El paciente agresivo y antisocial.

El paciente agresivo y antisocial.

Carlos Rodríguez Sutil.

Dr. en psicología, Psicoterapeuta acreditado por la FEAP.

PALABRAS CLAVE: Antisocial, agresividad, psicoterapia, Delincuencia.

Resumen

La relación entre enfermedad mental y delito es un asunto tremendamente debatido. Así hay autores que opinan que los delitos, sobre todo violentos, son más frecuentes en enfermos mentales que en la población general, en especial cuando la enfermedad se conjuga con el abuso de sustancias, mientras que otros defienden la postura contraria. En este trabajo se presenta la evolución de la agresividad a través de tres prototipos básicos de la personalidad: agresiva (o antisocial), explosivo-bloqueada y rígida (obsesivo-compulsiva). Se muestra como la agresividad se expresa de forma directa, en el primer nivel, es bloqueada y expresada con explosividad, en el segundo nivel, o se expresa de manera continua pero indirecta, desplazándose al respeto de las normas y el orden, en el tercer nivel. Se compara este esquema con las tres fases del desarrollo moral, según Kohlberg (1964): preconvencional, convencional y postconvencional. A continuación damos una serie de indicaciones y consejos terapéuticos referidos a áreas que habitualmente se consideran problemáticas en los sujetos delincuentes o con tendencias antisociales. Es preciso aclarar que los sujetos con estas personalidades no deben ser considerados por ello mismo delincuentes. Los autores en que se inspira dicha exposición sobre el enfoque del tratamiento, a parte de nuestra propia experiencia en psicoterapia individual y grupal, es sobre todo Otto Kernberg desde el psicoanálisis, y comparamos con las indicaciones terapéuticas del cognitivo Aaron T. Beck. Terminamos con la exposición de un caso.



Exposición documentada de un caso

Paciente de 28 años, atendido en consulta ambulatoria pública. Primera entrevista el 27-10-93, después aproximadamente 75 entrevistas de media hora durante casi dos años.

MOTIVO DE CONSULTA

Comenta tener reacciones agresivas, sobre todo desde que le abandonó su novia en enero pasado. Estas reacciones son más importantes cuando consume alcohol. Entonces rompe objetos, muebles, una puerta, etc. El consumo de alcohol, no obstante, no parece ser el desencadenante de las conductas sino su acompañante y, en todo caso, es moderado: algún día ha tomado 10 cervezas, muchos días no bebe nada. Sin embargo, hace poco pasó dos días durmiendo en la calle borracho.

PRESENTACIÓN

De constitución atlética, alto, se presenta bien orientado y colaborador con las entrevistas. Poco cuidado en su aspecto físico, sin llegar a mostrarse sucio. Muy nervioso, habla frecuentemente de su angustia e inestabilidad personal. Todas las sesiones se realizaron cara a cara.

ANTECEDENTES PERSONALES

Desde pequeño fue nervioso e intranquilo, sin presentar problemas importantes. Cierto retraso en la adquisición del habla. mal estudiante, con dificultades de concentración; abandonó los estudios en 1º de FP (17 años). Después ha tenido varios empleos, según parece ser, desempeñados de forma satisfactoria; el último de conductor y repartidor, lo abandona por encontrarse mal. Ahora está bastante aislado y sin amigos, pero comenta que anteriormente no había tenido dificultades para entablar relaciones. Con 19 años también sufrió otra crisis por otro abandono, pero de menor intensidad. Entonces, y ahora, le han surgido ideas suicidas, pero nunca ha intentado nada; fantasea con un accidente de coche o con cortarse las venas.

Dice que su novia, nueve años mayor que él, le dejó “por un problema psicosexual”. Se le pide que amplíe la información y comenta que cada vez que mantenían relaciones sexuales, eran satisfactorias, pero al día siguiente ella se arrepentía. Tras la separación él la amenazó de muerte “como la viera con otro, la mataba”. Al preguntarle si sería capaz, responde: “sí, lo pensaría, lo planearía y lo intentaría”. Ahora no sale casi: “me siento como inferior”, “no me siento preparado para salir con una chica”.
Le cuesta trabajo dormir, se despierta a menudo. Come bien.

DINÁMICA FAMILIAR

Padre de 57 años, trabajador técnico especializado, madre de 54, ama de casa. Tiene tres hermanas mayores, de 32 (casada, dos hijos), 31 (casada, dos hijos) y 29 (casada, un hijo), las dos mayores son funcionarias de ministerios, la pequeña está en el paro. Con la pequeña ha mantenido una relación más próxima, “lo que pasa es que ahora la cosa se ha deteriorado mucho”. Dice que la familia está un poco harta de su problema, “me ven que no salgo”. Al padre le caracteriza como “muy impulsivo, con un carácter muy fuerte”. Le ha echado varias veces a la calle; discuten y entonces el paciente rompe cosas y se va, “no soporta ya más problemas”.

En las sesiones sucesivas, el padre aparece como la figura más destacada. Provoca una fuerte ambivalencia en el paciente y una actitud de rivalidad que siempre termina en fracaso. Ese fracaso normalmente es anunciado por el padre: “no serás capaz de comportarte como un hombre” (debe olvidarse de la novia y comportarse adecuadamente). En esas ocasiones el sujeto entra en crisis; bebe, aunque no excesivamente, y solicita ingreso en urgencias argumentando el peligro de que haga daño a alguien o se lo haga a sí mismo. Con frecuencia consigue ser ingresado por períodos breves.
La madre ocupa poco lugar en la sesión. La caracteriza como una persona muy cariñosa, “nunca nos ha faltado de nada”, pero que secunda al padre en sus actitudes, “pero no soporta más”.

Al preguntarle por su novia es poco lo que nos puede decir. La describe como una persona de escasos recursos y la culpabilidad sexual, ya apuntada. No sabe destacar en ella aspectos positivos. Durante los primeros meses la llama de continuo, a pesar de su resistencia consigue entrevistarse con ella y al final de cada cita la amenaza por no querer reanudar la relación, pero nunca la ha agredido físicamente. Su vivencia parece ser de fuerte herida narcisista, catastrófica y empobrecedora del yo. Su sentimiento de minusvaloración fue muy resistente al cambio.

ESTRUCTURA DE LA PERSONALIDAD

Parece tratarse de un sujeto con una estructura límite de la personalidad (Kernberg), que vive estados de intensa angustia y cierta desorganización, aunque mantiene buen contacto con la realidad sin que aparezcan trastornos del pensamiento ni de la percepción. Un ideal del yo inalcanzable (tal vez de “macho dominante”), está muy necesitado de aceptación por parte de los demás. Los sentimientos predominantes son el enfado y el desvalimiento, con un control endeble de la agresividad que, hasta ahora, dirige principalmente hacia sí mismo.

Utiliza mecanismos primitivos: escisión, idealización, desplazamiento primitivo de la agresión. Experimenta una fuerte tensión y carece de recursos organizados para enfrentarse a ella. Considero, no obstante, improbable que la agresividad de este paciente se exprese de forma destructiva para las personas de su entorno, salvo situaciones muy extremas. Según nuestro sistema de clasificación, que más adelante explicaré, diría que padece un trastorno explosivo-bloqueado de la personalidad.

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

Durante las diez primeras sesiones, aproximadamente, comenzábamos con un ejercicio de relajación (unos 10-15 minutos). Aunque el paciente decía no lograr una gran relajación (dificultad con la respiración y con los músculos de la cara) se encontraba algo mejor. Después se le recomendó que siguiera realizando los ejercicios por su cuenta, varias veces al día.

Simultáneamente tomaba ansiolíticos recetados por el médico de cabecera. Posteriormente se fueron produciendo avances y retrocesos, con una evolución extremadamente lenta. El tema casi monótono que ocupó los primeros meses de tratamiento fue su sentimiento de minusvaloración por el abandono. Se pudo trabajar que la figura de la novia no poseía para él un valor real sino, sobre todo, los aspectos de amor propio herido. Con frecuencia se producía una comprensión racional de este hecho, pero sin que eso supusiera un avance real.

Se logró el compromiso de que no volviera a llamarla durante un tiempo. Fue ella entonces la que llamó para preguntarle cómo estaba, produciendo un recrudecimiento de su angustia. Poco a poco, al cabo de unos seis meses, se dio paso al tema de la rivalidad con su padre, pudiendo elaborar el hecho de que su fracaso personal cumplía una función dentro de la dinámica familiar. No hubo ocasión de trabajar otros aspectos edípicos, en especial la relación con la madre. A mediados del segundo año el paciente empezó a salir con otra pareja, de una edad aproximada a la suya, en una relación que parecía, en principio, positiva.

Abandonó la terapia cuando comenzó a trabajar, por incompatibilidad horaria, aunque se le recomendó que acudiera a otro terapeuta. Suponemos que habrá seguido padeciendo crisis pero confiamos en que hayan sido de menor intensidad.

Desde la contratransferencia este paciente provocaba el deseo de ayudarle junto con la decepción por la falta de progreso ante la sensación de urgencia que transmitía. La resultante de este sentimiento en el terapeuta podría haber sido la del pesimismo y la de acusar al paciente de inmadurez (contraidentificación proyectiva), representando así el mismo papel del padre.

Exposición teórica

INTRODUCCIÓN

No se encuentran muchas referencias de Freud a la conducta antisocial o a la delincuencia. En 1916 (Algunos tipos de carácter descubiertos en la labor analítica) introdujo su famosa teorización sobre los “delincuentes por sentimiento de culpa” a la que ya he hecho alusión en otros lugares (Rodríguez Sutil, 2002; Rodríguez Sutil y Ávila Espada, 1999). Según Freud en algunos delincuentes puede advertirse la existencia de un sentimiento de culpa previo al delito. El delito cumple una función, proporciona cierto alivio al sentimiento de culpa como, en general, la neurosis cumple la función de mantener al sujeto en el padecimiento como castigo por sus culpas inconscientes.

Melanie Klein, junto con muchos otros autores, mantuvo esta concepción sobre el sentimiento de culpa y la extendió como fondo inconsciente de todos los fenómenos delictivos. En su artículo de 1927 (Tendencias Criminales en Niños Normales) sugiere que las tendencias destructivas no son patrimonio de unos pocos, sino que se encuentran en el desarrollo de todo individuo, y algunos años después afirmará: “El amor no está ausente en el criminal, sino que está escondido y enterrado en forma tal que sólo el análisis puede traerlo a la luz. ” (1934, p. 265). En consecuencia, postula que el perverso no carece de superyó sino que, bien al contrario, es de otra naturaleza, más severo que el del neurótico. No es que el perverso, viene a decir, se permita la satisfacción por falta de conciencia, sino que su conciencia permite que sean retenidas una parte de las tendencias prohibidas, para huir ante otras partes que parecen al superyó aun más rechazables, y que son deseos pertenecientes al complejo de Edipo: “Son justamente la angustia y el sentimiento de culpa los que conducen al criminal a sus actos delictivos. Al cometerlos también en parte trata de escapar a la situación edípica” (Klein, 1927, pág. 191).

Creemos que, por fortuna, este tipo de explicaciones del delito y la destructividad no son las predominantes en el psicoanálisis contemporáneo. Por ejemplo, Otto Kernberg (1992, pág. 121) afirma que en este tipo de teorizaciones se ha podido confundir la culpa inconsciente con la existencia real de carencias en el desarrollo del superyó. Así, advierte Kernberg:

“. . . la hipótesis psicoanalítica de un sentimiento inconsciente de culpa sólo puede demostrar su validez si la culpa se vuelve consciente como resultado de la exploración psicoanalítica. Está claro que esto no ocurre en la psicoterapia psicoanalítica intensiva y prolongada con la mayoría de los pacientes que presentan una conducta antisocial seria” (pág. 125).

Sólo ocurre eso en las personalidades de organización neurótica, que según Kernberg son: histérico, obsesivo-compulsivo y depresivo-masoquista, pero que también cometen delitos menos graves. Bien es cierto que ni todos los delincuentes “padecen” un trastorno de la personalidad, ni todos los sujetos con algún trastorno de la personalidad son delincuentes. Aun en el caso de la personalidad más extrema o primitiva, como es para nosotros la agresiva o antisocial - coincidente con el concepto de “psicópata” más al uso- no carece de posibilidades adaptativas y de formas de equilibrio, aunque rechazables desde una concepción autónoma de la moral.

Recogemos ahora la sugerente metáfora de Rosenfeld (1971, 1987), un psicoanalista de orientación kleiniana, sobre la “banda dominada por un jefe”, o banda mafiosa interna que controla la personalidad y puede llevar al sujeto a la realización de actividades delictivas. Afirma que se trata de una organización narcisista que no va contra la culpa y la ansiedad, principalmente, sino que intenta mantener la idealización y el poder del narcisismo destructivo.

ASPECTOS EVOLUTIVOS

El psicoanálisis permite ciertas aproximaciones explicativas a la conducta agresiva en el adulto con sus observaciones sobre el desarrollo infantil temprano, sobre todo a partir de la obra de Melanie Klein. Como se ha advertido con frecuencia, con la teoría de las posiciones kleiniana los estadios del desarrollo psicosexual, de Freud-Abraham – pasan a un segundo plano, salvo la fase oral, que ocupa un lugar destacado en la organización de la personalidad. Una de las primeras expresiones de la destructividad surge en la fase oral tardía, con la capacidad de morder (M. Klein, 1927, pág. 178). Por otra parte, con la constitución del complejo de Edipo, que para Melanie Klein se produce mucho más temprano que para Freud – a finales del primer año de vida – están en acción los estadios sádico-orales y sádico-anales (pág. 181). Pero como los objetos que odia el bebé son, al mismo tiempo, objetos de su amor, el conflicto que vive el débil yo es intolerable; la salida es la represión de toda la situación conflictiva que queda activa en la mente inconsciente.

En el inconsciente está en acción el precepto bíblico “ojo por ojo”, lo que explica que encontremos en los niños ideas tan fantásticas de lo que los padres podrían hacerles a ellos: matarlos, cocinarlos, castrarlos, etcétera (íd. Pág. 187).

Los padres son la fuente del superyó en la medida en que sus órdenes, prohibiciones, etc. , son absorbidas por el niño. Pero este superyó no es idéntico a los padres, pues al menos en parte está formado por las propias fantasías sádicas del niño. El odio se expresa en actos destructivos no sólo causado por las fantasías del niño, sino cuando hay una experiencia real negativa (M. Klein, 1927, pág. 190).

Destaca este recurso al ambiente por parte de una autora tan marcadamente innatista como es Melanie Klein. Los sujetos con una mayor problemática agresiva, siguiendo la lógica de la teoría kleiniana, muestran los mecanismos de defensa más primitivos, propios de la posición esquizoide:
escisión, rechazo (Verwerfung), proyección, introyección e
identificación proyectiva. La proyección es el medio de defensa primitivo frente a las excitaciones internas excesivamente intensas. Al situarlas en el exterior el sujeto puede huir o protegerse de ellas. Cuanto más profunda es la patología, más predomina la conducta no verbal, como ocurre con la identificación proyectiva, mecanismo por el cual la persona proyecta una experiencia intrapsíquica intolerable sobre un objeto, con lo que intenta controlar en un esfuerzo de defensa contra dicha experiencia intolerable y, en la interacción real con ese objeto, lo lleva de forma inconsciente a experimentar lo que se ha proyectado sobre él . Se da una dinámica entre los dos mecanismos proyección-introyección. El sujeto introyecta (concepto introducido por Ferenczi) los objetos que son fuente de placer. Según Melanie Klein, la introyección del objeto bueno y la proyección del objeto malo es el fundamento de la diferenciación entre interior y exterior.

Siguiendo a Fairbairn (1943, pág. 74 y ss. ), el niño delincuente al hacerse malo torna “buenos” a sus objetos porque “. . . es preferible ser condicionalmente bueno que condicionalmente malo, pero, cuando falta la bondad condicional, es preferible ser condicionalmente, que incondicionalmente malo” (pág. 75). ” Poco después añade que “. . . es mejor ser pecador en un mundo gobernado por Dios, que vivir en un mundo regido por el Diablo”. En un mundo gobernado por Dios puede persistir un sentimiento de seguridad, porque el mundo circundante es bueno, siempre hay una esperanza de redención. Recordemos al protagonista de Crimen y castigo, de Dostoievsky. En cambio, en el mundo regido por el Diablo, el individuo podría librarse de ser un pecador, pero sería malo porque lo es el mundo que lo rodea. Carece de ese sentimiento de seguridad y de la esperanza de redención. Sin embargo, parece que Fairbairn desconoce la posibilidad del psicópata incondicionalmente bueno, o nunca se ha topado con el en su consulta privada.

Según Winnicott (1958), la tendencia antisocial no es un diagnóstico, pues puede existir en neuróticos, psicóticos y normales. Winnicott cita a John Bowlby para apoyar su opinión de que existe una relación entre la tendencia antisocial y la desposesión emocional entre el año y los dos años de edad. (1958, 409) “. . . la pérdida de algo bueno que ha sido positivo en la experiencia del niño hasta cierta fecha y que luego ha sido retirado; la retirada se ha extendido a lo largo de un período de tiempo superior al que el chico es capaz de mantener vivo el recuerdo de la experiencia. (. . . ) incluye tanto lo precoz como lo avanzado, el trauma aislado y la condición traumática sostenida, lo casi normal y lo claramente anormal. ” Algunos ejemplos de intervención terapéutica que incluye en su texto están inspirados en esta idea.

Más recientemente, Peter Fonagy (2001) ha logrado sintetizar y actualizar diversos aspectos de la teoría de las relaciones objetales, elaborando una explicación psicoanalítica de la violencia bastante satisfactoria, desde nuestro punto de vista. Según Fonagy, el niño logra tomar conciencia de la relación – y diferenciación – entre realidad interna y realidad externa, no de forma universal sino como resultado de un proceso evolutivo exitoso. A esta capacidad la denomina “mentalización”. La mentalización surge en el contexto de las relaciones de objeto primarias, principalmente gracias a la función de espejo del cuidador.

Winnicott (1971) había aplicado ampliamente esta función especular de la madre – el rostro de la madre como espejo del niño - , según una idea tomada de Lacan, para entender el desarrollo del infante. El infante, sigue diciendo Fonagy, sólo se da cuenta de forma gradual de que tiene sentimientos y pensamientos. La experiencia del afecto es la simiente a partir de la cual puede surgir la mentalización del afecto, siempre que se produzca en el contexto de una vinculación segura. Ahora bien, el niño que no ha recibido imágenes reconocibles de sus estados afectivos puede tener problemas después para diferenciar la realidad de la fantasía y la realidad física de la psíquica. Estos problemas a menudo se traducen en el uso del afecto como instrumento (manipulación) en lugar de cómo señal (comunicación). Como sabemos, la tendencia a la manipulación es una de las características clave de los sujetos con tendencias psicopáticas. Fonagy destaca la importancia del trauma en la psicogénesis del comportamiento violento. Cuando el trauma es producido por una figura relevante, por ejemplo, en niños objetos de abuso, interfiere en el normal desarrollo de la capacidad de mentalización.

El niño objeto de abuso – y el adulto posterior – mantiene una equivalencia entre fantasía interna y realidad externa, lo que recuerda el funcionamiento implícito en la ecuación simbólica, de Hanna Segal (1957); tiende a funcionar en un modo supuesto o disociado, equivalente al falso self según la teoría de Winnicott; y, finalmente, es relativamente incapaz de reflexionar sobre sus propios estados mentales y los de sus objetos, fenómeno que veo próximo a la carencia de empatía que se atribuye frecuentemente al psicópata.

LOS PROTOTIPOS DE LA personalidad Y LOS NÚCLEOS

Muestro a continuación el esquema clasificatorio de los prototipos de la personalidad que he venido defendiendo durante los últimos años. Remito a las referencias para una exposición más extensa de la teoría subyacente (Rodríguez Sutil, 1991, 1995, 2002). Los prototipos se clasifican partiendo, por un lado, de los núcleos básicos y, por otro, del área pulsional donde se presenten la mayoría de los conflictos del individuo, siempre en el plano interpersonal: sexualidad, agresión o indiferenciación.

Parece necesario aclarar que por sexualidad entiendo, de acuerdo con la segunda teoría pulsional freudiana, no tanto una pulsión que busca descarga sino que busca la creación de unidades cada vez más complejas, el crecimiento y la relación afectiva, de un modo que no dejaría de abarcar a las modernas teorías del apego, por una parte y la sexualidad genital o perversa. La agresión, a su vez, despliega su abanico desde la violencia más descarnada hasta la agresividad meramente verbal y las actitudes asertivas.

Un importante rasgo diferenciador de los tres grupos (A, B y C) es la imagen de sí mismo que el sujeto, mientras los sujetos próximos al núcleo esquizoide se caracterizan por una autoimagen omnipotente, en el núcleo confuso se produce una oscilación entre una autoimagen omnipotente y otra deteriorada, y el núcleo depresivo muestra una imagen predominantemente deteriorada. Podemos intentar las distinciones diagnósticas, además de por la autoimagen, por otras tres dimensiones: la culpa, la ansiedad y el control de los impulsos sexuales y agresivos. En cuanto a la culpa, en el núcleo esquizoide o se halla totalmente ausente (personalidades agresiva y narcisista), o es tan hipertrofiada que pierde realidad: el sujeto con una personalidad esquizoide no se siente culpable de algo sino, si acaso, malo de una forma premoral. El confuso se siente culpable no tanto de lo que ha hecho como de lo que no ha sido capaz de hacer, es decir, no haber cumplido las expectativas (grandiosas) suyas y del entorno familiar (ideal del yo). El depresivo, en cambio, hace suya la culpa y suya la penitencia para hacerse perdonar, ya sea conquistando al otro (histeria), cumpliendo con el deber (p. rígida) o sometiéndose por completo a los mandatos del otro (p. sumisa).

En cuanto a la ansiedad, es tanto más grave e inespecífica cuanto más cercano se halla el sujeto al núcleo esquizoide. Las personalidades de este grupo son las menos sofisticadas y sus reacciones las más primitivas. La ansiedad que experimentan el agresivo, el esquizoide y el narcisista se encuentra emparentada con el temor pánico, desestructurante, que caracteriza las psicosis esquizofrénicas, pero también su duración suele ser más breve. No ocurre lo mismo con el núcleo confuso, donde la presencia de la ansiedad es más evidente, llegando a veces a la sensación de despersonalización y al temor de "volverse loco"; temor que, por otra parte, no suele tener fundamento. El núcleo depresivo, finalmente, es el que dispone de los mejores mecanismos, al menos de los más estables, para controlar la irrupción de la ansiedad. La ansiedad se halla presente pero sólo en raras ocasiones amenaza con desorganizar la personalidad. De la misma forma es en el núcleo depresivo donde se produce un control de los impulsos más estricto, que se expresan de forma indirecta o incompleta, la sexualidad especialmente en la personalidad histriónica y la agresión en la rígida u obsesiva. En el núcleo confuso se produce una oscilación entre explosión y bloqueo, tanto de impulsos agresivos como sexuales, si bien la agresión es más evidente en el explosivo-bloqueado y la sexualidad en el fóbico. Mientras que en el núcleo esquizoide las defensas son de tipo más global, las descargas impulsivas están menos moduladas y se producen de forma continua, en el agresivo y narcisista, en la personalidad propiamente esquizoide lo que predomina es la inhibición y el aislamiento interpersonal.

Es opinión de Otto Kernberg (1996, págs. 116-117) que el aspecto motivacional central en los trastornos severos de la personalidad es la patología relacionada con la expresión de afecto agresivo, mientras que la patología predominante de los trastornos de personalidad menos severos, es la patología de la libido o de la sexualidad.

En este campo incluye la personalidad histérica, obsesivo-compulsiva y depresivo-masoquista, aunque es más evidente en el trastorno histérico de la personalidad. Como se hace evidente en nuestro cuadro clasificatorio, esta apreciación es parcialmente inexacta. En cuanto a las organizaciones neuróticas de la personalidad, coincidimos con su clasificación siempre que sustituyamos “depresivo-masoquista” por “sumisa” (o “dependiente”) e incluyamos la personalidad fóbica, ausente de su sistema clasificatorio.

El resto de las personalidades pertenecen, según Kernberg, a la organización límite de la personalidad (límite alta y límite baja). Esta organización se caracteriza, como en la psicosis, por una difusión en la identidad y la misma predominancia de operaciones defensivas primitivas centradas en la escisión (splitting), pero se distingue por la presencia de buena prueba de realidad, que refleja la diferenciación entre el self y las representaciones de objeto en el sector idealizado y persecutorio, característica de la fase separación-individuación. Incluye los trastornos límite, esquizoide, esquizotípico, paranoide, hipomaníaco, la hipocondriasis (un síndrome que incluye muchas características de un trastorno de la personalidad propiamente dicho), el trastorno narcisista (incluyendo el síndrome narcisista maligno), y el trastorno antisocial de la personalidad.

Para Kernberg (1996, pág. 124) la personalidad narcisista posee un interés especial porque no muestra la difusión de la identidad propia de los otros trastornos de la personalidad de la organización límite sino un self grandioso, integrado aunque patológico.

PERSONALIDAD AGRESIVA Y ANTISOCIAL

Según la definición ya clásica de Cleckley (1964) estos sujetos padecen de demencia semántica: falta de capacidad para experimentar los componentes emocionales de la conducta personal e interpersonal, puede mostrar interés por los demás pero, en realidad, los utiliza como instrumentos para sus propios fines.

Ya Schneider (1974) hablaba de los psicópatas desalmados destacando su embotamiento afectivo frente a las otras personas, carentes de compasión, de vergüenza y de conciencia moral, y recogía las denominaciones de "locura moral", "estupidez moral" (Baez), "idiocia moral", "oligofrenia moral" (Bleuler). La descripción que ofrece Cleckley (1964) de la psicopatía ha sido muy influyente en toda la investigación posterior, por ejemplo, en la escala de Hare (1991) y en la clasificación del DSM.

Incluye seis elementos: (1) ausencia de culpabilidad, (2) incapacidad para beneficiarse de la experiencia, (3) incapacidad para demorar las gratificaciones, (4) incapacidad para establecer lazos emocionales duraderos, (5) búsqueda de estímulos, y (6) encanto superficial.

En muchas investigaciones empíricas se ha utilizado la Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) (Hare, 1991; Hare y Hart, 1993). Se trata de una escala de valoración aplicada a partir de una entrevista con el sujeto y una revisión de su historial. Según Hare y Hart (1993) los psicópatas son mucho más activos en su historia delictiva que ningún otro sujeto delincuente, son más violentos que los otros. La severidad de la conducta psicopática se reduce con los años en muchos casos, a partir de los 35-40.

Aunque lo que se reduce, sobre todo, son los delitos no violentos. Relación con abuso de sustancias.

Como han advertido Millon (1986 a y b) y Kernberg (1994), entre otros, el DSM presta escasa atención a los rasgos de la personalidad antisocial, frente a las conductas antisociales que dan lugar a lo delictivo. No son muchos los casos de personalidad agresiva que he atendido en consulta ambulatoria, pues su medio principal son los ambientes carcelarios. Los que he podido observar presentan rasgos semejantes a los antes enumerados, pero debo poner en guardia frente a atribuciones precipitadas de impulsividad. De los seis elementos ofrecidos por Cleckley (1964) el único auténticamente definitorio es el primero, la ausencia de culpabilidad y - de alguna manera relacionado - estaría el cuarto, la incapacidad para establecer lazos emocionales duraderos. El encanto superficial puede hallarse totalmente ausente. La "muestra" de sujetos agresivos que habitualmente ha sido dado estudiar se compone de aquellos que han logrado un menor éxito adaptativo y, por tanto, poseen una menor sofisticación cognitiva. Entiendo, pues, que se confunde la evolución del pensamiento operatorio con la maduración moral; aunque lo primero sea condición de lo segundo, no lo determina.

Un psicópata que alcance el nivel de las operaciones formales se puede beneficiar de la experiencia. Feldman (1993) resume una serie de investigaciones en las que se muestra que la incapacidad para evitar los estímulos aversivos puede modificarse si se les refuerza para ello (p. ej. con cigarrillos o con dinero) y, además, su rendimiento es semejante a los sujetos control cuando la probabilidad de castigo es alta, no así cuando es baja.

En cuanto a la incapacidad para demorar las gratificaciones, considero que la barrera que los psicópatas deben saltar es física, si el castigo es evidente demorarán la gratificación, pero carecen de cualquier tipo de barrera moral: su deseo es soberano, carecen de vergüenza o escrúpulo. Su autoimagen es hipertrofiada con independencia de que sus logros reales sean escasos o nulos. La actitud ante el entorno es de tipo paranoide, mostrando su escasa adaptabilidad cuando se sienten amenazados, lo que ocurre a menudo. A diferencia del narcisista esta amenaza no tiene que ver tanto con su imagen, sino con temores relacionados con la no-satisfacción de sus necesidades o con la retaliación.

No llego a estar de acuerdo, con Kernberg (1994, 1996) cuando afirma que todos los pacientes con trastorno antisocial cumplen, al mismo tiempo, los criterios de trastorno narcisista de la personalidad. De hecho, afirma que el primer indicador de trastorno antisocial de la personalidad es la existencia de trastorno narcisista de la personalidad. Considero que la narcisista es una personalidad más evolucionada y que, aunque carece por igual de sentimiento de culpa, siente la necesidad de adaptarse a una imagen externa socialmente aceptada que cumpla de forma conveniente sus designios grandiosos. El apego hacia los objetos – incluso a las “cosas” - en el narcisista es también mayor.

En relación con lo anterior, existe otra concepción de Kernberg (1992) que reclama nuestro interés. Me refiero a su caracterización del síndrome del narcisismo maligno, combinación de un trastorno narcisista de la personalidad, conducta antisocial, agresión o sadismo ego-sintónico dirigido contra los demás o expresado en un tipo particular de automutilación triunfante o con intentos de suicidio, y, finalmente, una fuerte orientación paranoide. Considera que estos sujetos son capaces de sentir culpa y de expresar cierta lealtad hacia los otros. Pero puede que Kernberg esté confundiendo el “narcisismo maligno” con la personalidad antisocial en casos con buen nivel intelectual y, por tanto, mayor capacidad de adaptación y racionalización.

Finalmente, Kernberg distingue dos tipos de sujetos antisociales:

· PASIVO-PARASITARIO (mentira, robo, falsificación, estafa y prostitución) (más propio de los narcisistas)
· AGRESIVO (asalto, asesinato, robo a mano armada)

Winnicott (1958, pág. 410) también había hablado de dos tendencias antisociales en niño: robo y destructividad: “Por medio de una de ellas – comenta Winnicott - el niño busca algo, en alguna parte, y al no encontrarlo lo busca en otra, cuando tiene esperanza. Por medio de la otra, el niño busca la cantidad de estabilidad ambiental que soporte la tensión resultante de un comportamiento impulsivo. ”

En nuestra experiencia el tipo agresivo de antisocial es el que suele corresponder con la personalidad agresiva, propiamente dicha – aunque no todos los sujetos agresivos tienen problemas con la justicia – mientras los comportamientos pasivo-agresivos están difundidos en diversos prototipos, sobre todo narcisistas, explosivo-bloqueados y confusionales (límites), pero no solo.

LA personalidad EXPLOSIVO-BLOQUEADA Y trastorno EXPLOSIVO INTERMITENTE

Frances, First y Pincus (1997), en su “Guía de Uso” del DSM-IV, valoran el trastorno explosivo intermitente como categoría de límites imprecisos que requeriría numerosos estudios adicionales (El DSM-II incluía el trastorno explosivo de la personalidad). Consiste en explosiones agresivas desproporcionadas respecto a los estresores precipitantes, que provoca remordimientos o arrepentimiento. Difícil diferenciar el diagnóstico respecto a cambio de personalidad debido a enfermedad médica, trastorno antisocial o límite de la personalidad e intoxicación por sustancias. Véanse los criterios del DSM-IV, para este trastorno. En los individuos con un trastorno explosivo intermitente, comentan estos autores, suele haber hallazgos inespecíficos en el examen neurológico (p. ej. , asimetrías reflejas), alteraciones electroencefalográficas inespecíficas o antecedentes en la infancia de traumatismos craneales (Frances, First y Pincus, 1997, p. 424).

Ya hace más de cincuenta años, cuando Kurt Schneider (1943) hablaba de los psicópatas explosivos, dudaba que se tratara de un tipo específico o, más bien, siguiendo a Kretschmer, de una "reacción primitiva. Los relacionaba con los epileptoides, con los ataques convulsivos psicógenos y, también, destacaba que las excitaciones explosivas podían convertirse ocasionalmente en estados crepusculares psicógenos. Fuera de esos estados, estos sujetos, comenta, se presentan habitualmente tranquilos y dóciles. Respecto a los epileptoides, propiamente, recupera de Kretschmer la valoración del temperamento viscoso y la labilidad de ánimo; dice que son ceremoniosos, pesados y perseverantes. Y añade:

La importancia social de este grupo es grande. Los lábiles irritados llegan, a veces, a delitos afectivos; los inestables, a toda clase de delitos ocasionales. Soportan muy mal la disciplina militar. No es raro que, a consecuencia de crisis de labilidad de ánimo, se marchen sin permiso y deserten, aunque la mayoría de estos delitos tengan que interpretarse de otra manera. (pág. 163)

Este tipo de carácter ha recibido el nombre, en la psicopatología escandinava (Strömgren), de ixotímico o ixoide, emparentado con la epilepsía y con el biotipo atlético de Kretschmer (Cf. Bohm, 1966, pp. 218 y ss. ). Un síndrome culturalmente específico, que guarda gran semejanza con la secuencia de explosión-bloqueo, es el amok observado principalmente en la zona de Indochina y considerado de tipo psicótico (Cf. Ionescu, 1991):

Por lo general el paciente no presenta ningún signo de trastorno mental. Tras alguna frustración menor que no produce ninguna reacción (aparte de entregarse a la melancolía durante un tiempo), el paciente se pone a atacar a todas las personas que encuentra. Este ataque es perpetrado por el sujeto a riesgo de su propia vida, a veces hasta con los ojos cerrados y utilizando generalmente una espada corta llamada Kris. (pág. 173)

Según nuestra descripción, la personalidad explosivo-bloqueada comparte con la personalidad fóbica la secuencia de acumulación y descarga - paralela a la oscilación de la autoimagen -, si bien la problemática se muestra especialmente en el control de la agresión y no en el emparejamiento. La elaboración de la culpa es escasa, frente a la personalidad rígida, y lo que puede predominar es el sentimiento de vergüenza por los actos realizados, por no haber sido capaz de cumplir el papel grandioso que le viene asignado, el ideal del yo.

Utilizan a menudo expresiones del estilo "fue la gota que colmó el vaso", lo que explicaría esa agresividad desproporcionada con respecto al estresante que menciona el DSM. Es desproporcionada si no tenemos en cuenta, desde la historia personal, la pauta de acumulación y descarga. A veces los comportamientos agresivos deben ser inferidos a partir del relato de los rechazos sucesivos de los que el paciente ha sido objeto, pues ante nosotros aparece como una persona sumisa. Las relaciones son muy cambiantes pues rápidamente se producen conflictos y, tras la explosión agresiva, la solución frecuente es la huida. No son desconocidos tampoco los cambios frecuentes de domicilio, de ciudad o, incluso, de país. La necesidad de contacto y aceptación por parte del otro es muy intensa, mostrándose adherentes, o viscosos.

PERSONALIDAD CONFUSIONAL O LÍMITE

Con la personalidad confusional o límite nos apartamos de la línea pura en la elaboración de la agresividad, pero debemos recurrir a ella por la semejanza que guarda en muchos sentidos con el explosivo-bloqueado. En el caso de un sujeto pirómano (Rodríguez Sutil, 1995b) encontré que la elaboración de la culpa es escasa, pero reconoce que lo que ha hecho está mal. Tiende a disimular sus comportamientos alterados, o delictivos en compañía de otros, y a inventar mentiras torpes para ocultarlos. Ahora bien, la confusión o no diferenciación, en este sujeto coincide con un bajo nivel intelectual y, en general, gran escasez de recursos psicológicos. Este individuo, años después, presentó conductas sexuales de tipo perverso y sufrió procesos legales.

La personalidad confusional se caracteriza por una mayor desorganización impulsiva que la fóbica o la explosivo-bloqueada. Las oscilaciones de carga-descarga son menos evidentes, aunque se pueden producir, así como la huida, pero de manera más inmediata a una situación de conflicto emocional, es decir, ciclos más breves. Podría llamársele, por tanto, "impulsivo", aunque la agresividad no se suele concreta. Estas personas tienen escasa iniciativa, por lo que nuestra descripción se hace heredera de la clásica definición de "psicastenia" o "neurastenia", de Schneider (1974). Ahora bien, Schneider sitúa claramente a los pirómanos en el grupo de los psicópatas inestables (pp. 157 y ss. )

En la casuística de la personalidad confusa nos hemos encontrado, como era previsible, con problemas frecuentes de los impulsos. Así encontramos varios sujetos con comportamiento bisexual, tal vez más por indefinición de su sexualidad, pues seguramente el sentimiento primario es la gran necesidad de ser aceptado o querido, propia del núcleo confusional. Otras características comportamentales que aparecen, y que también recoge la literatura, son la tendencia al suicidio, el alcoholismo y el abuso, en general, de sustancias.

Según Kernberg (1996. pág. 122), el trastorno límite presenta una dinámica similar al esquizoide pero con la expresión de su patología en las interacciones impulsivas en el campo interpersonal, frente a la expresión en la vida de fantasía y la inhibición social del segundo.

PERSONALIDAD RÍGIDA U OBSESIVO-COMPULSIVA

De la misma manera que al tratar las personalidades de núcleo confuso señalamos que el área de conflictos más evidentes es la sexual en el fóbico y la agresividad en el explosivo-bloqueado, podemos hacer un paralelo con los dos prototipos más abundantes del núcleo depresivo. Es grande la problemática sexual que suele acompañar a los pacientes diagnosticados como histéricos, eso no quiere decir que su manejo de la agresión sea perfecto, pero sí que desempeña un papel comparativamente menor.

El rígido (obsesivo-compulsivo), que ahora nos ocupa es particularmente restrictivo en la expresión de sus afectos, ya sean positivos o agresivos. En opinión de Kernberg (1996, pág. 125) se caracteriza por la neutralización de la agresión mediante su absorción en un superyó bien integrado, pero excesivamente sádico, que lleva al perfeccionismo, las dudas y la necesidad crónica de controlar el entorno. Pone el ejemplo (pág. 136) de un paciente, con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad que robaba objetos de escaso valoren los lugares públicos donde trabajaba, exponiéndose así a la posibilidad humillante de que lo sorprendieran y lo amenazaran con el despido.

A pesar de la falta de expresividad afectiva, como señala Cooper (1987), es dependiente del objeto, dependencia que quizá sólo se descubre cuando lo puede perder. La espontaneidad puede ser vivida como un descontrol amenazador. Sin embargo puede considerar más natural dar satisfacción a sus impulsos eróticos, aislados de afecto en la medida de lo posible si no van mezclados de cierto sadismo, que no una expresión clara y directa de la agresión. Aunque en el relato de su pasado no suele faltar la descripción de alguna escena violenta, e incluso macabra, vivida por el sujeto. Un paciente rígido nos narra con minuciosidad cómo murió por accidente un compañero del colegio, cuyo cuerpo no llegó a ver, pero sí un gran charco de sangre y muchos cromos manchados.

La aparición de un conato de descontrol agresivo, que rara vez llega a la explosión auto o heteroagresiva del explosivo-bloqueado, trae consigo posteriores vivencias de intensa culpabilidad. Algún paciente ha acudido a consulta después de un episodio de esas características.

No obstante, estos sujetos no llegan al bloqueo y a la actitud más omenos superficialmente sumisa del grupo confuso, sino que pueden comunicar una permanente agresividad a los demás, de forma indirecta, por su adherencia a las normas, horarios y ordenanzas, aplicadas de forma rígida y con independencia de las personas y las situaciones, mostrando así el desplazamiento de la agresividad. También la agresividad se puede mostrar de manera más directa pero controlada: gritos, reprimendas, malos gestos. No debemos caer en el error de pensar que la personalidad rígida es siempre respetuosa de la autoridad, pues a menudo se comporta de manera querulante con sus superiores en razón de dichas normas y ordenanzas, que cobran un carácter general y abstracto.

El perfeccionismo y la inflexibilidad interfiere con el desempeño de las tareas y puede llevar a estas personas al síndrome de adicción al trabajo: eliminación completa del tiempo de ocio, deben trabajar cada vez más para obtener los mismos o peores resultados.

LAS FASES DEL DESARROLLO MORAL

La descripción que he presentado sobre cómo evoluciona el control de la agresividad puede recibir un apoyo indirecto a traves de la descripción del desarrollo moral del niño realizada por Lawrence Kohlberg (1964; Kohlberg, Levine y Hewer, 1984). Las tres etapas de moral preconvencional, convencional y postconvencional - "yo lo quiero", "el grupo lo aprueba" y "es lo correcto" - encajan de forma sorprendente con los tres prototipos de la personalidad enunciados: agresivo, explosivo-bloqueado y rígido. Puedo decir que la línea de la sexualidad supone una mayor evolución en el control de los impulsos, lo que lleva a que el narcisista, en muchos aspectos, se halla más cerca de la moral convencional, y el fóbico de la moral postconvencional, sin llegar a abandonar la definitoria de su propio núcleo. Considerando los estadios intermedios de cada nivel, tal como los postula Kohlberg, la observación clínica me lleva a pensar que son más bien actitudes que se pueden producir de forma simultánea en cada núcleo. Por ejemplo, en la etapa de moral preconvencional, la moral basada en reglas concretas y la búsqueda del máximo rendimiento son dos reacciones que encontramos en sujetos agresivos.

Debo insistir en que la evolución cognitiva es relativamente independiente del desarrollo moral. Así, el síndrome de narcisismo maligno de Kernberg (1994, 1996), de sujetos que conservan la capacidad para la lealtad y la preocupación por los demás, con cierta capacidad para sentir culpa y empatía, pero que mantienen conductas antisociales (pasivo-parasitarias) pueden concebirse como auténticos agresivos que han alcanzado el nivel de las operaciones formales, o como casos intermedios entre los prototipos narcisista y agresivo o agresivo y explosivo-bloqueado.

Tratamiento

Es relativamente infrecuente que el neurótico cometa delitos, sobre todo violentos. Ya discutimos anteriormente la cuestión de los neuróticos, delincuentes por sentimiento de culpa inconsciente (Freud, 1916; Kernberg, 1994) para señalar su escasa importancia en la explicación general de la delincuencia. Los sujetos agresivos, no obstante, pueden experimentar, como cualquier persona, algunos de los síntomas típicos de la neurosis: reacciones depresivas, estados de ansiedad, somatizaciones diversas, etc. En estos casos puede estar indicada la aplicación de las diferentes formas de psicoterapia conocidas. El problema de la despersonalización que experimentan en mayor o menor medida los internos en prisión tiene un origen estructural en el sistema de organización carcelaria y sólo en parte podrá ser paliado por la atención profesional en salud mental.

También son de especial importancia las reacciones psicógenas posteriores a la comisión del delito, cuando el sujeto se ve a sí mismo confrontado con este hecho, al ser detenido y etiquetado de criminal, o al ser sentenciado y estigmatizado (Svendsen, 1979). En estos casos parece muy adecuada la intervención psicoterapéutica para contrarrestar la fijación de un autoconcepto en torno a lo delictivo.

Según Kernberg (1992) el narcisismo malig