Intervenciones de psicoterapia ericksoniana para el tratamiento de trastornos somatoformes.

Intervenciones de psicoterapia ericksoniana para el tratamiento de trastornos somatoformes.

(Ericksonian psychoterapy interventions for treatment of somatoform disorders. )

Jorge Alberto Piña Quevedo.

Centro Ericksoniano de México A. C.
Carolina 100-104 Col. Nápoles.
CP: 03010 México, D. F.

PALABRAS CLAVE: trastorno somatoforme, psicoterapia ericksoniana, Intervenciones terapéuticas, Estados alternativos consciencia, Utilización de síntomas, Activación de recursos internos, ansiedad, Auto-imagen.

(KEYWORDS: Somatoform Disorder, Ericksonian Psychotherapy, Therapeutic Interventions, Amplified States of Consciousness, Self-Image, Utilization, Activating Inner Resources, Emotional Conflicts. )

página 1
 
[11/2/2004]


Resumen

Este trabajo, por un lado, investiga el trastorno somatoforme desde las perspectivas del DSM-IV, la psiquiatría, el psicoanálisis, la psicopatología y la psicofisiología del trauma. Por el otro lado, propone un modelo de tratamiento basado en la psicoterapia ericksoniana, con intervenciones terapéuticas realizadas durante estados amplificados de consciencia, y con la utilización de los síntomas del individuo como parte de la solución.

Abstract

This paper is related to the Somatoform Disorder. On the one hand from the perspectives of DSM-IV, Psychiatry, Psychoanalysis, Psychopatology and Psychophisiology of trauma. On the other hand, it is a proposal for treatment based on Ericksonian Psychotherapy including therapeutic interventions during amplified states of consciousness and the utilization of the symptoms as part of the solution.

 

Introducción

El lenguaje verbal es una de las herramientas más útiles que tiene el individuo para comunicarse con otros y es indispensable en la evolución de los grupos sociales. Más aún, dentro de las etapas del desarrollo de un ser humano, aprender y utilizar ese lenguaje es esencial para relacionarse tanto con los demás miembros del grupo como consigo mismo, lo cual no significa que sin el lenguaje verbal la comunicación sea imposible sino por el contrario, las palabras pueden dejar de utilizarse y, aún así, la comunicación persiste.

Hay individuos que por motivos que no se relacionan con una enfermedad médicamente diagnosticable, o con el uso de medicamentos, o con el abuso de drogas, presentan síntomas físicos variados y resistentes que aparecen y desaparecen sin saber por qué. En la psiquiatría, a este padecimiento se le denomina trastorno somatoforme.

Ahora bien, debido a que los síntomas no son suficientes para el diagnóstico de una enfermedad médica y al hecho de que las situaciones de estrés exacerban la sintomatología física, ha sido aceptada la hipótesis de que, en ciertos individuos, el cuerpo parece expresar con el lenguaje analógico de los síntomas físicos, lo que no se ha podido decir con palabras.

En el inicio de lo que posteriormente fue el psicoanálisis, el Dr. Freud investigó -utilizando la hipnosis- las causas de los síntomas físicos que presentaban pacientes del sexo femenino y que sugerían la presencia de una enfermedad médica, hecho que más tarde era descartado al no encontrarse en la auscultación los elementos necesarios para realizar un diagnóstico médico. A este padecimiento se le denominó histeria y si bien es cierto que persiste en la actualidad, igualmente cierto es que el término se ha hecho tan popular, que parece haber perdido su valor como diagnóstico clínico.

Para el psicoanálisis, la histeria es una expresión corporal de dificultades o de traumas sexuales que no pueden ser aceptados en la mente consciente debido a la presencia de la represión. Durante un largo período, la histeria fue utilizada como diagnóstico psiquiátrico hasta que, con la aparición de los catálogos de clasificación de los trastornos mentales, quedó englobada entre los trastornos somatoformes.

En la actualidad, hay individuos que podrían ser diagnosticados como histéricos, debido a que presentan una variedad de síntomas físicos que sugieren la existencia de un padecimiento médico y a que después de realizar los análisis pertinentes para hacer un diagnóstico certero, los síntomas o remiten parcialmente o no llenan todos los requisitos para poder diagnosticar una enfermedad médica.

El sufrimiento físico es aliviado de manera limitada utilizando fármacos, pero la imposibilidad de contar con un diagnóstico médico provoca que los familiares, las amistades de las personas que se encuentran en la situación descrita, y los médicos tratantes, sospechen que el trastorno tiene una base psicológica, pensamiento que en principio es rechazado por la mayor parte de los pacientes pero que más adelante comienza a ser aceptado –al menos- de forma parcial. En estos casos, las terapias cognitivas proporcionan herramientas para que el paciente pueda vivir con sus síntomas de la mejor forma posible.

Con toda la modernización alcanzada en tan poco tiempo, muchos seres humanos “hemos olvidado cómo escuchar a nuestros cuerpos, y engullimos píldoras ante cualquier cosa que nos vaya mal. Recurrimos a la medicina sin siquiera preguntarnos qué es lo que nuestro cuerpo está tratando de decirnos. Arriesgadamente, creemos que no hay sabiduría en él y tratamos de corregir nuestros malestares físicos sin hacer correcciones psíquicas. Podemos obtener un éxito temporal, pero el cuerpo tiene sus métodos y pronto aparecerá otro síntoma que intentará guiar nuestra atención hacia algún problema básico. Si no hacemos caso a los pequeños síntomas, finalmente el cuerpo toma su venganza” (Woodman, Marion, 1994, pp. 40-41).

En general, los pacientes somatizadores muestran una conducta comprometidamente ansiosa que se deriva de las experiencias de la niñez con sus cuidadores. Cuando se encuentran bajo estrés siendo adultos, los somatizadores utilizan las quejas físicas para procurarse atención. Las interacciones entre los somatizadores y otros individuos, incluyendo a los médicos, conducen al rechazo, lo que refuerza su creencia de que serán abandonados. “Mis pacientes adultos funcionaban psíquicamente como niños pequeños que, al no poder utilizar las palabras como vehículo del pensamiento, no podían reaccionar más que psicosomáticamente a una emoción dolorosa” (McDougall, Joyce, 1989, pp. 19-20).

La actual investigación de los trastornos somatoformes ha permitido conocer la influencia de los factores que propician su aparición, así se sabe ahora que la somatización es un problema que prevalece entre los individuos que se encuentran en una situación de cambio cultural y se asocia con la aflicción psicológica. Además, también influyen algunas características demográficas como el género, la edad, y el estado civil. Por otro lado, hay fuerte evidencia de que la somatización se relaciona con aflicciones emocionales a través de las cuales se expresan la ansiedad, la depresión y los trastornos de adaptación. Se ha encontrado que entre los pacientes somatizadores existen experiencias de abuso emocional, auto-culpa y auto-silenciación.

 

El abuso sexual es uno de los factores más determinantes en el desarrollo de la disociación, pero un sistema de defensas inmaduras, el temperamento de evitación, la sobre-conexión y la desconexión del esquema cognitivo, además de la disfunción parental; son factores en la etiología de la disociación que se presenta entre los pacientes con trastorno somatoforme. La severidad de los síntomas disociativos se relacionó, desde el lado paterno con el abuso del alcohol, sedantes y nerviosismo. Por el lado materno, con enfermedades, nerviosismo, depresión y abuso del alcohol.

Un porcentaje elevado de los pacientes somatizadores cumplen con los criterios para el diagnóstico de uno o más de los trastornos de personalidad enlistados en el DSM-IV, especialmente el trastorno obsesivo-compulsivo que también fue más común entre los pacientes con fobia social.

Por otro lado, los síntomas de conversión representan una forma común de expresión de eventos biopsicosociales bastante complejos. Las teorías acerca de la etiología del trastorno de conversión pueden ser sintetizadas al usar la proposición de que la conversión representa una comunicación no verbal que puede incorporar aspectos psicodinámicos, factores culturales y aprendizajes. Al reconocer las influencias del rol de género, las creencias religiosas y otros factores socioculturales, es más fácil entender la expresión física de ideas o sentimientos amenazantes a través de los síntomas de conversión.

Los pacientes con trastorno de conversión muestran además de una baja escolaridad, la presencia de un trastorno de personalidad, depresión y una incidencia más elevada de abuso físico/sexual; mayor variedad en los tipos de abuso físico, abuso sexual de mayor duración y mayor frecuencia de experiencias incestuosas. Para el abuso físico y sexual, una edad menor se correlacionó con elevados niveles de amnesia de los recuerdos del abuso.

Estos pacientes experimentaron, durante la niñez, un grado elevado de rechazo y descuido parental, así como bajos niveles de afecto y de calidez emocional y existe también, una fuerte relación entre la poca salud de los padres cuando los sujetos de una investigación -que experimentaron una enfermedad física en la niñez y que en la edad adulta tienen síntomas sin explicación médica- tenían 15 años y la aparición de los mencionados síntomas a la edad de 36 años. Por eso, los síntomas médicamente inexplicables parecen estar relacionados con una experiencia previa de enfermedades en la familia. Esto puede reflejar un proceso aprendido en el cual la experiencia de una enfermedad conduce al monitoreo de síntomas.

Poco se conoce acerca de las causas y la patofisiología del trastorno dismórfico corporal. Los pacientes están preocupados por la fealdad de alguna de sus características físicas, misma que puede ser inventada o que en caso de existir es exagerada, como es el caso de los atletas, tanto hombres como mujeres, que tienen una preocupación crónica con la noción de que no son lo suficientemente musculosos. Los hombres con dismorfia muscular presentan tasas elevadas de un trastorno –actual o pasado- del estado de ánimo, de ansiedad o de alimentación. Se reportan dos casos de trastorno dismórfico corporal que se desarrollaron después de una enfermedad médica y sugieren que éstas pueden jugar un rol activo como disparador de la patogénesis del trastorno.

Adicionalmente, ya que los pacientes con trastorno dismórfico corporal están preocupados por su apariencia y estética, gustan más de tener ocupaciones y educación en arte y diseño que los pacientes con otros trastornos psiquiátricos.

Con respecto a la hipocondriasis, hay un creciente interés en el modelo que postula que el estrés de la vida actual puede activar un esquema cognitivo latente de pesimismo y alarma que está relacionado con la salud y la enfermedad. Un hecho confirmatorio conduce al individuo hipocondríaco, a que atienda selectivamente la información que apoya este esquema e ignora la información que lo desconfirmaría. En este proceso, a las sensaciones corporales benignas se les atribuye la sospecha de ser una enfermedad seria. Estas sensaciones son, por lo tanto, amplificadas, y confirman la sospecha del individuo acerca de que tiene una enfermedad seria. Los individuos con respuestas hipocondríacas tienen actitudes más negativas hacia sí mismos y elevada aflicción psicológica. Los pacientes hipocondríacos muestran tanatofobia.

En el caso de los pacientes con dolor, las investigaciones más recientes señalan que existen sub-grupos dentro de la población con dolor crónico y que sí existe una relación entre la localización del dolor y ciertas características psicológicas.

Ahora bien, en la actualidad los tratamientos que reciben los individuos con el diagnóstico de trastorno somatoforme son más de apoyo que de curación pues proporcionan solamente la remisión parcial y temporal de su sintomatología física. Por un lado se utilizan fármacos, y por el otro lado, se aplican al paciente terapias cognitivas y conductuales, con la salvedad de que hasta el momento no existe una técnica aislada que conduzca a la curación de su padecimiento. Lo que los tratamientos actuales persiguen, es enseñar al paciente la manera en que puede convivir con sus síntomas sin que estos afecten, excesivamente, su forma de vida.

 

El enfoque de la terapia ericksoniana, considera que los síntomas de una enfermedad son recursos y habilidades que se encuentran en la mente inconsciente y que su utilización puede conducir a la solución al padecimiento.

Los objetivos generales de esta propuesta son, en primer lugar despatologizar hasta donde sea posible a los enfermos psiquiátricos con diagnóstico de trastorno somatoforme y, en segundo lugar, diseñar un modelo de tratamiento con intervenciones de psicoterapia ericksoniana que resuelvan lo que se encuentra debajo de la sintomatología física y como consecuencia, ésta última desaparezca.

La meta del modelo de tratamiento es activar los recursos y las habilidades que los clientes tienen en su interior y se hipotetiza que un trastorno somatoforme es originado –hablando metafóricamente- por una inadecuada comunicación entre los dos hemisferios cerebrales y entre éstos y el cuerpo, lo que se refleja en síntomas físicos; y que las intervenciones basadas en la psicoterapia ericksoniana propician que se desaten y resuelvan los nudos emocionales que bloquean las rutas de comunicación entre el cerebro y el cuerpo.

En el capítulo I, el marco teórico, expongo los aspectos más relevantes del trastorno somatoforme y los criterios diagnósticos contenidos en el catálogo DSM-IV; de la manera en que la psiquiatría y el psicoanálisis buscan, en las experiencias traumáticas de la niñez y en la insatisfacción de los impulsos sexuales durante esa misma época, las causas del trastorno y, además, las aportaciones de la psicopatología y de la psicofisiología del trauma.

En el capítulo II, presento la visión ericksoniana y su esquema de psicoterapia.

En el capítulo III propongo un modelo de tratamiento para los pacientes con trastorno somatoforme.

En el capítulo IV presento las verbalizaciones que forman parte de las intervenciones durante la terapia.

 

Capítulo I. Marco teórico

La visión del DSM-IV

“El término trastorno mental implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos mentales y físicos. Los conocimientos actuales indican que hay mucho de físico en los trastornos mentales y mucho de mental en los trastornos físicos. El término trastorno mental, al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades. Todas las enfermedades médicas se definen a partir de diferentes niveles de abstracción –como patología estructural, forma de presentación de los síntomas, desviación de la norma fisiológica y etiología.

En el manual DSM-IV, cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej. , dolor), a una discapacidad (p. ej. , deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej. , la muerte de un ser querido). Ni el comportamiento desviado (p. ej. , político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción”. . . “El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios” (DSM-IV, p. XXI).

“La inclusión de un trastorno en la clasificación (como sucede generalmente en medicina) no requiere la existencia de una etiología conocida. Además, el hecho de que un individuo cumpla criterios del DSM-IV no conlleva implicación alguna respecto al grado de control que pueda tener sobre los comportamientos asociados al trastorno. Incluso cuando la falta de control sobre el comportamiento sea uno de los síntomas del trastorno, ello no supone que el individuo diagnosticado como tal sea (o fue) incapaz de controlarse en un momento determinado” (Op. Cit. , p. XXIII).

“Los trastornos somatoformes tienen en común la presencia de síntomas físicos que sugieren el padecimiento de una enfermedad médica, pero que no se pueden explicar completamente por la presencia de una enfermedad, o por los efectos causados directamente por una sustancia o por la presencia de alguno de los otros trastornos mentales. La afectación debe ser significativa en el área social, laboral o en cualquier otra área de importancia en las actividades del individuo. En los trastornos somatoformes, además de que los síntomas no son intencionados, se tiene la diferenciación de los factores psicológicos que afectan el estado físico, ya que no está presente una enfermedad médica que pueda ser diagnosticada y que explique, por completo, todos los síntomas físicos” (Op. Cit. , p. 457).

Los trastornos somatoformes se clasifican en:

- trastorno de somatización. Se inicia antes de los 30 años, persiste por varios años y está caracterizado por la presencia y combinación de síntomas gastrointestinales, sexuales, seudo-neurológicos y dolor que sean clínicamente significativos, esto es, que requieran tratamiento médico o que causen un deterioro importante en la actividad social, laboral o en otras áreas relevantes para el individuo.

Es una enfermedad crónica que pocas veces remite de manera total. Se diagnostica antes de los 25 años de edad y, en ocasiones, los síntomas se presentan durante la adolescencia y aunque pueden variar de acuerdo a la cultura, entre los más recurrentes se encuentran: La historia de dolor en al menos cuatro zonas del cuerpo diferentes como la cabeza, el abdomen, la espalda, el tórax, las extremidades, las articulaciones, el recto, las náuseas y la hinchazón del abdomen, vómitos, diarrea e intolerancia a ciertos alimentos, menstruaciones irregulares, disfunción eréctil o eyaculatoria e indiferencia sexual (los síntomas sexuales son, a menudo, asociados con conflictos en el matrimonio), fallas en la coordinación, en el equilibrio, parálisis, debilidad muscular, dificultad para tragar, sensación de tener un nudo en la garganta, alucinaciones, afonía, pérdida del tacto, ceguera, sordera, convulsiones y amnesia.

Los individuos con este trastorno generalmente describen sus síntomas de un modo llamativo y exagerado, pero muy a menudo falta información objetiva específica. Las historias que narran son poco consistentes. Estos pacientes son visitados frecuentemente por varios médicos a la vez, lo que puede conducir a combinaciones de tratamientos potencialmente peligrosas. El motivo por el cual se ve a estos enfermos en centros de salud mental, es la presencia de síntomas importantes de ansiedad y estado de ánimo deprimido.

 

La vida de estos individuos, especialmente las que presentan trastornos de personalidad asociados, es a menudo tan caótica como sus historias clínicas. Estos enfermos son muy a menudo sometidos a múltiples exámenes médicos, a pruebas diagnósticas, a cirugía y a hospitalizaciones. Además, el trastorno depresivo mayor, los trastornos de angustia y los trastornos relacionados con sustancias se encuentran frecuentemente asociados al trastorno de somatización, así como lo están los trastornos de la personalidad histriónica, límite y antisocial. La estadística muestra que es mayor la presencia del trastorno por somatización en el sexo femenino, pero hay datos que apuntan a la influencia de la cultura en la aparición del trastorno en los hombres.

Por otro lado, hay cierta prevalencia hereditaria indicativa de que entre los familiares varones de las mujeres con este trastorno existe un riesgo mayor de sufrir algún trastorno antisocial de la personalidad o relacionado con sustancias. Otro dato importante es que la mayoría de las personas con el trastorno por somatización, no aceptan la ausencia de una causa orgánica y, como consecuencia, rechazarán la insinuación de la influencia de algún trastorno psicológico en su padecimiento.

- trastorno somatoforme indiferenciado. Consiste en la presencia de síntomas físicos no explicados, que han durado al menos durante 6 meses y que no son suficientes para cubrir el diagnóstico de trastorno de somatización.

Habitualmente, los síntomas son cansancio crónico, pérdida de apetito y molestias gastrointestinales o genitourinarias, además, no son simulados ni se producen de manera intencionada. Se debe realizar la diferenciación de trastornos del sueño, disfunción sexual, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, o trastorno psicótico. Además, es importante considerar que los síntomas que no pueden ser explicados médicamente pueden ser una expresión de malestar, debido a un amplio repertorio de problemas personales y sociales que no son indicaciones necesarias de una psicopatología.

La incidencia más alta de síntomas físicos no explicados tiene lugar en mujeres jóvenes de estatus económico bajo, pero estos síntomas no son exclusivos de un sexo o grupo sociocultural concreto.

- trastorno de conversión. Se presenta como uno o varios síntomas o disfunciones, que no son explicables, de las funciones motoras voluntarias o sensoriales, lo que sugiere la presencia de un trastorno neurológico o médico. En este trastorno sí se considera la asociación de factores psicológicos a los síntomas o disfunciones, ya que se ha observado que ante conflictos u otros acontecimientos estresantes, los síntomas son exacerbados.

Los síntomas motores típicos son: coordinación y/o equilibrio alterados, parálisis o debilidad muscular localizada, afonía, dificultades para tragar, sentir un nudo en la garganta y retención urinaria. Los síntomas de tipo sensorial son: pérdida del tacto y de la sensibilidad al dolor, ceguera, sordera y alucinaciones. También se pueden presentar convulsiones. Lo verosímil y sutil de los síntomas se relaciona directamente con la cantidad de conocimientos médicos del individuo.

De acuerdo con la tradición, el término conversión proviene de la hipótesis de que el síntoma en el cuerpo representa, de manera simbólica, la solución a un conflicto psicológico inconsciente y, además, disminuye la ansiedad a la vez que sostiene la represión. También están presentes las posibilidades de obtener ganancias secundarias a través del síntoma de conversión. Además, el tipo de síntomas es un reflejo fiel de la manera de expresar el malestar de manera creíble y aceptable dentro de las ideas culturales de un grupo y también pueden ser la representación de rituales y prácticas religiosas.

Los individuos con este trastorno, pueden manifestar una relativa falta de preocupación por la naturaleza o las implicaciones de sus síntomas (“belle indifference”) o, por el contrario, pueden presentar actitudes dramáticas o histriónicas; son altamente sugestionables y sus síntomas pueden modificarse y aún desaparecer de acuerdo a los estímulos del exterior. Frecuentemente, los síntomas aparecen después de una situación de estrés psicosocial extremo, son autolimitados.

El trastorno es más frecuente entre el sexo femenino y los síntomas, en esta población, se presentan más habitualmente en el lado izquierdo del cuerpo. La presencia del trastorno en los varones, tiene una asociación evidente con el trastorno antisocial de la personalidad. Es muy rara la aparición del trastorno antes de los 10 años y después de los 35. Si aparecen evidencias de este trastorno hacia la mitad de la vida o en la senectud, hay elevadas probabilidades de que exista un trastorno neurológico. La mayoría de los síntomas son de corta duración y, cuando los individuos están hospitalizados, remiten en 15 días aproximadamente.

 

- trastorno por dolor. Presencia de dolor como el objeto que predomina para ser atendido clínicamente. Al igual que en el trastorno de conversión, se considera que en su inicio, gravedad, exacerbación o persistencia, los factores psicológicos tienen un papel importante. En estos casos, el dolor se convierte en la parte principal de la vida del individuo ya que puede alterar de manera grave algunos aspectos de su vida cotidiana. Generalmente se asocian a este trastorno problemas de desempleo, discapacidad y de tipo familiar, además, existe entre las personas con el diagnóstico, una alta posibilidad de desarrollar dependencia a los opiáceos y a las benzodiazepinas.

Por otro lado, es característico que los individuos con este trastorno piensen que en algún lugar existe un profesional de la salud que conoce el método que lo librará de sus dolores, motivo por el cual están dispuestos a gastar tanto dinero como tiempo para conseguir un objetivo inalcanzable. El dolor puede llevar a la inactividad y al aislamiento, con lo que se pueden desarrollar problemas psicológicos adicionales como la depresión. De igual manera, el insomnio se asocia habitualmente a todas las formas de trastorno por dolor.

También es posible asociar este trastorno con el trastorno de ansiedad y con el trastorno del estado de ánimo. El dolor crónico se asocia con frecuencia a trastornos depresivos y el dolor agudo a los trastornos de ansiedad. Los trastornos asociados que se han mencionado, pueden preceder al trastorno por dolor y, probablemente, predisponen al individuo a padecerlo.

Diversos factores son considerados como de influencia para la recuperación del trastorno por dolor y son: La participación del individuo en actividades regulares (trabajo, estudios, etc. ) a pesar del dolor y la resistencia a que el dolor se torne el factor que determine su vida.

Finalmente, la adicción al alcohol, los trastornos depresivos y el dolor crónico se presentan con mayor frecuencia entre los familiares de primer grado de los individuos con el diagnóstico de trastorno por dolor.

- hipocondría. Consiste en el miedo o la preocupación de padecer una enfermedad de gravedad, todo a raíz de una mala interpretación de las funciones y los síntomas del cuerpo.

Lo esencial del trastorno es estar preocupado y tener miedo a padecer -o estar convencido de tener- una enfermedad grave; todo a partir de la interpretación del individuo de sus síntomas somáticos. Este miedo no desaparece a pesar de haber escuchado las explicaciones de los médicos, y la preocupación del individuo se relaciona con el ritmo de los latidos del corazón, con el sudor o con pequeñas heridas o con un acceso de tos ocasional, etc. , a los que atribuye ser un indicio de una enfermedad que teme.

A pesar de que se le hayan realizado todas las pruebas diagnósticas y todas las exploraciones físicas, no deja de estar preocupado. Es importante señalar que la preocupación por una enfermedad, se convierte en el centro alrededor del cual gira toda la vida y actividad del individuo pues habla continuamente de ella.

Los individuos con este trastorno han realizado visitas a muchos médicos y se han realizado casi toda clase de análisis y pruebas. Por ello es muy difícil y tensa, por lo general, la relación entre el médico y el paciente. Muchas veces se quejan de no estar siendo atendidos de la manera adecuada y no aceptan acudir a centros de salud mental. Las relaciones sociales y con la familia se encuentran alteradas, además de los problemas en el trabajo.

Se asocian a la aparición del trastorno, experiencias de enfermedades graves durante la infancia y la muerte de personas cercanas, además de otras situaciones estresantes. Adicionalmente, se asocian a la hipocondría los trastornos de ansiedad, obsesivo-compulsivo y el trastorno depresivo mayor.

- trastorno dismórfico corporal. Consiste en la preocupación por tener algún defecto exagerado o imaginario en el cuerpo. El defecto es imaginario, pero, si en realidad existe, la preocupación es claramente excesiva.

Entre los más usuales se encuentran: defectos de poca importancia en la cara, en la cabeza, delgadez del cuello, acné, arrugas, cicatrices, manchas, palidez o enrojecimiento del cutis, asimetría o desproporción facial y vello excesivo en la cara. También se mencionan el aspecto de los ojos, la nariz, los párpados, cejas, orejas, boca, labios, dientes, mandíbula, barbilla, mejillas, genitales, pechos, nalgas, abdomen, brazos, piernas, caderas, hombros, columna, etc.

Varias partes del cuerpo pueden estar siendo atendidas al mismo tiempo en forma de detalladas descripciones de sus defectos y mencionando su fealdad. Estos sujetos experimentan un intenso malestar por su supuesto defecto y hablan de sus preocupaciones como algo muy doloroso, torturante y devastador. Pasan mucho tiempo pensando en sus defectos y estos pensamientos llenan la mayor parte de su vida en el mejor de los casos. Se miran constantemente al espejo, se compran lentes para ver mejor su defecto, se lavan y asean de forma excesiva. Otros no se ven en los espejos y aunque en ocasiones encuentran informaciones tranquilizantes sobre sus defectos su efecto de alivio es temporal. Hay quienes se dejan crecer el pelo, o el bigote o la barba para ocultar sus defectos, o utilizan sombreros o bufandas o mascadas e, inclusive, llegan a utilizar postizos.

 

Debido a la constante preocupación, estos individuos se encuentran muy aislados y tienen pocas amistades; además, el malestar y el deterioro que experimentan puede llevar a estos individuos a muchas hospitalizaciones, a pensar en el suicidio y, en ocasiones, a consumarlo. Frecuentemente, recurren a cirugías y tratamientos que en lugar de beneficiarlos pueden traer complicaciones y más preocupación puesto que todo lo que hacen no les soluciona el problema. Este trastorno se puede asociar con el trastorno depresivo mayor, el trastorno delirante, el trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social.

A mi parecer, aunque cada uno de los trastornos somatoformes tienen sus características particulares, hay dos elementos que se encuentran presentes en todos ellos y son la angustia y la depresión; lo que llama mi atención es que estas dos características se encuentran también en las neurosis. Ante tal evidencia, no está fuera de lugar suponer que un trastorno somatoforme es una clase de neurosis.

En su libro de psiquiatría, el Dr. Agustín Caso dice: “Las neurosis son afecciones o alteraciones funcionales del sistema nervioso, sin lesión cerebral bioquímica demostrable. Se caracterizan por angustia que puede ser sentida o expresada directamente, o bien, estar bajo el control de diversos mecanismos psicológicos de defensa: depresión, conversión, fobias, compulsiones o parálisis funcionales. Las neurosis presentan diversos cuadros combinados de manifestaciones físicas y mentales, por ejemplo, depresión, angustia, accesos de pánico, aprensión, tensión, sensibilidad exagerada, dificultad para concentrarse, insomnio, irritabilidad, ataques de llanto, sentimientos de incompetencia, de inferioridad, fatiga crónica, crisis de taquicardia, palpitaciones, opresión precordial, sudoración exagerada, mareos, escalofrío, pérdida involuntaria de una función (anestesias, parestesias, sordera, mutismo, ceguera, etc. ) fobias, abatimiento, timidez, obsesiones, pérdida o aumento de peso, sensación de debilidad crónica, despersonalización, sentimientos de irrealidad, percepciones excesivas y angustiosas respecto de la salud, auto-observación, etc. ” (Caso, Agustín, 1979, pp. 26-27). Los síntomas señalados, son parte de los cuadros de quejas de los pacientes con trastornos somatoformes.

“Ahora bien, la angustia es un síndrome de desajuste emocional, que consiste en un sentimiento de opresión torturante, de una espera de estar a merced de una amenaza, de un susto y sentimiento de daño inminente que provoca inquietud, tensión, aprensión y dependencia. El individuo que la padece pierde la seguridad y, a menudo, se torna pusilánime y en todo ve peligros para su salud” (Op. Cit. , p. 96). Descripción que hace recordar al trastorno por hipocondriasis.

¿De dónde o debido a qué surge la angustia? Antes de contestar estos cuestionamientos, presento una definición de angustia. “La angustia, en general, aparece como una espera inquieta y opresiva, aprehensión de algo que podría suceder, es una tensión difusa atemorizadora y frecuentemente sin nombre; vivida, al igual que toda perturbación emocional, tanto en el plano psíquico (ansiedad) como en el plano somático (angustia propiamente dicha, en un sentido limitado), la angustia no está ligada, frecuentemente, a nada inmediatamente perceptible y expresable; en cierto sentido es angustia de nada o, más exactamente, angustia de la nada”. “Para los psicoanalistas, la ansiedad significa que el ello se siente frustrado en una necesidad vital o que está amenazado por el Super-Yo, después de haber transgredido una prohibición moral aprendida” (Amar, André et al. , 1971, p. 27).

En el origen de la angustia intervienen en mayor o menor grado varios factores entre los que se encuentran: La socialización, la influencia paterna, la represión de la agresión, los problemas familiares, la enorme velocidad con la que se hacen las cosas, la violencia en el medio ambiente, el poco tiempo que en la actualidad se tiene para sentarse a reflexionar o soñar despierto, la competencia laboral y la que el individuo tiene consigo mismo para superarse, la desestructuración familiar y social, además de la amenaza de guerra y de otras fuerzas que pueden destruirnos.

Así es que ante los diversos factores y estímulos del mundo externo, además de los que surgen del propio cuerpo, se inicia un estado de tensión que después de haber cumplido con su función, comúnmente será descargado y el cuerpo llega a un estado de relajación. Uno de los conceptos más importantes a este respecto es conocido como el principio de homeostasis que señala que los organismos han aprendido a mantenerse en un estado de equilibrio y estabilidad ante las condiciones perturbadoras.

Este mecanismo de equilibrio funciona automáticamente, pero, en ocasiones, cuando las tendencias de descarga se ven impedidas o inhibidas, aunque en apariencia no existen signos de actividad que se reflejen en el exterior, una gran cantidad de energía se está utilizando para contener los impulsos de descarga tanto a nivel fisiológico como a nivel psicológico. Pero lo importante es señalar que las emociones, no desaparecen por el hecho de estar siendo reprimidas sino que, simplemente, están saliendo de la conciencia al ser rechazadas enérgicamente y así, como la tendencia a la expresión de la energía instintiva persiste, lo que sucede es que “lo reprimido tiende a producir derivados, es decir, a desplazar su catexis a ideas vinculadas asociativamente al impulso original y que sean menos objetables para el yo consciente”. . . “Lo reprimido se compone, ante todo, de ideas y conceptos que tienen vinculación con el fin de los impulsos rechazados, los cuales, por haber sido rechazados, han perdido toda vinculación con la expresión verbal” (Fenichel, Otto, 1996, pp. 24-34).

 

Para mí, este es el origen de los trastornos somatoformes y deja en claro la dificultad para poder descubrir sus causas específicas puesto que cuando un impulso se reprime, se crea, metafóricamente hablando, un pequeño sistema solar. El núcleo (el sol) es el impulso reprimido y los planetas, satélites y demás componentes del sistema, son todas las ideas, fantasías, conceptos, emociones y sentimientos que a él se asocian. Por lo tanto, cada vez que se perciba –consciente o inconscientemente- un evento similar a cualquiera de los que ocurrieron cuando se formó el sistema, la respuesta será semejante a la de la situación original pero más cargada de energía.

Con las repeticiones se constituye un aprendizaje que con un poco de tiempo se convierte en un patrón de comportamiento inconsciente que puede ser funcional o no, o que pudo funcionar en una determinada situación pero que en la actualidad ya no cumple con su cometido.

“En las psiconeurosis tenemos primeramente, una defensa del yo contra un instinto; después, un conflicto entre ese instinto que tiende a la descarga y las fuerzas defensivas del yo; luego, un estado de estancamiento, y finalmente, los síntomas neuróticos, que son descargas deformadas, como una consecuencia del estado de estancamiento: un compromiso entre las fuerzas opuestas. El síntoma es el único paso de este proceso que llega a hacerse manifiesto; el conflicto, su historia y la significación de los síntomas son inconscientes” (Op. Cit. , pp. 24-34). Así las cosas, es posible decir que muchos patrones de comportamiento son neuróticos.

Ahora bien, “el moderno punto de vista con respecto de la enfermedad invoca el concepto de multi-causalidad; así, las enfermedades psicosomáticas serían el resultado de la compleja interacción de un número de determinantes que operan en niveles orgánicos, ambientales y psicológicos. En otras palabras, aunque los factores psicológicos juegan un papel muy importante en la etiología de los trastornos psicosomáticos, no son los únicos, sino que en interacción con otros factores provocan la enfermedad. Los síntomas se deben a un estado crónico y exagerado de las expresiones fisiológicas normales de la emoción. Si estos fenómenos fisiológicos anormales persisten por un largo tiempo, pueden dar origen a las alteraciones estructurales” (Caso, Agustín, 1979, pp. 917-921).

Para ampliar el marco teórico, incluyo el punto de vista de la psicopatología del trastorno somatoforme.
“Un trastorno somatoforme es un proceso por el cual, un conflicto inconsciente es asociado con o transformado en un síntoma corporal que reduce o que cuenta como ansiedad, para expresar el conflicto simbólicamente”. . . “En el trastorno somatoforme, testificamos una expresión de ansiedad a través de cambios en alguna o algunas de las funciones específicas del cuerpo o una sobre-preocupación por la posibilidad de que tales cambios puedan ocurrir. Los síntomas físicos vienen a expresar problemas psicológicos debido a intenciones inconscientes. Freud se refirió a la traducción de excitación puramente psíquica en términos físicos como una conversión y por un tiempo los trastornos somatoformes fueron conocidos como la familia de los trastornos de conversión. En la práctica clínica, a los conflictos inconscientes que son simbolizados en síntomas de un trastorno somatoforme se les llama lenguaje corporal.

Freud llamó a esta expresión simbólica de compromisos inconscientes el discurso del órgano. El punto esencial es que la persona expresa, a través de los medios físicos, una dinámica inconsciente que ya no puede permanecer reprimida”. . . “Más que fijar la ansiedad en un objeto con el fin de evitarlo, tal como el fóbico lo hace, un paciente que utiliza la defensa somatoforme habla y dice al mundo algo a través de manifestaciones físicas. Por supuesto, el paciente no sabe conscientemente lo que está siendo simbolizado a través de esa manifestación física, de tal modo que nos encontramos ante un interesante estado dialéctico de la mente a la que Freud se refirió como saber y no saber al mismo tiempo”. . . “El uso del lenguaje corporal, sin importar lo primitivo que sea, no es necesariamente anormal.

Ocurre igualmente en comportamientos normales. Todos sabemos y actuamos con el lenguaje corporal que, en muchos casos, dice más que nuestras propias palabras. De tal manera que el simbolizar algo a través del cuerpo se vuelve anormal cuando su función expresiva, defensiva o auto-punitiva se pierde a través de la represión, y el paciente confunde el símbolo por un signo de incapacidad o de enfermedad corporal”. . . “En el trastorno de conversión, la anormalidad es mucho más aparente si el paciente acepta su incapacidad con indiferencia en lugar de tener problemas con ella. Tal reacción ante la pérdida de una función física, todavía llamada por su nombre en francés la belle indifférence, ha sido reconocida por cerca de un siglo como una actitud común en los trastornos de conversión”. . . “Al contrario de las fobias, que generalmente terminan como una mera evitación, y al revés que las reacciones ansiosas, que a menudo son solamente una descarga, la reacción de conversión significa una dedicación y un sacrificio.

 

La función de una parte del cuerpo es dedicada y sacrificada para expresar un impulso prohibido, o como una defensa en contra de tal impulso o como una negación de dicho impulso, o como un auto-castigo por tener tal impulso. Todos estos significados pueden ser combinados en un solo símbolo. Hay otro factor que, si bien está presente en otras neurosis, en ningún lugar es tan evidente como en las conversiones. Freud lo denominó como la ganancia secundaria de una enfermedad mental.

La ganancia primaria de cualquier enfermedad mental es el hecho de que es una solución conveniente para un problema personal. Este vuelo hacia la enfermedad es esencialmente interno. De cualquier manera, hay una ventaja externa al estar mal y padecer una enfermedad; el hecho es que el paciente obtiene concesiones y relaciones interpersonales con otros. La educación y la sofisticación se encuentran en la etiología de las reacciones conversivas debido a que el paciente debe estar personalmente convencido de que el síntoma es un signo de la discapacidad o enfermedad de un órgano si es que lo va a procurar mantener. Muchos pacientes estarán dispuestos a presentar sus problemáticas psíquicas a través de sintomatología física que les permite eludir la aceptación de algún problema psicológico. Los individuos que son más sofisticados y que han recibido educación más avanzada están en una posición en la que no son fácilmente intimidados por la admisión de que puedan sufrir de algún trastorno neurótico”. . . “No hay ninguna diferencia fundamental entre la psicodinámica del paciente somatizador y la del paciente con un trastorno de conversión.

Clínicamente, la diferencia se ha establecido dependiendo del número de síntomas que el paciente presenta. Si se presenta un solo síntoma, es posible que la persona esté obteniendo una ganancia secundaria así como la percepción de que está manejando su psicopatología y, en esta situación, estamos delante de un trastorno de conversión. Por el contrario, cundo un paciente presenta varios síntomas, o cuando la queja es exclusivamente dolor o disturbios en la sexualidad, entonces estamos delante de un trastorno de somatización”. . . “Los síntomas clásicos de una conversión, sugieren enfermedades neurológicas de varias clases, incluyendo parálisis, afonía, disquinesia, ceguera, visión de túnel, pérdida del olfato y anestesia.

Sin embargo, los clínicos han notado que las parálisis y la anestesia tienden a persistir por más tiempo que otros síntomas como los tics, los espasmos, el vómito o la visión de túnel. Por otro lado, no todos los disturbios con vísceras que tienen una base emocional son trastornos de conversión. Si un disturbio visceral solamente forma parte de una descarga emocional sin una clara evidencia de tener una función simbólica, entonces el disturbio pertenece a un trastorno de ansiedad o a un trastorno psicosomático. Este es el c

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