Trastornos de Personalidad (TP) y Trastornos del Uso de Sustancias (TUS).

TRANSTORNOS DE personalidad (TP) Y TRASTORNOS DEL USO DE SUSTANCIAS
(TUS)

Néstor M. S. Koldobsky
Ex Profesor Asociado de psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de
La Plata, Argentina. Director de la Carrera de Post-grado de Especialista en psiquiatría y Psicología
Médica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, Argentina.
Vicepresidente de la Rama Latinoamericana de la ISSPD (International Society for Study of
Personality Disorders)
Director del IAEPD (Instituto Argentino para el Estudio de la personalidad y sus Desórdenes)
iaepd@iaepd. com. ar

RESUMEN:
La patología Dual tal como se presenta en los TP-TUS (Trastornos de personalidad y abuso de
sustancias) se ha establecido como un tópico de gran interés por su prevalencia, sus formas de
presentación y por el desafío para su tratamiento. Desde hace mucho tiempo hemos discutido en
foros nacionales e internacionales la necesidad de enfocar estos trastornos en conjunto. La
comorbilidad presenta serios desafíos diagnósticos, una desventajosa influencia en el pronóstico, en
la adaptación e integración del tratamiento de los dos trastornos. Ambos se involucran en diferentes
niveles de la etiología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. En el instituto Argentino para el
Estudio de la personalidad y sus Desórdenes ­ IAEPD, los indicadores de patología dual en pacientes
internados y externados tienen una muy fuerte presencia. Presentamos las estadísticas y técnicas
terapéuticas del IAEPD.

Transtornos de personalidad (TP) y Trastornos del Uso de Sustancias (TUS)

La patología Dual (PD) se han instituido en un tema clínico de sumo interés por su
prevalencia, por las formas de su presentación y por los desafíos para su tratamiento(1). Desde
largo tiempo hemos discutido en los foros nacionales e internacionales acerca de la necesidad de
abordar el tratamiento de los Trastornos de personalidad (TP) y las patologías asociadas o
comórbidas (Patología Dual)

en forma conjunta, dado que esta comorbilidad presenta serios desafíos diagnósticos,
una influencia desventajosa en el pronóstico, y una adaptación e integración
de los tratamientos específicos para ambos trastornos(2). Los trastornos de personalidad (TP - EJE
II del DSM IV) participan frecuentemente asociadas al diagnóstico de otros trastornos, lo que se
denomina como ya vimos, trastorno o patología Dual (TD), en especial a los trastornos de uso de
sustancias (TUS). Estos dos T se involucran en diferentes niveles: etiología, diagnóstico, tratamiento
y pronóstico.
Los sistemas de clasificación multiaxiales han mostrado un interés creciente en la
comorbilidad de las patologías del Eje I y los TP (Eje II). Se supera el viejo concepto que el TUS
desarrolla un TP, y se asocian otras opiniones como que el TP predispone a la aparición de T
sintomáticos, o que ambos T concurrirían de forma casual

La comorbilidad entre estos dos T oscila entre un 50% a un 86%. Los niveles más graves de
TUS se asocian a una patología del carácter (rasgos) más que a un TP pleno (3) (Cuadro IV). El
abuso de sustancias tiene más de un 30% de comorbilidad con condiciones psiquiátricas,
principalmente T afectivos y de la P(4). Del 20% de la población con serios T mentales, el 29%
padece problemas de alcohol y drogas. Los TUS se asocian en un 52% con otros T psiquiátricos. En
la prisión y en los hospitales mentales, el 80 % de los internos tienen T mentales asociados a abuso
de sustancias, es decir el 80 % tiene diagnóstico de PD (5).

Cuando analizamos internamente los TP, el trastorno Borderline o Límite de la Personalidad
(TBP) se asocia con TUS en un 35 % y el TUS se asocia con el TBP en un 10%. El 10 % de los TUS
en tratamiento tienen un trastorno antisocial (TAP) mientras que el 90 % de los antisociales
asocian con TUS. Los pacientes tratados por TUS y alcohol tienen asociadas altas tasas de TP.

Cuando se evaluaron 216 pacientes drogadictos y 64 alcohólicos en un
drogadictos, estos mostraron un 37% de presencia de TP;
alcoholismo,

se

servicio de atención de

cuando se lo hizo en los servicios de

el 53% tenía un TP. Uno de cada tres pacientes de este estudio tenían un

TP

complejo o severo(6)
La cronicidad y el trastorno de la personalidad figuran entre las características más
importantes para la severidad de la adicción. (7) Los TP, antisocial, dependiente e histriónico, están
vigorosamente asociados con alcohol y drogas. La comorbilidad entre el TUS y los T del Eje I (Por Ej.
T del humor y T de ansiedad) es corrientemente reconocida por los profesionales de salud mental.
En contraste, menos atención se ha puesto en la prevalencia de los TP en la población general, así
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como sobre la comorbilidad con los T del Eje II (la única excepción son los antisociales)(8).
muestra de pacientes internados en el Instituto Argentino para el Estudio de la
personalidad y sus Desórdenes - IAEPD
De los 2803 pacientes internados en nuestra institución, en el período 2000-2009, el 19 %
del total de la muestra presentaron criterios diagnósticos para el TUS. El porcentaje de pacientes
con patología dual se incrementó en el último año (24 %) (Cuadro I)
Cuadro I

Año

Internaciones

patología dual (TUS)

%
TUS

2000-2005

1700

255

15%

2006-2008

865

173

20%

2008-2009

238

58

24, 37%

TOTAL

2803

486

19%

Cuadro II: porcentajes de patologías que componen en general los ingresos

EJE I

HOMBRES

MUJERS

N

HOMBRES

MUJERES

76
ESQUIZOFRENIA

5

5

3, 8%

3, 8%

T HUMOR

6

18

4, 56%

13, 68%

T ANSIEDAD

0

0

T

0

0

24

10

18, 24%

7, 6%

0

2

3

3

SOMATIZACION
ABUSO

DE

SUSTANCIAS
T

1, 52%

ALIMENTACION
D DE IMPULSOS

2%

2%

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Cuadro III. Algunos datos generales que caracterizan a las muestras.

¿Por qué la Internación?
En el IAEPD Ingresan pacientes con T graves de la personalidad, con riesgo para su seguridad y para
otras personas, por descontrol impulsivos (suicidio y parasuicidio), conductas de "acting out"
severas, por episodios psicóticos transitorios, e internaciones judiciales. Los pacientes en el grado 2
y 3 de la escala de severidad de Tyrer, en nuestro país, a pesar del buen nivel de atención brindado
por los profesionales de salud mental, no cuentan con redes sociales que les permitan en muchas
oportunidades el tratamiento sin internación(9).
El IAEPD se ha constituido en un centro de derivación a nivel nacional y de otros países.
De 3 muestras extraídas al azar, de los pacientes internado en los períodos 2000-2005; 2005-2008
y 2008-2009, las que fueron evaluadas, como se realiza con todos los pacientes con el MCMI III, se
extrajeron los siguientes datos (Cuadro IV-V).

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Cuadro IV. Los rasgos preponderantes, utilizando el MCMI III, fueron: Depresivo, Dependiente,
Antisocial,

Agresivo/sádico,

Pasivo-agresivo,

Autodestructivo,

Borderline

tendencias entre el 2000-2009: esquizoide: mantiene el nivel ; Evitativo
nivel; Dependiente

; Antisocial ; Agresivo-sádica ; Compulsiva

y

paranoide.

Las

; Depresivo: mantiene el

; pasivo-agresiva: mantiene el

nivel; Autodestructiva ; Esquizotípica ; Borderline ; paranoide .

Cuadro V. Los datos obtenidos sobre los TP, utilizando el mismo instrumento de evaluación (MCMI
III), muestra una mayor prevalencia de T. Depresivo, T. Dependiente, T. Narcisita, T. Antisocial, T.
Pasivo-agresivo; T. Borderline, T. paranoide. Las tendencias 2000-2009: esquizoide ; Evitativo

;

Depresivo

;

Compulsiva

; Dependiente: mantiene el nivel ; Narcisista
; Pasivo-agresiva ; Autodestructiva

; Antisocial

; Agresivo-sádica

; Esquizotípica ; Borderline ; paranoide .

El número de rasgos y T excede el número total de pacientes, lo que refleja un hecho muy
frecuente, no solo hay patología Dual con el Eje I, sino que los TP se asocian entre sí en forma
significativa.

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Entre los antecedentes de estos pacientes: El abuso de alcohol y el abuso de sustancias,
muestran una frecuencia relevante (CuadroVI).
Cuadro VI. Antecedentes de los pacientes internados
Ttos. Anter.
Abuso Alcohol
Abuso
Sustancias
Internaciones
Previas
Intento Suicida

25

20

Organicidad
Auto y Hetero
Agresión
episodio Psicót.

15

Frecuencias

Tno. Aliment.

10

No Antecedentes
Fugas HogarInstitutos
Causa Penal

5

0

Frecuencia
Antecedentes

Las posibles causas de asociación de los T del Eje I y los del Eje II se describen en la tabla
No. I
tabla I. Asociación eje I / EJE II(10)

1. No relacionados Alianza
Complacencia
al azar
continuidad.
selección
sesgada
2. TP predispone al TUS
3. TP-TUS igual T
Criterio Superposicion
4. TP-TUS ligados por un 3er. factor
5. TUS incrementa ciertos rasgos de tp
6. Uno o mas TP influyen (­ o +) el curso y tratamiento del TUS
Muy importante
directa
Indirectamente
nivel de compromise

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Los rasgos y dimensiones de la P que predisponen a TUS son la toma de riesgo, la búsqueda
de novedad y de sensaciones, la desinhibición, los temperamentos negativos

y el neuroticismo,

mientras que los T psiquiátricos que aumentan el riesgo de TUS son la esquizofrenia, el T bipolar, la
depresión, el THDA y los TP(11).
Si bien es significativa

la presencia de

diferencias en la forma e intensidad, los

TP como diagnóstico dual del TUS, se encuentran

aspectos etiológicos, el diagnóstico, el tratamiento y el

pronóstico de esa asociación. El TUS dispara o empeora, afecta el curso y la severidad de los TP,
ambos T interactúan y se refuerzan mutuamente. Se creía que los TP precedían al TUS, sin embargo
este T puede generar o empeorar un TP, producir síntomas compatibles con un diagnóstico de TP,
incrementa las conductas regresivas y puede originar un TP secundario. ( transformación de la
Personalidad(12).
Los TP son habitualmente ignorados, dado que no siempre son fáciles de evaluar y tratar.
Siempre tienen gran impacto sobre otras condiciones psiquiátricas. Se hace necesario entonces estar
alerta ante la posibilidad

que existan TP cuando hay

un

caos en la evolución y el tratamiento,

debido a que no se había diagnosticado previamente el TP. La evaluación de los TP es un requisito
necesario y decisivo para la elección de las opciones de tratamiento. SI los TP no son reconocidos,
con mucha facilidad se considera que los tratamientos no funcionan porque los trastornos se han
vuelto "crónicos" o "resistentes". Los criterios para el diagnostico de

TP no son siempre

claros,

dependen de la perspectiva del clínico, varían con el tiempo y la situación. Cuando se usan
entrevistas clínica

estructuradas, estas ayudan en la precisión del diagnóstico. Los TUS y el

trastorno Antisocial de personalidad (TAP) se confunden por las conductas relacionadas

(P: Ej.

problemas legales, violencia). Un concepto incorporado recientemente, la noción de TP Severo, que
no está formalmente reconocido, comprende a uno o más TP del cluster B. Es un cuadro difícil de
identificar, pero cada vez es más necesario reconocerlo, ya que constituye un problema para la
comunidad. El TP Severo se asocia con la conducta antisocial y la violencia. Si analizamos la tasas
de prevalencia de TP en la población general es de entre el 5 Y 13. 5%; de ese porcentaje, el 10%
corresponde a TP Severos. Se hace necesario entonces, cuando analizamos un TP, incorporar el
criterio de severidad. Los TP más severos afectan notoriamente el resultado del tratamiento del
cuadro comórbido. La severidad predice los resultados más pobres en la evolución y el tratamiento.
(13) .
El 8O% de los TUS no son identificado como asociados a un TP en un primer contacto, pero
cuando son reevaluados, en especial el grupo

más agresivo, con

menor adhesión al plan de
-7-

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tratamiento y

de cuidados, se confirma

entonces la presencia de uno o varios tipos de

TP

asociados. Esta asociación entre TP y TUS lleva a un incremento de morbilidad psiquiátrica, con casi
cuatro veces más de probabilidad de intento de suicidio(14).
Son síntomas frecuentes, cuando un paciente con TP usa substancias, la disminución de la
auto-estima y de los sentimientos de individualidad, el aumento de los sentimientos de culpa, de los
afectos negativos, de vacío y de

aburrimiento. Los TP son muy vulnerables al TUS, se relacionan

con este T en forma más temprana y con mayor frecuencia. Ambos tienen escasa tolerancia a la
frustración, intolerancia afectiva, impulsividad y egocentrismo. La asociación TBP-TUS se constituye
en un predictor importante de intentos de suicidio dentro de los dos años posteriores al inicio de la
asociación(15). Ambos también llevan a un desmejoramiento de la depresión, la que

también es

un factor determinante del suicidio.
Dentro de los TP, el TBP es extremadamente complejo: tienen vulnerabilidad genética y
constitucional; disfunciones neurofisiológicas de la regulación del afecto; baja respuesta al estrés,
disminución del control ejecutivo y alteraciones de la corteza prefrontal. Presentan también historias
psicosociales de maltrato infantil y desorganización del sistema conductal afiliativo, en especial el
vincular. Presentan frecuentes disturbios conductuales, suicidios y parasuicidios, determinando un
tipo crónico-caracterológico, con severos T de la alimentación, abuso de alcohol, drogas y conducta
antisocial. Hay un creciente conocimiento de las bases neurobiológicas de estos aspectos y su
interrelación con las bases neurobiológicas de los TUS.

Por todo lo anteriormente expuesto, el

tratamiento es complejo, debiendo ser integrado y debe afrontar e incluir cada uno de los aspectos
del cuadro.
El TBP Y el TUS, cuando comórbidos muestran desesperación, impulsividad, relaciones
riesgosas para el self. Se impone determinar si estas reacciones tipo B son realmente un TBP, o son
conductas producto del uso de las drogas(16).
EL trastorno antisocial de la personalidad (TAP) se asocia con el TUS a lo largo de la vida.
Esta relación permanece significativa después de compararlos con los otros TP. No hay evidencia
que este TP incremente la cronicidad del abuso de substancias, sino que pareciera que esta
comorbilidad

está asociada con un mayor desmejoramiento global. En un estudio donde los

pacientes referidos para tratamiento de un TP, con evaluación semiestructurada, se comprobó un
impacto de los TP en el TUS, el que está caracterizado por cronicidad

e impedimentos

generales(17).
Muchas familiares de pacientes con TBP con TUS no se comprometen con el tratamiento,
usan

la negación como mecanismo de defensa, ocultan por vergüenza, temen ser denigrados,

presentan una paternidad irresponsable y abusiva. Si la pareja se mantiene unida, muestran
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diferencias en la aceptación por ambos del tratamiento, ya que involucrarse muchas veces cataliza
el divorcio y para evitarlo abandonan el compromiso.
La prevención y campañas contra el uso de drogas, deben considerar aspectos de la P.
Cuando los programas consideran que todos los individuos presentan los mismos riesgos, se ve que
no siempre son efectivos, dado que las poblaciones son

heterogéneas, y se ubican en un medio

físico, social y cultural distintos, con diferentes normas estándar y disponibilidad de droga. Entonces
el riesgo no es el mismo para toda la población. Los programas más
mejoran la autoestima

efectivos son aquellos que

y las habilidades sociales (enfocando en la etiología individual), y que

reconocen la heterogeneidad de la población. Cuando analizamos los estados de riesgo, se observa
que la susceptibilidad individual a la droga es altamente variable por la severidad de la disposición,
la calidad de los atributos, factores que requieren intervención individualizada, por eso al realizar el
análisis para un plan de prevención, se deben especificar cada uno de los riesgos y las diferentes
vulnerabilidades. Lo ideal es prevenir el uso de drogas psicoactivas en toda la población, pero lo más
práctico y eficiente en costo, es destinarlo a aquellos que tienen atributos identificables de mayor
vulnerabilidad.
Impulsividad
Los rasgos de impulsividad, están ampliamente ligados a estos dos T (TP-TUS), y sus
componentes son la deshinibición, las diferentes motivaciones, la búsqueda de novedades y
sensaciones,

y

los

estados

emocionales

inestables.

La

impulsividad

es

un

constructo

multidimensional que abarca la agresión impulsiva, la deshinibición conductal, una pobre evitación
pasiva, la dificultad para postergar la gratificación, la búsqueda de recompensas inmediatas, la
dificultad para inhibir las respuestas motoras, no fijan la atención en indicadores de castigo, y
persisten en la conducta a pesar de las consecuencias negativas(18).
La impulsividad es un criterio central para el diagnóstico de los

TBP y los TUS. Estos T

muestran frecuentes conductas de riesgo impulsivas, relacionadas al sufrimiento emocional, a los T
de la alimentación, al suicidio, al auto daño deliberado, y al abuso de drogas. Por el fracaso en la
autorregulación, los TBP se inclinan al TUS como soluciones alternativas a sus problemas, lo que se
basa en sus propias deficiencias.
Los traumas severos, agudos y cataclísmicos, o los crónicos, con un arousal menos intenso,
pueden inducir cambios relativamente rápidos en el self (aún en adultos maduros). El trauma altera
la experiencia de personalización y la vida en general, lo que los hace muy proclives al TUS(19).
Los T impulsivos de la P (Límite y Antisocial) son politéticos, son un espectro complejo de
patrones de comportamiento. Cuando presentan TUS hay que considerar la psicobiología del circuito
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de la recompensa, y el funcionalismo de los lóbulos frontales
Violencia
Hay pruebas sustanciales de que la toxicomanía es un factor importante de riesgo para la
violencia y la agresión, en pacientes con trastornos mentales, especialmente esquizofrenia y TP. Aun
así, son frecuentemente ignoradas o mal documentados. El rasgo Antisocial de la personalidad, la
importancia de la intoxicación, la exacerbación de los síntomas psicóticos, los factores sociales y la
no adhesión al tratamiento son también factores de riesgo(20; 21).
Las comunidades fracturadas son sitios de acumulación de problemas mentales y sociales:
violencia civil,

violencia doméstica,

suicidio,

depresión,

descompensación de los TP, PTSD, y el

abuso de sustancias (21)
La exposición creciente de los jóvenes a la violencia en el medio, en la escuela,
en la comunidad, en la casa, requiere de un incremento del esfuerzo para identificar los factores de
riesgo que contribuyen a la violencia, planear las intervenciones y medir el resultado de esas
intervenciones. El estudio de 107 pacientes (12-18 años), mostró la existencia de 2 grupos: 1. alta
exposición a la violencia; 2. baja exposición a la violencia. Los de alta exposición mostraron un
aumento de los síntomas de PTSD, abuso de droga y alcohol, depresión, desesperanza, gran
potencial

para la violencia. Informaron acerca de abuso y negligencia en su niñez temprana.

Diferentes autores recomiendan integrar métodos de enfrentamiento a la violencia comunitaria y al
trauma, como parte del tratamiento global para los chicos y adolescentes hospitalizados. Con
intervención

temprana

los

chicos

traumatizados

pueden

aprender

mejores

habilidades

de

afrontamiento, evitar el acting out sexual, la agresión hacia los demás, y el uso de drogas. A corto
plazo los beneficios de la intervención se hacen evidentes.

Toda conducta social, incluida la agresión, es el resultado de la convergencia de factores
situacionales (instigadores o inhibidores de agresión); factores personológicos
preparación para agredir o evitar agresión). Una variedad de estímulos

(propensión o

influyen en la conducta

social, determinando el estado interno actual y la subsecuente evolución y dirección de los procesos.
La maldad violenta surge con más probabilidad en un medio con múltiples factores de riesgo. El
medio provee de modelos agresivos; la P, la frustración y la victimización de la gente, refuerzan
la agresión, y enseñan que la agresión es una forma de actuar aceptable y exitosa.
La correlación violencia y trastornos mentales influye para dar claridad conceptual a aspectos
como:

la

internación

legal

civil,

el

tratamiento

coercitivo

por

mandamiento

judicial,

la

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responsabilidad "Tarasoff" (confidencialidad), llevando a cambios

en los servicios de tipo

comunitario, mitigando el estigma de la enfermedad mental, y mejorando la salud pública.
Los pacientes sometidos a estrés, trauma, y violencia extremas, sufren cambios patológicos
de identidad, de la imagen corporal, de la imagen de los demás, de los valores e ideales,

del

sentido del yo, fragmentación del yo (P multiple), tendencia a la victimización, y abuso de los
demás. La violencia como causa de los TP, produce una acción temprana (familiar, cercanos,
adopción, institutos), que lleva a la violencia sexual, la negligencia, el abandono, la calle, el
desapego, y el desarraigo.
Los factores que previenen el ejercicio

de la violencia son: el sentido de autonomía, una

adecuada autoestima, buena empatía, habilidades sociales, habilidades para relacionarse con los
pares, protección por parte del medio (escuela, familia, amigos, organizaciones sociales y
religiosas), y relaciones de pareja estables.

Hay que considerar que las conductas violentas son

estables a lo largo del tiempo.
El riesgo de violencia puede ser comprendido en términos de cuatro dimensiones
fundamentales de la P: 1) el control de impulsos; 2) la regulación del afecto; 3) el narcisismo; 4) y
el estilo cognitivo paranoide de P.
Las injurias cerebrales que están en la base de muchos de los TP (del L temporal, áreas
ventromediales frontales), frecuentemente se asocian con conducta violenta, debido a alteraciones
perceptivas o cognitivas o fallas del control inhibitorio.
La P es fuente de selección y de auto-selección para roles posteriormente violentos. Las
razones de esa unión son la necesidad de identidad y conexión, la baja auto-estima, el deseo de
encontrar líderes, la necesidad de una ideología definida, el afán del éxito en la profesión, la pérdida
de sensibilidad, límites, prohibiciones y controles internos.
Hay mecanismos de heterogeneidad etiológica como: el descontrol de impulsos, la rabia y el
splitting, el aprendizaje de los afectos, el aprendizaje de los valores, la sociedad post moderna
(contingente o no, P. Ej. las

bandas

juveniles); la riqueza fácil, el juego, la corrupción, el

terrorismo, las inmigraciones legales e ilegales, las nuevas formas de vida y de trabajo (acentuación
del individualismo), la violencia y el sexo en relación a la pornografía.
Estudios transversales sugieren que los pacientes antisociales, evitativos, borderline,
histriónicos, narcisistas, paranoides, pasivo-agresivos y esquizotípicos pueden asociarse con
conductas violentas en la adultez(22). Estos pacientes se vuelven actores de violencia y victimizan a
otros individuos(23), (24), (25).

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Sexo
La adolescencia es uno de los períodos en que el riesgo de uso inicial de drogas es alto. Entre
las razones que conducen al uso de drogas están los trastornos sexuales, los que hasta la fecha han
sido mal investigados. Las disfunciones sexuales influyen en la decisión de iniciar el consumo de
drogas ilícitas destinadas a mejorar el impulso sexual. Cuando más grave era la disfunción sexual,
mayor el porcentaje de los que

afirmaron que la disfunción sexual influyó en su decisión de

comenzar a tomar drogas. (26; 27). El segundo aspecto ligado a la sexualiad, en los pacientes con
TUS y TP, ya sea independientes o como patología dual, es el sexo de riesgo, intentado durante la
internación o realizado en la vida diaria. Son relaciones sin afecto y sin amor, circunstanciales, sin
profilácticos o medicación anticonceptiva, bajo el efecto del alcohol, las drogas, la sensación de vacío
y soledad, o la búsqueda de novedades. Estas conductas requieren del equipo terapéutico un alto
nivel de dedicación para realizar su abordaje temprano, junto a todas las otras conductas de riesgo
(suicidio, parasuicidio, etc. ), intentando evitar la transmisión de enfermedades de riesgo sexual, los
embarazos adolescentes o los no deseados.
Correlatos neurobiológicos
Ambos trastornos presentan rasgos neurobiológicos específicos (P. Ej. los mecanismos
adictivos en la base del craving y la abstinencia), pero muchas

veces se los ve estrechamente

ligados y modificados por la patología dual (la impulsividad, la labilidad afectiva, la ansiedad, los
trastornos conductales, las relaciones interpersonales, la percepción y comprensión de la realidad, la
violencia, el delito).
Panorama de las regiones del cerebro relacionadas con los TP.
Los T internalizados y externalizados en la gente joven constituyen una predisposición
caracterológica (vulnerabilidad), la que asociada con el estrés psico-social, favorece el desarrollo de
los TP y los TUS. El T de conducta conlleva al
importar el género.

riesgo de TUSy los TP, en los adolescentes, sin

El T de déficit atencional con hiperactividad por sí mismo no incrementa la

posibilidad del TUS, pero si adquiere importancia cuando se une a otros factores de riesgo.
Los individuos necesitan a función adecuada de los lóbulos frontales (LF), la corteza cingulada
(que junto a la amígdala y los hipocampos forman el llamado sistema límbico),

los que

supuestamente trabajan con la incertidumbre, y está íntimamente ligada a la corteza prefrontal
(CPF). El circuito de la recompensa está muy imbricado con el sistema límbico (SL). Los LF son
cruciales para cualquier comportamiento finalista de orden superior (identificar un objetivo,
proyectar la meta y establecer planes para lograr tales objetivos, y controlar las consecuencias para
ver que todo se ha conseguido, tal como se pretendía). El LF es el sector del cerebro que más tiene
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que ver con nuestra personalidad, su importancia excede a cualquier otra parte del cerebro, y su
daño produce

cambios notorios

decisiones, debe

en la personalidad. Las diferencias en los estilos de toma de

relacionarse con las diferencias en la autonomía y la química de este lóbulo. El

daño del circuito de la recompensa produce

cambios significativos en la P y en el TUS, se

encuentran diferencias en los estilos de toma de decisiones, en la autonomía y en la química. En
el TAP se encuentra una reducción del 11% en la materia gris de los LF, en las tomografías por
emisión de positrones (PET) se encuentra un metabolismo disminuido en la corteza frontal orbital,
descenso de la actividad en las áreas corticales circundantes, y en los lóbulos temporales (LT). Hay
alteraciones en la actividad serotoninérgica de la corteza frontal y del LT, lo que lleva a un control
disminuido de la impulsividad y la agresividad.
Los lazos afiliativos también participan en las dos fases de la recompensa. El estimulo
afiliativo distal del cerebro medio, es el principal sustrato neural del apetito motivacional, definido
como movilización para una conducta de acercamiento. Las estructuras que median lo hedónico
son la concha del núcleo accumbens, la pálido ventral, el núcleo parabraquial del cerebro medio,
inervadas por el sistema de dopamina (DP) de esa zona cerebral. El circuito central determina la
reactividad hedónica, que despierta ante

una variedad de estímulos de recompensa. Otras

estructuras también median las conductas consumatorias. Las vías que atraviesan el hipotálamo
medial y ventral, intervienen en las conductas de alimentación (hambre y saciedad), y el área
medial pre-óptica del hipotálamo en la conducta sexual. Abarcan el acercamiento motivado a una
meta afiliativa, acompañado por sentimientos motivacionales (querer, desear y la activación
positiva). La fase de acercamiento no sólo comprende interacciones sociosexuales con el objeto
afiliativo, sino la adquisición de una red o ensamble de la memoria del contexto en el que se da el
acercamiento. La recompensa y la adquisición de metas ocurren posteriormente.
El estimulo afiliativo proximal emana de la interacción con el objeto afiliativo, despierta
fuertes sentimientos de recompensa consumatoria, placer, disfrute y tranquilidad fisiológica, todos
los cuales se asocian con estos estímulos y con el contexto predictivo de recompensa. El resultado
final es una red de memoria afiliativa, incentivo-codificada, que continúa motivando el acercamiento
a través y en interacción con el objeto afiliativo. Incluye la construcción del marco contextual, vía
los estímulos afiliativos, que inducen una potenciación del proceso dopamínico. Los factores
permisivos o facilitadores son también influidos por los esteroides gonaldales, la oxitocina y la
vasopresina las que actúan sobre: 1) el proceso sensorial perceptual y la atencional al estímulo
afiliativo y 2) la formación de la memoria social. La recompensa afiliativa es una asociación entre
rasgos y sistemas conductales (extraversión y motivación incentivada). La motivación incentivada
en los humanos está compuesta de sentimientos emocionales positivos: elación y euforia; el deseo,
el querer, el craving, la potencia y la auto-eficacia. Ambas formas afiliativas son usadas por las
drogas psicoestimulantes activadores.
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Transtornos de personalidad (TP) y Trastornos del Uso de Sustancias (TUS)

Los factores de riesgo en la adolescencia son similares a los de los niños, predicen el
potencial para el TUS. Los factores que protegen también son similares a los de los niños. Los
factores de riesgo,

identificados 26 años atrás llevan a comportamientos agresivos

y agresivo-

tímidos más tarde. Hay predictores válidos de los niveles de consumo de cocaína en la adultez.
Algunos adolescentes con TUS y un modelo distintivo de personalidad, pueden ser identificados en
la niñez temprana, los Jóvenes investigados una década atrás, y que se describieron como inquietos,
nerviosos, traviesos, con cambios emocionales, desobedientes, nerviosos, autoritarios, inmaduros
ante el estés, e hiperreactivos ante la frustración, son proclives al TUS (28).
El vínculo seguro es esencial en los TP para el desarrollo óptimo de las estructuras mentales
que sostienen la mentalización (desarrollo de la mente)(29). La contribución del vínculo seguro a la
mentalización, permite comprender los niveles neurobiológicos y psicosociales del papel

de la

mentalización en el desarrollo de la P, y su rol en la psicoterapia, para ambos terapeuta y paciente.
En el desarrollo de la P, el cerebro derecho está especializado en la emoción y cognición sociales, es
dominante en los tres primeros años de vida, provee una oportunidad para que las relaciones
vinculares participen en la conformación de los sustratos de la conducta social-emocional y en la
regulación emocional del self. Las relaciones vinculares intervienen en la maduración del sistema
cerebral derecho, en el enfrentamiento del estrés por el niño, y en la capacidad para regular las
emociones en las relaciones interpersonales (30). La corteza orbito-frontal es el mecanismo
regulatorio del modelo de trabajo interno de las relaciones vinculares. La amígdala y la corteza
órbito-frontal, en conjunto, contribuyen a la experiencia emocional, y son altamente plásticas a lo
largo de la vida. Las relaciones vinculares pueden continuar jugando un rol en el desarrollo de la
regulación cerebral de las emociones, a lo largo de la vida. Las bases neurobiológicas de la
mentalización implican a diversas áreas cerebrales en el proceso de la inclusión social, la cognición
social y la mentalización (31)
Las respuestas a las expresiones faciales comunicativas son prototípicas de la mentalización.
Tales respuestas dependen del elevado procesamiento de la información visual, en la que participa
el lóbulo temporal (sulcus temporal superior), y proveen identificación de lo individual y de los
indicadores expresivos individuales. Esta información identificada es procesada rápidamente para
alcanzar la significación emocional en la amígdala. La mentalización depende del funcionamiento
óptimo de la corteza pre-frontal (32). Las cortezas pre frontal medial y orbital regulan las relaciones
inter-personales, la cooperación social, la conducta moral, y la agresión social (33). El nivel de
activación cortical aumenta a través de los sistemas de norepinefrina alfa 2 y dopamina D1. La
función pre frontal cortical mejora las capacidades de anticipación (cambio de atención),
organización, planificación y la memoria de trabajo. Si la corteza PF sale de línea y asumen sus
funciones

la corteza posterior y la sub corteza (funciones más autonómicas). Si el aumento de los

niveles de norepinefrina y DP interactúan por encima del umbral, producen un cambio del
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funcionamiento ejecutivo de la corteza PF y de

la codificación de la memoria mediada por la

amígdala y posteriormente de las respuestas automáticas sub-corticales (fuga-lucha-parálisis). Un
vínculo inseguro o desorganizado aumenta la sensibilidad a los encuentros interpersonales íntimos,
experimentándose alto arousal (34). La activación cortical

medial PF (incluye la corteza

ventromedial PF), lo que se demuestra en neuroimágenes, permite un amplio rango de inferencias
de la teoría de la mente en ambos dominios visual y verbal (35). Una extensa porción de la corteza
PF está involucrada en la mentalización interactiva, requiriendo la representación del estado mental
de los otros. Hay evidencias de que la corteza anterior del cíngulo tiene un rol en la mentalización
del self, al menos en el dominio de los estados emocionales. Los hallazgos, que resultan intrigantes
son aquellos relacionados a las neuronas en espejo, los que muestran las representaciones del self y
los otros, que se sostienen en la interpretación de la acción intencional, y promueven la
mentalización por medio de circuitos anatómicos compartidos.
hipocámpicas

Las estructuras corticales

influyen en la memoria autobiográfica, y en la provisión de material para la

mentalización. Hay

evidencias de déficit funcional o

atrofia de estas áreas del cerebro, en

individuos con historia de maltrato severo y con TBP (36; 37)
Se ve la disminución de la integración del hemisferio izquierdo-derecho, por disminución del
cuerpo calloso, en pacientes con historia de abuso en la niñez. Este modelo

asume que los

individuos con TBP pueden tener problemas, porque cambian rápidamente de un estado que
sobrevalua el hemisferio izquierdo lógico, a un estado alternativo

que es fatalmente negativo,

crítico e indudablemente emocional, neurológicamente sostenido por el hemisferio derecho

La

pérdida de integración de los dos hemisferios es puesta de relieve por la reducida efectividad de la
mentalización. Una fuente alternativa de material para la mentalización son las memorias implícitas.
Los hechos no accesibles normalmente a la reflexión, pero que están conscientemente influidos y
mantienen la mentalización explícita, son sostenidos por las estructuras neuroanatómicas de la
amígdala y el tálamo. La mentalización se basa en el rol prominente de la corteza PF, donde se dan
las funciones ejecutivas, las que incluyen planificar y efectuar el ordenamiento temporal de las
respuestas, en el contexto de la novedad y la ambigüedad. La interacción social es la que requiere
una alta demanda de capacidades ejecutivas, la corteza PF es la más relacionada con el sustrato
neural del sujeto social, lo que es consistente con la extensa evidencia de la unión de la teoría de la
mente con las funciones ejecutivas (38). La teoría de la mente y las funciones ejecutivas
desarrolladas en tándem, requieren que se compartan sustratos neurobiológicos, los que son
distintos uno de otros. La actividad de la mentalización es contingente con un óptimo nivel de
arousal del funcionamiento del sistema PF. En los TP las fallas vinculares pueden minar el desarrollo
de estructuras corticales que son esenciales para la actividad de mentalizar, se unen los círculos de
desarrollo vicioso, en los cuales los disturbios vinculares, el hiperarousal afectivo, las fallas de
mentalización, todos interconectados, determinan catastróficas consecuencias(29; 30).

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Panorama de las regiones del cerebro relacionadas con la adicción.
El sistema dopamínérgico del cerebro medio procesa el estímulo de recompensa, ayuda a
prestar atención a los indicadores de recompensa, energiza la conducta dirigida a una meta, y hace
que los estímulos neutrales alcancen relevancia, promueve la asociación primaria o secundaria con
eventos recompensantes. La destrucción de este sistema disminuye el interés en los indicadores de
recompensa, cuya función es disfrutar el estímulo recompensante, e impiden así el alcance activo
de la recompensa. La sensibilización del sistema Dopa por estimulación repetida e intensa (P. Ej.
drogas), puede llevar a sentimientos o deseos intensos (búsqueda de droga). La investigación del
"predictor del error de recompensa" e incentivo a la preferencia, usan de drogas psicoactivas y la
comida como estímulos de recompensa, y tienen un rol similar a otros impulsos básicos de apetito
(sed, sexo).
El núcleo accumbens definitivamente desempeña un papel central en el circuito de
recompensa. Su operación se basa principalmente en dos neurotransmisores esenciales: la
dopamina, que promueve deseo, y la serotonina, cuyos efectos incluyen saciedad y la inhibición.
Muchos estudios en animales han demostrado que todas las drogas aumentar la producción de
dopamina en el núcleo acumbens, reduciendo el de serotonina. Pero el núcleo accumbens no
funciona en forma aislada. Mantiene estrechas relaciones con otros centros involucrados en los
mecanismos de placer relacionadas con la adicción, y, en particular, con el área tegmental ventral
(VTA), situado en el cerebro medio, en la parte superior del tronco encefálico, el VTA es una de las
partes más primitivas del cerebro. Las neuronas del VTA sintetizan dopamina, que sus axones
envían al núcleo acumbens. El VTA también está influido por endorfinas cuyos receptores son el
blanco de opiáceos como la heroína y morfina. Otra estructura de ligada al mecanismo del placer es
la corteza prefrontal, cuyo papel en la planificación y la motivación está bien establecido. La corteza
prefrontal es un importante relevo en el circuito de

recompensa, y también está modulada por

dopamina. El locus coeruleus, una centro de alarma del cerebro, repleto de norepinefrina, es otra
estructura cerebral que desempeña un papel importante en adicción a las drogas. Cuando
estimulado por la falta de la droga en cuestión, el locus coeruleus impulsa al adicto a hacer todo lo
necesario para obtenerla. Dos estructuras en el sistema límbico desempeñan también un papel
activo en el circuito del placer y, en consecuencia, en la dependencia a la droga. La primera es la
amígdala, que imparte coloraciones afectivas agradables o desagradables a las percepciones. La
segunda es el hipocampo, donde asienta la memoria, que preserva los recuerdos agradables
asociados con la droga y, por asociación, todos los detalles del medio ambiente en que se la ha
tomado. En algún momento, en el futuro, estos detalles pueden despertar el deseo de tomar la
droga y tal vez contribuya a la reincidencia en el paciente.
El abuso a largo plazo también causa cambios en otros sistemas y circuitos químicos del
cerebro. El glutamato es un neurotransmisor que influye sobre el circuito de gratificación y la
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