar tan dilapidada, al grado máximo de consunción (igualando a un esqueleto, cubierto solo por la piel); sin embargo no tenía fiebre sino por el contrario una frialdad en todo el cuerpo… Solo su apetito había intranquilizado con desmayos episódicos que se le repetían con frecuencia” (Morton en Hersovici y Bay, 1990; Guillemot y Laxenaire, 1994). La paciente de Morton se negó seguir el tratamiento indicado y murió tres meses después.

Fue Sir William Gull, quién en 1874 acuñó el nombre anorexia nervosa. La descripción que realiza Gull destaca, entre otras cosas, su típica aparición en la adolescencia, los efectos del agotamiento calórico sobre los signos vitales, su preponderancia en las mujeres y la importancia de intervenir oportunamente con atención especializada (Toro, 1996).

Lasegue refirió el cuadro como anorexia histérique y describe especialmente bien las distorsiones cognitivas, negación y trastorno de la imagen corporal (Garner y Garfinkel, 1997; Mac Sween, 1993).

En el año de 1914, Simmonds, patólogo alemán describió a una paciente caquéctica a quién a l hacerle la autopsia se le encontró una destrucción pituitaria, y durante los siguientes 30 años reinó la confusión entre insuficiencia pituitaria (enfermedad de Simmonds) y anorexia nervosa (Hersovici y Bay, 1990; Turón, 1997).

A partir de 1940 resurgieron las teorías de la causalidad psicológica, influenciadas por los conceptos psicoanalíticos. Estos aseguraban que la anorexia nervosa simbolizaba el repudio de la sexualidad, con predominancia de fantasías de embarazo oral. En los últimos 40 años la anorexia nervosa adquirió entidad propia y diferenciada con ramificaciones biológicas y psicológicas Desde el enfoque de la psicopatología individual, la mayor contribución fue la de Hilde Bruch donde destaca el trastorno de la imagen corporal y un defecto en la interpretación de los estimulos corporales, tales como los signos de necesidad nutricional . Destaca una “sensación paralizante de ineficacia” que la atribuye al fracaso de los padres en favorecer la expresión de sí mismo; asi como la falta de autonomía de estas pacientes y la sensación de que nunca van a satisfacer las altas expectativas de sus padres. Minuchin y colaboradores postularon que cierto tipo de organización y funcionamiento familiar conduce al desarrollo y mantenimiento de este trastorno. Los miembros de la familia están atrapados en patrones de interacción familiar en los cuales los síntomas de la hija desempeñan un rol central en la evitación del conflicto que subyace y en el mantenimiento de un cierto equilibrio familiar. Crisp y otros proponen otra teoría que vincula aspectos psicológicos y biológicos. Para ellos la evitación de alimentos con hidratos de carbono y la consiguiente pérdida de peso llevan a interferir en la regulación que hace el sistema nervioso central de la menstruación, y así a una forma de regresión que elude los conflictos del crecimiento, la independencia personal y la sexualidad (Hersovici y Bay, 1990; Holtz, 1995) .

Otro aporte significativo es el de russell y colaboradores, los cuales concluyen que la terapia familiar es más eficaz que la individual para pacientes no crónicos y para quienes la enfermedad haya comenzado antes de los 19 años (Guillemot y Laxenaire, 1994).

Bulimia nervosa
La historia de la bulimia es más reciente, ha emergido en nuestras sociedades con gran fuerza en los últimos años, y se encuentran referencias detalladas en los últimos 50 años. No es probable que sea un nuevo trastorno, se refiere a la bulimia dentro de su acepción clínica ya que las referencias a los excesos de comida son tan antiguos que se pierden en el tiempo. En la bulimia aparecen 2 aspectos bien diferenciados, por un lado esta el comportamiento ingestivo incontrolado, por otro, las dietas restrictivas el rechazo a subir de peso y las conductas de purga para el control de dicho peso.

De los comportamientos ingestivos incontrolados, se tienen referencias históricas abundantes, algunas del siglo XVIII puede que estén emparentadas con la bulimia actual. Las referencias más antiguas sobre la bulimia se encuentran en el ¨Physical Dictaionary de Blanckaart de 1708 y el Diccionario Médico de Quincy de 1726 (Stein en Turón, 1997). Los autores relacionan estos episodios bulímicos con alteraciones digestivas. En 1743, el Diccionario Mëdico de la ciudad de Lóndres describe un cuadro denominado True Boulimus, preocupación por la comida ingestas voraces y periodos de ayuno (Stunkard en Turón 1997).

Otro cuadro descrito es el Caninus Appetitus, en el cual el vómito sigue al atracón.

Lo que parece más reciente son aquellos aspectos de la enfermedad relacionados con la figura y el peso, donde los factores socioculturales han sido mäs influyentes y la vinculan, en este aspecto, con la anorexia.

En 1869, Blanchez describe en el Diccionario de Ciencias Médicas en París dos formas de bulimia: la primera caracterizada por preocupación por la comida y la segunda por la presencia de vómito.

Para russell en 1979, la bulimia sería una variante detestable de la anorexia y es un hecho comprobado que un gran porcentaje de bulímicas tienen antecedentes de haber padecido anorexia nervosa (Turón, 1997; Guillemot y Laxenaire, 1994).

En 1979, russell acuña el nombre de bulimia nervosa para definir aquellos cuadros caracterizados por episodios de sobreingesta, a los que siguen vómitos o uso de diuréticos o laxantes con la finalidad de anular las consecuencias del atracón, en pacientes que rechazan la posibilidad de ser o llegar a ser obesas.

CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS.

Anorexia nervosa

Se define a la anorexia nervosa como un síndrome que afecta generalmente a las mujeres adolescentes pero también prepúberes, mujeres mayores y, en menor medida a hombres, caracterizado por una pérdida de peso autoinducida por medio de la restricción alimentaria y o el uso de laxantes y diuréticos, provocación de vómito o exceso de ejercicio físico; miedo a la gordura, y amenorrea en la mujer o pérdida de interés sexual en el varón .

La anorexia nervosa suele ser insidiosa en su forma de presentación; los pacientes se proponen comenzar in programa de adelgazamiento con dieta acompañada a veces por un aumento de la actividad física, y así comienza la pérdida de peso. En general, esto genera bienestar en el paciente y pasa inadvertido para la familia como señal de que algo malo se ha iniciado. La alarma empieza cuando la negativa a comer es muy marcada y la emaciación se hace evidente, o cuando aparece la amenorrea no es poco frecuente que sea alguien del entorno familiar quién destaque los cambios que se han hecho manifiestos y sugiera la consulta. Cada vez más, la inquietud acerca del diagnóstico surge a través de información transmitida por los medios de comunicación (Hersovici y Bay, 1990).

El padecimiento tiene su comienzo entre la adolescencia y la edad adulta joven, más de 95% de los pacientes son mujeres, más frecuentemente de un estrato socioeconómico medio y alto (Pasqualini citado en Barber et al, 1995), sin embargo, desde el punto de vista de Schroeder (citado en Barber, Bolaños-Cacho, López-Jensen y Ostrosky, 1995) la anorexia y la bulimia no son enfermedades de “niñas bien” ni de jóvenes preocupadas por su apariencia.

La preocupación por el peso se encuentra también relacionada con la edad de las mujeres, pareciera ser que a más edad mayor la preocupación por el peso. Es posible que esto se deba a que en la transición de adolescente a adulto joven, aumentan las presiones por parte de la sociedad en cuanto al cumplimiento de expectativas, como son obtener un trabajo, relaciones interpersonales exitosas y una pareja para formar una familia (Aquino, 1998).

Criterios de Diagnóstico
Anorexia Nervosa

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej. , pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento d ando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable)

B. miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso incluso estando por debajo del peso normal .

C. Alteración en la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea p. ej, ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos. (se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej. con la administración de estrógenos).

Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nervosa el individuo no recurre regularmente a atracones o a las purgas (p. ej. , provocación del vómito o uso excesivo de laxantes diuréticos o enemas.

Tipo compulsivo/purgativo: Durante el episodio de la anorexia nervosa , el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej. , provocación del vomito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). (DSM-IV, APA, 1994)

Una característica clínica de importancia central en la anorexia nerviosa es la alteración de la imagen corporal, debido a que de este síntoma dependen en gran parte el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. El aumentar algunos kilos durante el tratamiento es vivido como “un paso hacia la obesidad”. (Barber, Bolaños-Cacho, López-Jensen y Ostrosky, 1995).

Síntomas o cambios conductuales
Conducta alimentaria y patrones de alimentación en la anorexia
A continuación se explica cómo es que comienzan estos patrones de alimentación tan peculiares de la anoréxica y cómo es que se van aumentando. Normalmente la anorexia se desarrolla a lo largo de cierto período, durante el cual la paciente cambia sus patrones de alimentación pasando de una dieta normal (o más o menos normal) a otra muy restringida. Este proceso puede durar meses o años. A menudo parece comenzar en una mujer joven que sigue una dieta. No hay nada de raro en eso, pero lo que diferencia a la persona que puede padecer anorexia es que a ella no le resulta difícil hacer la dieta como a la mayoría de la gente. Llega a disfrutar de la sensación de hambre y parece ser capaz de disciplinarse de un modo que es muy poco común; la mayoría de las personas que siguen una dieta tienen serias dificultades para seguir haciéndola y no disfrutan en absoluto del proceso. Luego, como si hubiera descubierto una nueva capacidad, la anoréxica continúa haciendo dieta aunque haya llegado al peso deseado o haya terminado el período original del régimen. En cambio, la mayoría de los que hacen dieta sienten alivio al finalizarla y rápidamente retornan a sus antiguos patrones de alimentación (Buckroyd, 1998).

A medida que avanza la enfermedad, La anoréxica puede empezar a cumplir rituales muy precisos relacionados con la comida, por ejemplo comer exactamente las mismas cosas todos los días a la misma hora. Si se pasa de la ración que se ha autoimpuesto, es posible que después se autocastigue no comiendo durante el resto del día, porque ha sido una “glotona”. Si no puede comer a la hora fijada, se puede inquietar y angustiar. Es probable que todo lo corte en pedazos muy pequeños y exactos, o mastique cada bocado un número fijo de veces. Puede que haya un plato o una taza especial tenga que usar. Y si por alguna razón esas condiciones no se cumplen, no come nada (Toro y Vilardell, 1987). Así como la conducta de pesarse muchas veces al día es frecuente, también puede ocurrir que eviten el pesarse debido a que crea mucha ansiedad (Button, 1993).

Compulsión por el ejercicio e hiperactividad
Existe una teoría basada en una analogía con la conducta animal, según la cual estamos constituidos de tal forma que si se pasa hambre el cuerpo crea una energía mayor para que podamos buscar comida (Buckroyd, 1998). Teóricamente el incremento de actividad física debiera conducir a un aumento de la ingesta, por lo menos en los seres humanos normales. Sin embargo, se ha visto que el ejercicio reduce el consumo de alimento en las personas (Epling y cols. citados en Toro y Vilardell, 1987). Desde luego, muchas anoréxicas parecen disponer de más energía de la esperada, teniendo en cuenta su muy limitada ingesta de comida. Sin embargo, al final, en los estadios terminales de la enfermedad la inanición prolongada ocasiona una debilidad y un estado de agotamiento generalizado (Buckroyd, 1998; Shütze, 1983) que ni siquiera una anoréxica puede superar (Buckroyd, 1998), además surge disminución de la capacidad de percepción (Shütze, 1983). Su actividad motora parece casi inagotable y contrasta de manera clara con la creciente debilidad física (Toro y Vilardell, 1987).

Cabe mencionar que en un estudio llevado a cabo por Brewerton, Stellefson, Hibbs, Hodges y Cohrance (1995) se hizo una comparación entre los pacientes con trastornos de la alimentación que hacían ejercicio compulsivo y los que no lo hacían (N=113). Los pacientes que hacían ejercicio compulsivo, tenían significativamente mayores grados de insatisfacción corporal que los que no lo hacían. El ejercico compulsivo fue más común proporcionalmente entre los pacientes con anorexia nervosa (38. 5%) que en los pacientes con bulimia nervosa (22. 5%).

Según Davis, Kennedy, Ravelski y Dionne (1994), la actividad física es una variable fundamental en la génesis y mantenimiento del problema.

Enseguida se enlistan dentro de la tabla 1 algunas de las características o indicadores físicos, conductuales y psicológicos de la anorexia nervosa.

Indicadores físicos
- amenorrea primaria o secundaria (es decir, si ha sucedido antes de la inanición o si le ha desaparecido la menstruación como consecuencia de la desnutrición)Y. Disminución o impotencia en el varón.
- retraso de la menarquía
- pérdida de peso de origen desconocido
- fallo en el crecimiento normal para edad y sexo
- fragilidad y caída del cabello (alopecia reversible)
- complicaciones médicas por ejercicio excesivo
- vello fino que crece en todo el cuerpo, incluso en la cara para mantener el calor (hirsutismo o lanugo)
- descenso de la temperatura corporal, mecanismos de ahorro de energía: disminución de la frecuencia cardíaca (bradicardia; inferior a 60 latidos por minuto) y presión arterial (hipotensión), crisis otrostática (baja repentina en la presión sanguínea tras estar sentada o de pie. Los síntomas incluyen mareos, visión borrosa, desmayos, dolores de cabeza), derrame pericárdico, prolapso de la válvula mitral. Adelgazamiento en la pared del ventrículo izquierdo, disminución del volumen cardíaco, proporcional a la pérdida de peso.
- acrocianosis», sensación de frío, mayor sensibilidad al frío (hipotermia por debajo de los 35°, no reaccionaría ante la inyección de pirógenos), sabañones
- trastornos del sueño, con dificultad para conciliar el sueño (insomnio) e interrupción del mismo (despertar precoz), autofonía, principalmente
- mala circulación, edemas
- piel seca, escamosa y gris
- uñas quebradizas
- osteoporosis, entre otras cosas, debido a una amenorrea prolongada, osteopenia (baja en la masa ósea que indica deficienciencia en vitamina D, lleva a la osteoporosis, hipoplasia de la médula ósea.
- aspecto muy envejecido
- gran profusión y resalte óseo, ojos hundidos
- sinusitis crónica
- gran disminución de la masa muscular y de las almohadillas adiposas, atrofia muscular, debido a la eliminación de los carbohidratos la musculatura se vuelve flácida
- fatiga y debilidad general, síndrome de fatiga crónica (fatiga incapacitante asociada al sistema inmonológico debilitado).
- aumento en la pigmentación debido al déficit de vitamina C y ácido fólico, coloración amarillenta en las palmas de las manos y los pies, por la acumulación de carótenos (carotenósis)
- deshidratación severa
- desmayos
- ejercicio físico excesivo dirigido a perder peso
- debilidad y pérdida de músculo
- metabolismo basal bajo pero normal para la situación de adelgazamiento en que están
- vientre hundido
- gastralgias o sensación de malestar pre y posprandiales, constipación crónica, flatulencia, puede instaurarse una hipotonía gástrica con dilatación, reducción del tamaño del estómago. La dilatación yeyunal moderada, no obstructiva puede ser la causa de la saciedad; posibilidad de cáncer de colon, tumores intestinales, reflujo esofágico.
- algunas veces se han visto síntomas de beri-beri y otros púrpuras y síntomas de pelagra (clorosis¿?) como enfermedades incurrentes: tuberculosis, neumonías, nefritis, etc.
- alteraciones renales: poliuria, disminuye la filtración glomerular, azotemia prerrenal; factores que predisponen a sufrir cálculos renales.
- cierta alcalosis por la hipoalimentación continuada
- anemia, hipoproteinemia, hipoglucemia, retención de líquidos, trombocitopenia, leucopenia con linfocitosis, avitaminosis A, recuento bajo de neutrófilos
- paradójicamente, hipercolestemia con aumento de LDL-Colesterol
- se encogen los órganos en general; ruptura de membranas internas
- aumenta la hormona del crecimiento pero las somatomedinas están disminuidas, por lo que no se produce el crecimiento
- en algunos casos, inefabilidad, atrofia ovárica, síndrome poliquístico ovárico, frotis vaginal hipoestrogénico, útero infantil, problemas durante el embarazo (embarazos de alto riesgo, abortos).
- cáncer del esófago, la garganta y laringe (debido a trastornos en el reflujo)
- alteraciones del sistema nervioso vegetativo (calambres, hormigueos, niveles bajos de leptina, regulador del apetito)*; bloqueo del nervio vago
- alteraciones electrencefalográficas, ataques

Indicadores conductuales y psicológicas
- desaparecer inmediatamente después de las comidas y encerrarse en el baño; o de plano evita las comidas familiares, argumentando que tiene que estudiar, que le duele la cabeza o el estómago o que ya ha comido fuera
- aumenta su actividad física, deporte y está siempre activa
- creciente interés por temas gastronómicos, ropa y modas
- uso de pantalones y tendencia a la ocultación de ciertas partes del cuerpo
- comienza a restringir su ingesta de cierto tipo de alimentos considerados calóricos; es decir, evitación de alguna comida o alimento de forma frecuente; las cantidades son cada vez más pequeñas; juega con el plato y desmenuza los alimentos, abusa de los edulcorantes
- interés obsesivo por la comida, su valor nutricional y las calorías, posee un gran conocimiento sobre ello; prepara la comida y cocina para toda la familia
- soledad, aislamiento social, conducta retraída (p. ej. de la familia, amistades y compañer@s)
- pérdida de la capacidad de concentración en cualquier otra cosa, memoria pobre y duerme poco
- baja autoestima
- búsqueda del sentido de identidad
- interpretación rígida de las relaciones humanas
- odio a sí misma, su humor empieza a cambiar. Se irrita con facilidad. Alterna cambios de ánimo que van de la depresión a la euforia
- grandes expectativas de logro y un negativismo agresivo hacia los intentos de tratamiento y hacia su enfermedad: nunca reconoce que está adelgazando y asegura que está gorda; es decir, no tiene conciencia de enfermedad
- fracaso o confusión en el reconocimiento del hambre y del apetito
- sentido de ineficacia con sensación de actuar sólo en respuesta a demandas de otros, ante lo cual la manipulación de la alimentación proporciona un sentido de logro.

Tabla 1. Características o indicadores físicos, conductuales y psicológicos.

 

*Al principio de la enfermedad se encuentra una discreta hipertensa simpática que, en estadios posteriores da paso a un agotamiento simpático total. Finalmente, en la fase de mejoría se instaura de nuevo una hipertensa simpática transitoria que, no obstante, persiste de manera muy leve después de la curación (Fey, citado en Shütze, 1983).
YLa amenorrea ligada a la pérdida de la libido, se propone como uno de los síntomas primarios de la anorexia, aparece en dos tercios de los casos en la fase temprana, sin embargo, es un síntoma eventual y puede también fallar (Bruch citada en Unikel, 1998).
»La acrocianosis es una coloración violácea de las extremidades de origen vascular y tiene como fondo un desequilibrio vascular (González, 2002).
González, 2002; Scherer, 2002; Something fishy, 2000; ABNA, 1999; American anorexia bulimia Association: AABA, 1999; ALUBA, 1999; “Anorexia/bulimia progression chart”, 1999; “Anorexia y bulimia”, 1999; “Trastornos del c…”, 1999; Fernández, Trejo y Delgado, 1999; Buckroyd, 1998; Caballero, 1998; Unikel, 1998; Sours citado en Chinchilla, 1994 pp. 10 y 14; Martínez-Fornés, 1994; Seidel, Ball, Dains y Benedict, 1993; Norman, 1994; Shütze, 1983.

Reconocimiento de la anorexia nervosa
Actitud anoréxica
Las anoréxicas poseen actitudes contradictorias, pasan de ser sumamente meticulosas, limpias y ordenadas, a mostrarse –con el desarrollo de la enfermedad- descuidadas en su aseo personal y su indumentaria. Frente a las personas que no pertenecen a la familia se muestran introvertidas y lacónicas, casi incapaces de mostrar cualquier deseo propio. Por el contrario, frente a sus padres, especialmente frente a las madres estas jóvenes se conducen con frecuencia egocéntricamente y son sumamente exigentes. Existe una cierta inmadurez psicológica (ausencia de convicciones propias, capacidad muy limitada para tomar decisiones), sin embargo hay mucha tendencia hacia la intelectualización. Su reducida vida afectiva apenas da cabida a los sentimientos o a las relaciones emocionales. Su estado anímico presenta un tono depresivo, mostrándose serias, infelices y solitarias. Existe también una modificación de su actitud en cuanto a las relaciones de los demás: hay dificultades para establecer relaciones superficiales y una tendencia a consolidar firmemente las de tipo dual. En compensación por la pérdida de contactos extrafamiliares (aislamiento social) se intensifican las relaciones en el seno de la familia. Las pacientes suelen ser recelosas e impasibles, algunas veces, incapaces de llorar, son obstinadas, faltas de consideración y tienen un orgullo exagerado. A la vista de la gente, parecen lejanas y sin energía, sin vitalidad, frágiles y delicadas, pero en el fondo, poseen una gran vitalidad y son de carácter dinámico y explosivo (Shütze, 1983).

El control alimentario
Para cualquier persona que no tenga un firme sentido de sí misma, el control alimentario y corporal es un “remedio” muy eficaz, pero también muy arriesgado. Es sumamente efectivo para generar cierto sentido de sí mismo donde falta, ya que pone en marcha una serie de cambios en la personalidad que se convierten en una trampa. Asimismo, es probable que estas modificaciones pasen inadvertidas, porque en realidad son apreciadas dentro del sistema de valores establecido. De este modo por ser tan engañosas, las primeras consecuencias de controlar la ingestión de comida pueden ser muy peligrosas (González, 1999; Duker y Slade, 1995).

Según Crispo, Figueroa y Guelar (1998), es bastante frecuente encontrar en las jóvenes con trastornos de la alimentación una tendencia muy marcada a controlar sus vidas, lo cual incluye, obviamente, un férreo control del cuerpo. Se sienten poderosas manipulando el peso corporal, seguramente como compensación de sensaciones de impotencia que surgen frente a situaciones que les son difíciles de manejar. Hasta que finalmente comprueban que el sistema de control se les vuelve en contra. No es esperable que alguien que enfrenta situaciones nuevas sepa desde el comienzo cómo desempeñarse o cómo resolverlas. Pero estas jóvenes no soportan que las cosas no estén bajo su control y tienen una gran dificultad para ensayar alternativas de salida, porque suponen que “deberían saber” cómo hacer todo bien desde el comienzo. Entonces, surge el área de la comida y el peso como un campo que sí es posible controlar, y la ilusión de que al lograrlo tendrán la prueba cierta de su capacidad para enfrentar las cosas en la vida.

Entrevista diagnóstica
La entrevista es fundamental para cualquier evaluación psicológica. La anoréxica, dada su tendencia a negar la enfermedad, su actitud ante el médico o psicólogo acostumbra ser negativa. El entrevistador llega a ser visto como una especie de enemigo aliado con la familia en la lucha por el aumento de peso. ello puede y suele conducir a la deformación y ocultación de hechos, comportamientos y sentimientos, cuando no a un claro rechazo de la situación de entrevista clínica. Todo ello hace imprescindible el recoger información acudiendo a los padres, esposo u otras personas cercanas a la paciente. En cualquier caso la entrevista familiar es siempre indispensable debido a la mencionada conflictividad interpersonal que por lo menos secundariamente, suele producirse en el entorno familiar de la paciente (Toro y Vilardell, 1987).

Etiopatogenia
La multideterminación de los trastornos de la alimentación: Factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento.
Primero que nada, resulta de utilidad aclarar lo que significa “multideterminación”. Esto quiere decir que existen diferentes factores que inciden para que finalmente una persona tenga un trastorno de la alimentación, pero ninguno de ellos es en sí mismo suficiente (Crispo, Figueroa y Guelar, 1998; Barber et al, 1995; Garner y Garfinkel citados en Hersovici y Bay, 1990; Pirke y Ploog, 1984, 1987; Toro y Vilardell, 1987; Thöma citado en Shütze, 1983; Lucas, 1981). Se necesita de una combinación de los distintos factores, que adquiere características particulares en cada caso. Más que pensarlos como factores distintivos que causan un trastorno alimentario es mejor verlos como factores que hacen que una persona sea más vulnerable para desarrollarlo (Crispo et al, 1998).

La alimentación va más allá de su base biológica (aspectos neuroendócinos, neuroquímicos, etc. ) por lo que su estudio debe ser necesariamente multifactorial: que a la vez ve al sujeto como una unidad funcional, lo entiende en su realidad, en su interrelación sujeto-sociedad, esto es, desde una concepción BIO-PSICO-SOCIAL (Gómez Perez-Mitré citada en Barber et al, 1995).

La anorexia y la bulimia se pueden ver como enfermedades con una “multitud de predisposiciones”. Muchas personas en la población pueden tener la predisposición a dichos trastornos, pero sólo algunas los desarrollan. Para cada persona con la patología la interacción exacta de las fuerzas predispositoras variarán (Barber et al, 1995). Es decir, en toda población existirá un grupo de personas en riesgo de anorexia y/o bulimia a causa de la presencia de una combinación específica de factores predisponentes. Es la interacción y temporalización de estos fenómenos en una persona en concreto lo que es necesario para que el sujeto se convierta en enfermo. En este sentido, la anorexia y la bulimia son una senda común final, el producto de fuerzas interactuantes (Garner y Garfinkel citados en Hersovici y Bay, 1990; Toro y Vilardell, 1987).

Con lo anterior se quiere dar a entender que estos trastornos son procesos que raramente se ponen en funcionamiento a la primera ocasión, sino que sólo lo hace cuando las causas que posibilitan la aparición de la enfermedad concurren por segunda o tercera vez y siempre que se dé un conjunto muy complejo de factores muy diversos parcialmente favorecedores de la enfermedad (Thöma citado en Shütze, 1983).

Dichos factores de riesgo pueden ser algo diferentes de los factores que inician o precipitan la enfermedad. Aquellos, en cambio, pueden ser bien diferentes de las circunstancias que perpetúan le enfermedad (Barber et al, 1995).

Factores predisponentes o de riesgo
Genética (Herencia)
La genética en los trastornos de la alimentación juega un papel importante como un factor predisponente. Entre los parientes de primer grado existe un mayor riesgo de padecer la enfermedad, así como también existe un riesgo mayor para los parientes de primer grado de padecer trastornos del estado de ánimo, en especial los familiares de los pacientes del tipo compulsivo/purgativo. A nivel familiar una historia de depresión, alcoholismo, obesidad o incluso, un desorden alimentario aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno de la alimentación (DSM-IV, 1994).

Estudios de gemelos, árboles genealógicos y últimamente de genética molecular certifican la influencia de factores genéticos, que se manifiestan al producirse la malnutrición, muy probablemente provocando entre otras cosas una disfunción del sistema serotoninérgico (American anorexia bulimia Association, 1999; Toro, 1999).

Características de personalidad (personalidad premórbida)
Los tipos de personalidad del anoréxico son variables, entre ellos se destacan algunos rasgos: gran necesidad de aprobación externa, tendencia a la conformidad, falta de respuesta a las necesidades internas, perfeccionismo y escrupulosidad. Es típico que los padres describan a estas jóvenes como hijas modelo, que siempre fueron muy colaboradoras, dóciles, sensiblemente cuidadoras de padres y hermanos, y que jamás tropezaron con la negativa de su parte hasta la instalación del cuadro anoréxico (Hersovici y Bay, 1990).

Estos pacientes presentan un problema grave que es una regresión en la cual la persona no quiere crecer; la paciente tiene miedo a ser adulta y actúa como niña, existe gran temor a separarse de los padres y el ayuno representa la forma de “detener” el desarrollo físico y además manipular la atención de los padres.

En 1992, Holtz propone probables psicopatologías subyacentes a la anorexia nervosa como son: Trastornos de la personalidad, sobre todo de tipo histriónico, limítrofe y narcisista, personalidad limítrofe, alta incidencia de ansiedad y trastornos del estado de ánimo, sobretodo bipolar, ciclotimia y depresivo, personalidad múltiple, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de estrés postraumático, trastorno de despersonalización (Holtz citada en Barber et al, 1995).

También, la misma autora propone una lista de características de los pacientes con desórdenes de la alimentación: obsesividad, ansiedad, estrés, hostilidad, baja autoestima, somatización, impulsividad, mala adaptación social, aislamiento, confusión en cuanto a la identidad sexual, anestesia física, hipersensibilidad interpersonal, locus de control externo, abuso de sustancias, poca tolerancia a la frustración, distorsión perceptual y cognitiva, poca concentración, irritabilidad, sentimientos de inadecuación y enajenación, labilidad afectiva, poca capacidad para tomar decisiones, inseguridad, inconsistencia, oposicionalismo, pensamiento mágico y supersticioso, sobregeneralización y abstracción selectiva, necesidades extremas de ser aceptados, odio a sí mismos, expectativas demasiado altas, perfeccionismo, menos orientación hacia actividades recreativas, capacidad limitada para modular sentimientos, narcisismo, demuestran menos cohesión y expresividad, preocupación por la comida, las dietas y el comer, sentimiento general de fracaso.

Otras características de la anoréxica son: un sentimiento de desamparo, impotencia, incapacidad, miedo a perder el control, una autoestima que depende mayormente de la opinión de los demás, un pensamiento del estilo de todo-o-nada (dicotómico). Una historia de abuso temprano también puede ser un factor de riesgo, por su efecto de producir un sentimiento de desamparo e insatisfacción con el propio cuerpo (Holtz citada en Barber et al, 1995).

Factores psicológicos predisponentes: individuales y familiares

Una posible explicación a los trastornos de la alimentación es la dificultad que tienen ciertas personas para funcionar de una forma aparte de la familia o de otros patrones externos. Viven muy pendientes de lo que otros esperan de ellas, de cumplir con los ideales de sus padres, o de darles satisfacción a los demás. La obligación de ser siempre “adecuada” les deja poco margen de seguridad para desarrollar un pensamiento personal o para hacer los planteamientos propios de una etapa de crecimiento. Planteamientos que seguramente mostrarán diferencias con los padres o provocarán distanciamiento o dejarán temporalmente insatisfechos a otros. Cuando la seguridad está puesta exclusivamente en el exterior, en cumplir con lo que se supone que se espera de uno, en adecuarse a la imagen que otros puedan tener de uno, inevitable que se tenga una cierta sensación de ineficacia personal, una gran dificultad para resolver las cosas apelando a recursos personales, porque siempre dudando de sí mismo. Otra característica significativa se refiere a los trastornos de la autopercepción del tamaño corporal y de los trastornos afectivos y viscerales (Crispo et al, 1998).

En los trastornos de la alimentación se puede encontrar un factor crucial y este es que hay una dificultad para el funcionamiento autónomo, para establecer la identidad y acceder a la separación. Esto disminuye la capacidad ya limitada separadamente de la familia u otro anclaje (Hersovici y Bay, 1990).

Crispo y cols. (1998) señalan que las jóvenes que padecen estos trastornos se encuentran en una etapa que naturalmente está llena de situaciones bastante cambiantes: cambios de escuela, de amigos, de casa, en relación con los padres o la posibilidad de una relación más íntima con el sexo opuesto, etc. Es la dificultad para encarar estas situaciones y resolverlas lo que hace que una persona vulnerable a desarrollar un trastorno de la alimentación convierta su cuerpo en el símbolo y la fuente de autonomía, control, eficacia personal e identidad. Entonces se interpreta erróneamente la delgadez como un signo de ser “especial” y el hacer dieta y bajar de peso, como indicadores de autocontrol.

Martínez-Fornés (1994) está de acuerdo las anoréxicas padecen el complejo o síndrome de Peter Pan, desean permanecer siempre siendo niñas y no “le hacen caso” ni al amor ni a la sexualidad. Se sienten mucho más niñas de su edad cronológica, sentimiento reforzado por el acusado retraso en el peso y en la talla. Les horroriza o –al menos- no desean hacerse mujeres.

Generalmente, estas jóvenes están muy “ estancadas en la niñez”, y tienen temor a crecer y a manejar la independencia que eso implica. O bien, perciben claramente el temor de sus padres a que eso suceda y sufren en realidad por la falta de estímulos de parte de ellos para animarse a entrar al mundo adulto (Crispo et al, 1998; González, 1999).

La familia
En opinión de Holtz (1992), la familia del paciente anoréxico posee las siguientes características: Rígida, sobreprotectora, constreñida, con límites confusos, intrusivos, falta de relaciones objetales y empatía, falta de privacía e independencia, poca o nula resolución de conflícto. Desviación y negación del conflicto, bajo una fachada de perfección, autosacrificio y amor, triangulación, el paciente se encuentra envuelto en el conflicto parental, lealtad de grupo, “la familia es antes que nada”, se otorga mucha importancia a guardar el “status quo”, demandantes y controladores; ni los deseos ni los conflictos se expresan abiertamente, fóbica, alianzas secretas entre los miembros de la familia (Holtz citada en Barber, Bolaños-Cacho, López-Jensen y Ostrosky; 1995).

Los padres de estas pacientes suelen ser sobreprotectores, preocupados por el éxito y la apariencia externa (Bruch citada en Hersovici y Bay, 1990). Existen alianzas encubiertas, alternancia de la culpabilización, falla en la resolución de conflictos y distorsiones en la comunicación (Selvini Palazzoli citada en Hersovici y Bay, 1990). Estas familias tienen una tendencia a apoyar la expresión somática de los conflictos (Minuchin y cols. citados en Hersovici y Bay, 1990).

En conclusión, la familia no tiene por qué ser la causante de un trastorno de alimentación. Pero la familia de la afectada por dicha enfermedad, la puede y suele mantener, mediar y complicar. Es decir, los familiares de la paciente evolucionan y actúan de manera paralela a como evoluciona y se comporta la afectada.

Una investigación llevada a cabo por Gowers y North (1999) donde concluyen que existen ciertas dificultades que preceden al trastorno y que pueden contribuir causalmente, en especial en aquellas familias con problemas de comunicación y con dificultad en la resolución de problemas. Los resultados de su estudio mostraron, entre otras cosas, que en las familias en que existe un miembro anoréxico tendieron a considerar su funcionamiento como saludable. Se evaluaron aspectos como dificultades en la resolución de problemas, trastornos de comunicación, respuesta afectiva, control de la conducta y funcionamiento global. Las familias no mostraron una visión unificada de su funcionamiento. Los adolescentes con anorexia (N=36) con una edad promedio de 14. 9 años fueron, en general más críticos que sus padres.

Crispo et al (1998) propone, resumiendo lo dicho, una lista de ciertas características familiares comunes en las pacientes con trastornos de la alimentación:
· Escasa comunicación entre sus miembros
· Incapacidad para la resolución de los conflictos que se presentan
· Sobreprotección por parte de los padres
· Rigidez y falta de flexibilidad para encarar las situaciones nuevas, o regular las reglas familiares adecuándolas a los cambios de etapa
· ausencia de límites generacionales (por ejemplo: jóvenes con papel de madres)
· Expectativas demasiado altas de los padres respecto de sus hijos
· Historias familiares que incluyen depresión y alcoholismo
· Existencia en el seno de la familia de abuso sexual o físico

Factores socioculturales predisponentes
El error de considerar los trastornos de la alimentación como enfermedades de las clases media y alta se basa en considerar que la grave preocupación por la figura, se cristaliza en un trastorno de la imagen corporal, no es un problema de nivel socioeconómico, sino psiquiátrico.

Además, no es cierto que los trastornos de la alimentación con frecuencia estén mas presentes en clases socioeconómicas más altas esto es debido a que esos grupos ( las clases altas) suelen presentarse en centros especializados cuando llegan a solicitar ayuda (Button, 1993), entonces esos casos son los que se registran con más frecuencia.

La delgadez y la práctica de actividad física parece formar parte del “status” social que permite demostrar el poder económico de las personas que invierten sumas considerables en tratamientos para bajar de peso, además de la atribución de diferentes valores como son la disciplina y el autocontrol a quienes buscan constantemente estar delgados, es decir, pareciera ser que quienes son delgados son considerados como capaces de cuidarse a sí mismos (Aquino, 1998).

El predominio de la imagen se ha extendido desde hace tres décadas al cuerpo humano, sobre todo al cuerpo femenino. La mujer debe tener un aspecto correcto, y ese aspecto es la delgadez. Hay otros elementos deseados en una imagen aceptable, relacionados por ejemplo con el busto, los glúteos, las piernas, etc. , pero con mucho el más importante es estar delgada. Culturalmente el prejuicio en contra de la obesidad es fuerte y la idealización de la delgadez es alta (Crispo et al, 1998). Aunado a esto, existe un conflicto entre las presiones de la mujer para alcanzar un éxito profesional y también educar y criar que puede realzar las preocupaciones acerca del control personal que están manifiestas en el control de peso (Garfinkel, 1995).

El contexto sociocultural premia la delgadez y tiene prejuicios contra la gordura. Si bien esto no es reciente, va en aumento desde los últimos treinta a&n