El tratamiento de adicciones en personalidades narcisistas.

El tratamiento de adicciones en personalidades narcisistas.

(The addiction treatment in narcissistic personalities. )

Vazquez Roel, Jose María; Cittadini, Marta.

Clínica Capistrano

Resumen

No sólo la comorbilidad de trastornos de personalidad y adicciones configuran un fenómeno emergente sino que a los efectos clínicos la clasificación categorial resulta insuficiente para conducir un tratamiento.

El objetivo de este trabajo es analizar las distintas dimensiones de la llamada personalidad narcisista en sujetos que presentan además adicciones.  

Se describen diversos enfoques teóricos resaltando la necesidad de analizar las formaciones narcisistas y su relación con los distintos sistemas motivacionales. Las representaciones del self, de los ideales y ambiciones, de los recursos del yo para llevarlos a cabo, el sistema de defensa y otras variables con el fin de proponer objetivos diferenciados para cada paciente.  

Se concluye que además de las causas iniciales que intervienen en el trastorno narcisista es preciso analizar como se articulan los distintos componentes de la personalidad en el momento actual y la función que cumple la adicción para compensar el desbalance narcisista.

Finalmente se recomienda integrar las pautas para el tratamiento de la personalidad narcisista y los criterios terapéuticos para adicciones en un trabajo conjunto de descomposición, recomposición y composición de elementos que otorguen al paciente un sentido de si y del mundo más saludable.

Abstract

Not only the personality disorders and addictions comorbidity form an emerging phenomenon, but to the clinical effects the categorical classification is not sufficient to lead a treatment.

The objetive of this work is to analyze the different dimensions from the so-called narcissistic personality in subjects that present along addictions.  

Diverse theoretical approaches are described stressing the need to analyze the narcissistic formations and its relationship with different motivational systems. The representations of the self, the ideals and ambitions, the resources to carry them out, the defense system and so on. In order to propose different goals for each patient. We conclude that beside the initial causes involved in the narcissistic disorder, we must be analyze the personality components at the current moment and the role of addiction to compensate the narcissistic imbalance.  

Finally, it recommends to integrate the guidelines for the treatment of the narcissist personality and the therapeutic criteria for addiction in a joint work of decomposition and re-composition of elements that give to the patient a more healthful self sense and world sense.

Introducción

El paciente narcisista que consume sustancias plantea retos a la clínica, entre otros motivos por las dificultades en la adherencia al tratamiento, ya que suele interrumpirlo antes de haber conseguido los objetivos fijados.

En primer lugar queremos resaltar, más allá del diagnóstico de la comorbilidad, cómo el análisis de las diferentes dimensiones de la personalidad y los efectos de la adicción a sustancias revelan una configuración emergente, que requiere un abordaje particular para cada paciente.

Existe consenso de que la presencia de un trastorno de la personalidad supone características de personalidad rígidas y desadaptativas que le impiden desenvolverse en situaciones normales de la vida, reaccionando de forma estereotipada y afectando cuatro áreas de la experiencia humana: la afectiva, la del control de los impulsos, la cognitiva y la de las relaciones interpersonales.

Varios autores han estudiado las distintas dimensiones de la personalidad e intentado elaborar un método de evaluación que orientara los tratamientos.

Theodore Millon (1) ha defendido que una ciencia clínica comprensiva de la personalidad necesita integrar cuatro componentes básicos: teoría o esquemas conceptuales explicativos, una nosología formal, herramientas de evaluación, e intervenciones terapéuticas adecuadas. Su primera propuesta estaba basada en un modelo de aprendizaje biosocial y la noción de refuerzo era el tema unificador. La combinación de las tres polaridades del modelo original: conducta instrumental: activo – pasivo; fuente del refuerzo: sí mismo – otros y naturaleza del refuerzo: placer–dolor, orientaban las distintas personalidades.

A partir de 1990 desarrolla una teoría integradora de la personalidad con una perspectiva más evolutiva del desarrollo humano observando a las variaciones de la personalidad como fenómenos adaptativos entre las fuerzas organísmicas y ambientales, con ámbitos estructurales y funcionales que se autorregulan (Millon, 1998) Aunque es un modelo dimensional busca una correspondencia categorial con el DSM IV, y muestra un espíritu integrativo de diversas perspectivas de estudio y abordajes terapéuticos.  

Cloninger (2) también ha desarrollado un método de evaluación de la personalidad basado en los conocimientos actuales de la psicobiología de la conducta. El cuestionario autoaplicado TCI, elaborado en 1994, intenta valorar las siete dimensiones de su modelo de personalidad; cuatro del temperamento y tres del carácter.

Para Cloninger la personalidad es un complejo sistema jerárquico que puede ser naturalmente descompuesto en distintas dimensiones psicobiológicas del temperamento y el carácter. En el aspecto temperamental incide la acción de los neurotransmisores en la regulación de la conducta. La personalidad estaría definida por Cloninger por las diferencias individuales en los sistemas de adaptación implicados en la recepción, procesamiento y almacenaje de la información sobre el entorno.

Las escalas de temperamento miden las variaciones individuales en cuatro mecanismos psicobiológicos de adaptación al entorno, mientras que las de carácter reflejan características aprendidas que tienen que ver con el autoconcepto.

El trastorno narcisista

En un sentido descriptivo, y teniendo en cuenta los criterios del DSM-IV-TR (3) para formular el diagnóstico de personalidad narcisista, un primer nivel de análisis debería considerar:

-Conflictos en el campo interpersonal ya que suelen presentar dificultades para captar características o necesidades de las personas con quienes tienen relaciones cercanas, predominando una pauta generalizada de grandiosidad, sea en la fantasía o en la conducta y falta de empatía.

-Conflictos con valores e ideales pues se proponen metas inalcanzables y tienden a la explotación interpersonal a fin de conseguir sus objetivos.

-Conflictos vinculados a la autoestima con marcada vulnerabilidad ante las frustraciones y respuesta a las críticas con sentimientos de rabia, vergüenza o humillación.  

-Problemas de identidad ya que coexisten niveles infantiles y adultos de personalidad.

-Dificultades en el manejo y conceptualización de la agresión pues presentan expectativas irrazonables de recibir un trato especialmente favorable. Hacen todo lo posible por recibir cumplidos, con frecuentes sentimientos de envidia. Frente a frustraciones reaccionan con irritación manifiesta o latente.

-Dificultades en situaciones de separación y desprendimiento, en tanto los límites de los demás son sentidos como ataques a la autonomía, con sentimientos de abandono.  

Para determinar los objetivos terapéuticos el diagnóstico diferencial es fundamental.  

Los períodos de humillación o crítica pueden estar asociados con aislamiento social, trastorno distímico o depresión mayor.  

Por el contrario los períodos de expansión grandiosa pueden asociarse a hipomanía, anorexia nerviosa y consumo de sustancias, sobre todo cocaína.

Diversos trastornos de personalidad como el histriónico, límite, antisocial, o paranoide pueden asociarse o compartir rasgos con el trastorno narcisista de la personalidad.

La depresión también se relaciona con rasgos dependientes e infantiles, histriónicos, limítrofes y narcisistas, en muchos casos como resultado de compartir un entorno familiar primario con figuras parentales volcadas hacia sus propias vivencias depresivas, lo cual interrumpe la función empática hacia el niño. No obstante, una diferencia fundamental entre un paciente de personalidad narcisista deprimido y otro de personalidad depresiva, es el sentimiento de vacío interior que experimenta el narcisista junto a la sensación de estar desprovisto de un self cohesivo que pueda mantener la autoestima. En el paciente depresivo lo que prevalecerá son sentimientos de culpa y rabia.

También se debe hacer una distinción, entre el trastorno de personalidad narcisista y el trastorno narcisista secundario que se da como una reacción a una situación en la cual se desafía la identidad del self y se ataca la autoestima del sujeto, caracterizado por devaluaciones e idealizaciones con conductas compensatorias como la arrogancia y la hipercrítica, que se constituyen como defensas narcisistas.  

Una personalidad narcisista también puede tener conductas representativas de personalidades obsesivas o compulsivas, dada la excesiva atención que pone en los detalles en su búsqueda de perfección.

Las personalidades histéricas, predominantemente en mujeres, presentan conductas exhibicionistas y un patrón de relación con miembros del sexo opuesto en el que la idealización es rápidamente reemplazada por la devaluación, lo cual constituyen defensas propiamente narcisistas. Sin embargo, sus preocupaciones acerca del self son movidas principalmente por la ansiedad y no por la vergüenza y fuera de ciertas áreas de conflicto son cálidas, cariñosas y no presentan la sensación de vacío del narcisista.  

Reconociendo la utilidad de la clasificación categorial a fin de unificar criterios universalmente, la descripción aislada de síntomas, junto a la falta de referencia a teorías etiológicas que han intentado aportar una perspectiva comprensiva a los procesos psicológicos, resulta insuficiente para encauzar los objetivos terapéuticos específicos para cada paciente. Riva Pose (4) acentúa que los criterios del DSM IV describen al tipo de paciente narcisista arrogante, que exige reconocimiento y admiración pero no describen al paciente narcisista hipervigilante, tímido, callado y sensible a las críticas, que convencido de que será rechazado o humillado, mantiene su autoestima evitando situaciones de vulnerabilidad ni a personas llenas de rabia o tristeza narcisista en quienes el fracaso existencial proviene de la ruptura de la autosuficiencia.  

Este último aspecto también se nutre de connotaciones socioculturales. Durante el último siglo el auge del individualismo y el capitalismo han centrado cada vez más a las personas en sí mismas con la falsa creencia de que son capaces de convertirse en su propia fuente de gratificación, produciendo un vacío relacional con dificultad para expresar agradecimiento o disculpa. El agradecimiento porque implica necesidad y la disculpa porque implica una falla.

Antecedentes del término

Havelock Ellis utiliza el término "narcisismo" en 1892 donde describe la raíz mitológica y literaria del mito de narciso que advierte que enamorarse de sí mismo equivale a la muerte, como también lo es idealizar el objeto a expensas de la minimización del Yo.

El psicoanálisis ha producido diferentes líneas teóricas respecto al narcisismo. Freud (5)planteó que el narcisismo primario, derivado del supuesto estado de omnipotente perfección del infante, se canaliza en la constitución del yo ideal y es sobre este yo ideal en el que recae el amor de si mismo que en la infancia gozó su yo real.

En la teoría estructural (1923) (6), el narcisismo secundario equivale a la identificación. Se abandonan los objetos libidinales y se obtiene autonomía a costa de identificaciones del yo, las cuales son aceptadas como substitutos de los objetos libidinales primarios La identificación narcisista la había concebido en razón de su estudio sobre duelo y melancolía en 1917 (7) donde manifiesta que el yo se identifica con la imagen de un objeto deseado y perdido.

El narcisismo del yo es un narcisismo secundario, sustraído de los objetos. En este sentido, Freud ve en el carácter del yo una sedimentación de las investiduras de objeto resignadas, donde se puede desentrañar la historia de esas relaciones objetales.  

Otto Rank (8) asocia el narcisismo en 1911, a fenómenos no sexuales como la vanidad y la autoadmiración. Entre las corrientes contemporáneas han destacado las directrices de Kohut (9) y Kernberg (10)

Para Kohut, el narcisismo integra y da coherencia al self ya que en estos desórdenes la estima personal es lábil y el sujeto depende de insumos narcisistas para mantener la autoestima y la coherencia de su sentimiento de cohesión del self.  

Kohut describe pacientes que establecen dos modalidades fundamentales de transferencias. Una, con constante búsqueda de aprobación, aceptación y reafirmación por parte del terapeuta y otra en la que aspiran a la fusión con el terapeuta como reproducción de una imagen de supuesta omnipotencia.  

Considera a los pacientes narcisistas detenidos en un estadio de su desarrollo que requiere respuestas específicas de las personas de su ambiente para mantener la cohesión de su self como resultado de la falla empática de los padres que no respondieron a sus demandas de validación y admiración planteando como objetivo de la terapia superar la necesidad de self-objetos arcaicos sustituyéndolos por el uso de self-objetos más maduros. Considera la fuente de la agresión como una respuesta frente a las fallas parentales.  

Kernberg por otra parte discrepa en las explicaciones etiopatogénicas y estructurales de Kohut. El sí-mismo grandioso descrito por Kohut constituye para Kernberg el resultado de la fusión de imágenes del sí-mismo ideal con el sí-mismo real y con el objeto. Respecto a su origen, para Kohut, el sí-mismo grandioso refleja la fijación en un sí-mismo primitivo y arcaico pero normal, mientras que para Kernberg constituye una estructura patológica netamente diferente del narcisismo infantil normal.

En cuanto a la naturaleza de la libido objetal y narcisista, para Kohut la libido narcisista tiene una línea de evolución paralela e independiente de la libido objetal mientras que para Kernberg no es posible divorciar el estudio del narcisismo normal y patológico de los derivados de instintos tanto libidinales como agresivos y define a la personalidad narcisista como una subcategoría de la personalidad borderline que, aunque con mejor funcionamiento yoico, se basa en un self patológicamente integrado.

Para Mahler (11) el estado de bienestar derivado de la fusión con la madre simbiótica ideal, es utilizado ulteriormente por el yo, para generar nostalgia, anhelo y eventual motivación a buscar la reproducción de este supuesto estado ideal durante toda la vida 

Bleichmar (12) sintetiza las aportaciones del psicoanálisis rescatando en Freud dos concepciones del narcisismo.  

En el enfoque económico, el narcisismo primario implica que toda la libido está en el yo, o la situación prenatal en que por una armonía de orden biológico no existe tensión en el organismo.  

En otra concepción del narcisismo se lo entiende como la valoración que el sujeto hace de sí mismo y como se ubica en una escala de valores. Si se acepta el narcisismo como condición económica, habrá un narcisismo primario, anobjetal, biológico. El narcisismo se originará dentro del individuo y de ahí partirá hacia los objetos. En cambio, si el concepto del narcisismo está desde su origen en el campo de la significación, de las valoraciones, éstas implican un orden simbólico que es exterior al individuo, el de la cultura. Aquí el narcisismo se caracterizaría por el amor del sujeto a la representación de sí mismo y será siempre secundario.

Algunos autores posteriores a Freud encuentran problemática la existencia de la fase de narcisismo primario como estrictamente anobjetal, ya que consideran que el Yo y el narcisismo secundario se construyen a partir de los otros tomados como modelos identificatorios. Mayer (13) refiere que si la madre reconoce en el hijo la materialización de su ideal, o si percibe en él a alguien monstruoso, todo ello será registrado por el niño, que verá – en los ojos y en la actitud afectiva de la madre – reflejada una imagen que no tardará en aceptar como propia.  

Racamier (14) ubica el narcisismo primario en la relación entre la madre y el hijo y afirma: "Después de todo la seducción narcisista no está solamente en la fantasía. Está en la interacción. Pasa por el cuerpo. Sus instrumentos: la mirada y el contacto cutáneo".  

Guinsberg (15) rescata la importancia del marco social e histórico concreto como influyente en las características de los modelos de subjetividad predominantes. En el capitalismo que en lo económico se caracteriza por el neoliberalismo y la globalización y en lo cultural por el postmodernismo, los modelos de subjetividad que se estimulan son de carácter fronterizo representado por personalidades dependientes, inmaduras y manipulables y de carácter narcisista, representado por líderes manipuladores y explotadores.  

Ronningstam (16) describe la complejidad del narcisismo patológico en una gradiente que comprende desde sujetos con un nivel de funcionamiento muy alto y con capacidades excepcionales, reacciones narcisistas que son activadas contextualmente, a un trastorno de personalidad que manifiesta desde síntomas leves a una forma maligna de narcisismo con conductas antisociales. Este último también descrito por Kohut como trastorno conductual narcisista en individuos que presentan conductas perversas, adictivas o delincuentes y que ponen en riesgo físico o social a la persona.

Las experiencias tempranas

Rastreando las experiencias vitales en el grupo primario y su participación en la génesis de los trastornos psíquicos, sabemos que una de las diferentes fuentes de sufrimiento es la ausencia de empatía de los padres hacia el hijo. Esta inadecuada relación, en que la necesidad de reconocimiento se ve frustrada, produce un daño al sí mismo del niño, quien reduce su expansión vital y emocional y desarrolla una autoestima baja. Las reacciones ante esta situación de privación afectiva pueden ser diversas.  

Puede dar lugar a una personalidad dependiente, centrada en la satisfacción de las necesidades de los demás para conseguir su aprobación o puede dar lugar a una personalidad narcisista que para compensar su falta de autoestima e inseguridad desarrolla un ego arrogante. En este caso el narcisista busca la aprobación y admiración que nunca tuvo pero no quiere reconocer esta debilidad y la niega, construyendo un yo maravilloso y perfecto al que todo el mundo debería adorar.

Si no se cumple la función parental de validación, aparecerán exigencias y expectativas que tenderán a compensar este déficit estructural temprano. Cuando los niños crecen en una atmósfera familiar de constante evaluación y el mensaje subyacente es que no son lo suficientemente buenos, condicionarán el comportamiento futuro con una peculiar sensibilidad a ser juzgado, transformándose en sujetos carenciados, en quienes la descalificación originará heridas, mostrándose siempre alertas para evitar el dolor.  

La descripción de déficit narcisista se entiende en la literatura como falla en la imagen parental por defecto. Sin embargo en el caso en que los padres hayan narcisizado a su hijo en demasía, la falla en la imagen idealizada de los padres será por exceso.

En cualquiera de sus vertientes el hijo no es reconocido como otro sino que es vivido como prolongación narcisista de sus padres. Cuando el paciente narcisista se toma a si mismo como objeto de amor queda atrapado en el lugar del ideal narcisista de sus padres tratando de ser o tener lo que ellos soñaron.

En el proceso de narcisización, la figura significativa otorga una valoración positiva y el niño se identifica con ese valor lo que le provoca placer. El amor y el estado de correspondencia son indispensables por lo que se habla de proceso intersubjetivo.  

En las elecciones de objeto narcisistas no se aprecian los atributos de objeto sino en tanto ubiquen al individuo en un ideal que reviva la situación en que era “su majestad, el niño”

Dio Bleichmar (17) asume un enfoque del desarrollo psíquico denominado modular-transformacional en torno a la articulación de diversos sistemas motivacionales y que rompe con explicaciones dinámicas reduccionistas de la psicopatología, trabajando en la práctica clínica con una concepción ampliada del paciente al enfocar la relación parento-filial como la unidad de estudio y de transformación. No se trata de un enfoque familiar sino de la relación entre padres e hijos, lo que implica que se tendrá en cuenta cómo el mundo interno del niño ha sido configurado en el seno de la intersubjetividad con los padres.

Si se acepta el ideal del yo como fruto de la idealización del Yo y de las identificaciones con los objetos amados e ideales colectivos, este ideal estimula el desarrollo y las figuras parentales y sus mensajes actúan como objetos reguladores de estas expectativas ideales.

Observaciones empíricas del desarrollo temprano estiman que niños que fueron valorados como reguladores de la autoestima paterna desarrollan este tipo de trastornos.

Sistema defensivo

Los individuos con estructura narcisista utilizan un amplio rango de defensas como omnipotencia, negación, desvalorización o devaluación, triunfo maníaco, proyección, identificación proyectiva, confusión, racionalización, regresión, que son utilizadas en diversos grados conforme a la estructura base del paciente.

Cuando el individuo no tiene suficientemente integradas las cualidades opuestas de los objetos internos, tienden a la escisión con representaciones afectivas y cognoscitivas de ellos mismos y de los demás simplificadas. Las relaciones son polarizadas entre la aversión, el recelo, o la agresión por un lado y la omnipotencia y la sobre idealización por otro. En este sentido las defensas más utilizadas son la idealización y la devaluación. Al ser complementarias cuando el self es idealizado los otros son devaluados y viceversa.

También derivadas de la escisión, la proyección y la identificación proyectiva son mecanismos que sirven para expulsar los aspectos indeseados de sí mismo, colocando la culpa o la responsabilidad sobre otros.  

Otra posición defensiva es el perfeccionismo. Se proponen metas e ideales irreales. Si se convencen que los han alcanzado se sientes grandiosos y si sienten que han fracasado surge el aspecto depresivo. La demanda de perfección implica una crítica crónica hacia el self y hacia los otros y un imposible. Puesto que nadie es perfecto el self despreciable reaparece.  

Rothstein (18) planteó que lo que caracteriza al narcisismo es justamente un importante sistema de fantasías centradas alrededor de la idea de perfección que deriva de la fusión con el objeto primario y que son integradas por el yo, sano o enfermo. Otra posibilidad frecuente en los trastornos narcisísticos, es la ubicación de la fantasía de perfección en la representación de objeto, quedando el objeto plagado de todos los atributos deseables.  

Rothstein acuñó el término de personalidad narcisística suplicante para describir esta variedad clínica. La fantasía de perfección puede también alimentar en forma desmedida el ideal del yo. En estas condiciones, el sujeto sufre marcadamente por el contraste sentido entre la pobreza de sus propias representaciones de self y las demandas implacables de un ideal inalcanzable.

En sus estudios acerca del componente narcisista en los líderes Kets de Vries y Miller (19) describen tres tipos de orientaciones narcisistas, la reactiva, la personalidad engañosa y la constructiva.

El narcisismo reactivo es descrito en líderes mesiánicos y carismáticos. En la misma línea, Kohut argumentaba que tales líderes sufren de una patología del desarrollo narcisista por su fracaso para integrar dos importantes esferas del Yo: El yo grandioso, fruto de la omnipotencia infantil, y la imagen paterna idealizada. Estas experiencias tempranas son parte de la maduración del desarrollo donde el niño gradualmente reduce la frustración por los inevitables fracasos de los padres, comprendiendo la diferencia entre el ideal de perfección y el ser solamente bastante bueno. Sin embargo cuando los padres no son lo suficientemente sensitivos a las necesidades del niño, éstos adquieren un sentido defectivo de sí y son incapaces de mantener un nivel estable de auto-estima. Cuando las necesidades de la infancia no son modificadas o neutralizadas, permanecen activas como búsqueda de reconocimiento narcisista durante la edad adulta.

Esto daría lugar a un narcisismo reactivo ante padres rechazantes en la infancia y con un yo escasamente estimulado y fragmentario. Sería un mecanismo compensatorio a un sentimiento de jamás haber sido amado por los padres que los conduce a distorsionar frecuentemente los eventos externos, para manejar la ansiedad y prevenir un sentido de menoscabo o frustración. El narcisismo reactivo causado por inconformidad o desprecio de los padres es el tipo más severo.

Para estos autores, el narcisismo de autoengaño describiría niños que en su entorno familiar uno o ambos padres se percibieron completamente amables y perfectos, con un yo sobreestimulado o sobrevalorado en tanto las respuestas de los padres fueron inapropiadas a la edad de los niños, y estos nunca aprendieron a moderar su imagen grandiosa de sí mismos o de sus imágenes parentales idealizadas. Los ideales de perfección habrían sido demasiado exigentes como para permitir conformarse estableciendo objetos internos.  

Estos niños, se habrían convertido en los apoderados de sus padres, con la misión de realizar los deseos no realizados por ellos. Cuando los padres utilizan a sus hijos para satisfacer sus propias necesidades, sobrevaluándolos con sus deseos implícitos de grandiosidad, confunden a los niños acerca de sus verdaderas habilidades.  

En ocasiones estas expectativas grandiosas de los padres pueden funcionar como incentivos de trabajo y el niño puede ser lo suficientemente talentoso para vivir aún por encima de las expectativas de los padres y ser exitoso. Sin embargo, una imagen exaltada del yo generalmente dificulta sostener la frustración y el fracaso.  

El narcisista de personalidad fascinante, posiblemente sufra de dificultades interpersonales debido a su deseo de vivir por encima de las ilusiones de los padres, internalizadas en el valor de sí mismo. Tiende a demostrar superficialidad emocional y no explicita el costo interno de esta búsqueda de reconocimiento.  

El narcisismo constructivo se aplicaría a describir las relaciones de objeto narcisistas de la infancia, sanas o constructivas, que permitieron internalizar objetos generosos y estables y que los sostienen al enfrentarse a las adversidades de la vida. Pueden expresar sus privaciones y sostener sus acciones independientemente de las reacciones de otros.

Enfoques para la clínica del narcisismo

En el intento de reconocer las diferencias en la clínica y poner el acento en la necesidad de adecuar el tratamiento al particular modo en que el narcisismo se despliega, Schafer (20) propone una descripción del self articulada por tres sub-entidades: el self-como-agente, el self-como-objeto, y el self-como-lugar.  

Los pacientes narcisistas tienen en común la actitud y convencimiento de ser especiales como producto de su representación del self. Cuando el paciente ha logrado considerable cohesión de sus representaciones de self y la fantasía de perfección está fundamentalmente asignada al self-como-agente, resulta un trastorno narcisístico de la personalidad relativamente estable, difícil de tratar, con alta resistencia a las frustraciones ya que estos pacientes utilizan muy hábilmente su repertorio defensivo, evitando heridas a su narcisismo.

Cuando la idea de perfección está en el self-como-objeto, el paciente tiende a centrar más su narcisismo en imágenes y representaciones asociadas al cuerpo y sus funciones. Clínicamente, han logrado menor cohesión en sus representaciones de si mismo y utilizan la investidura narcisista de su self-como-objeto como factor de integración de su experiencia subjetiva. Tienden a ser menos estables que los anteriores y funcionan a nivel borderline. Las reacciones a heridas a su narcisismo son frecuentemente descargas agresivas.  

Para Schafer, en ocasiones, los objetos internalizados permanecen más o menos inmodificados sin integrarse claramente en las representaciones del self y mantienen cierta autonomía ubicados en el self-como-lugar. Son intermedios entre el interior y el exterior. Las fantasías de perfección pueden ser adscritas a estos objetos ubicados en el self-como-lugar. En este tipo de trastorno narcisista, los pacientes tienden a tener fronteras poco claras entre las representaciones de self y de objeto. La estrategia defensiva es mantener ese estado de poca diferenciación entre el objeto ideal y las representaciones de sí mismo ya que intentar definir más claramente la identidad es peligroso para estos pacientes, pues implicaría que el ideal de perfección se pierde para el self y radicaría en el objeto.  

En el estudio de las vicisitudes de las relaciones tempranas según la teoría del apego de Bowly, Rosenstein, y Horowitz (21) describieron que los adolescentes con una organización de apego evitativo eran más susceptibles a desarrollar problemas de conducta, abuso de sustancias, trastorno de personalidad narcisista o antisocial, y rasgos paranoicos de la personalidad. Mientras que aquellos con una organización de apego ansioso eran más susceptibles de desarrollar trastornos afectivos o un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, histriónico, limítrofe o esquizoide.

Otros autores ponen el acento en que en el ser humano, a pesar del surgimiento del lenguaje y la capacidad de construir un sistema de fantasías, coexisten encadenamientos de estados afectivos y de acción que pertenecen a un sistema más primitivo. Estarían asociados a la memoria procedimental y no serían reabsorbidos por el sistema secundario.

Alexander Lowen (22), con su propuesta de análisis bioenergético, considera que el niño construye un sistema protector, para defenderse de los peligros tanto externos como internos, negando su realidad interna y construyendo un nuevo funcionamiento en relación con las demandas externas. Este sistema defensivo se estructuraría como una coraza o escudo, en forma de tensión muscular crónica y tendría la función de proteger al yo rudimentario del niño, lo que implica inmovilizar la energía y las potencialidades.  

Este bloqueo somático funcionaría a nivel mental como un mecanismo de negación de los sentimientos. Para Lowen ello implica renunciar al verdadero yo-corporal y decantarse hacía los deseos y demandas de sus progenitores, dado lugar a un falso Self. Considera que una de las características principales del trastorno narcisista es la negación de los sentimientos y la incapacidad de empatía. Refiere que para que esto suceda existe una secuencia de sucesos que siguen un orden definido.

En primer lugar existiría una experiencia humillante de impotencia ejercida por sus padres quienes utilizan su poder para ejercer el control.  

Luego se produciría un proceso de seducción por el que se hace creer al niño que es especial. La seducción la interpreta como el uso de una afirmación o promesa para conseguir que el niño haga algo que de otra manera no haría, lo que implica una especie de traición porque se establece en una relación de confianza.

Para la corriente cognitiva, se le concede un valor mediacional a las cogniciones respecto a los demás componentes del comportamiento humano como las emociones y la conducta motora y se les atribuye una función causal que se traduce en el ámbito de la psicopatología en el supuesto básico de que la mayoría de los trastornos emocionales o de conducta son causados por alteraciones o trastornos del pensamiento.

Beck (23) considera el trastorno narcisista de la personalidad derivado de una combinación de esquemas disfuncionales sobre si mismo, el mundo y el futuro desarrollado en base a mensajes directos o indirectos de otros significativos, pudiendo ser favorecidos por la adulación, la indulgencia y el favoritismo. Admite la etiología del déficit en el caso de un hijo singularizado como blanco del abuso de un progenitor, haber sido considerado débil o enfermizo por uno de los padres o haber pertenecido a una familia considerada diferente, en razón de su status, por la mayor parte de su comunidad.

Sin embargo no apoya la privación materna como origen de los trastornos narcisistas ya que no existen trabajos empíricos que lo confirmen y destaca la valoración parental excesiva como variable indicativa de narcisismo adulto.

Guidano (24) destaca que el enfoque fundamental del constructivismo postula que el conocimiento humano no es una reproducción exacta del mundo real, sino que supone siempre una interpretación de lo real y consideran que la experiencia es vivida en dos niveles diferentes en permanente relación funcional, que serían la experiencia inmediata, de tipo tácita y analógica y la explicación, explícita y ligada al lenguaje. Este enfoque integraría los aportes de la teorías precedentes en el sentido de que las creencias más centrales tienen su simiente en experiencias tempranas del desarrollo donde todavía no está constituído el lenguaje y no tiene porqué ser contradictorio con la coexistencia de un funcionamiento primitivo de naturaleza emocional y motora que repercuta en la organización del psiquismo.

Rogers, (25) sostiene que el ser humano tiene una estructura perceptual que incluye las características, atributos, cualidades, límites y valores que el sujeto reconoce como descriptivos de si mismo y que los percibe como datos de su identidad. Esta estructura engloba todas las experiencias del sujeto en cada momento de su existencia y se perciben en forma condicional y selectiva las experiencias en relación al cumplimiento de las condiciones de valor, para poder mantener la autoestima positiva. Esto implica una distorsión perceptual, que provoca una incongruencia entre el concepto del yo y la experiencia real, determinando un cierto grado de desajuste que hace vulnerable a la persona a la ansiedad.  

Como consecuencia de este aumento de ansiedad aparecen las conductas defensivas como formas sustitutivas de otra, que ha sido objeto de represión para evitar la incongruencia entre la experiencia y la imagen de sí.

Estas pinceladas de diversos modos de entender el funcionamiento psíquico y sus trastornos nos lleva a resaltar que la historia de una persona siempre es extremadamente más rica y compleja que la descripción de ciertos criterios y que la visión ortodoxa desde distintos enfoques teóricos introduce un sesgo selectivo en la observación de unos síntomas en detrimento de otros.

Para encauzar un tratamiento, decir que un paciente presenta rasgos o trastorno narcisista son datos insuficientes si no se analizan los vehículos por los que el narcisismo se manifiesta y a qué sistemas de la estructura psíquica representan y que papel juega la sustancia en cada dinámica específica.

Luis Homstein (26) propone la identidad, autoestima, Alteridad y el Vacío como ejes para organizar la clínica del narcisismo y reconoce cuatro modelos del narcisismo que remiten a conflictos distintos.  

Estos ejes pretenden tener en cuenta la complejidad que en la práctica cotidiana tienen las problemáticas narcisistas.  

- patología del sentimiento de sí donde ubica las organizaciones borderline, la paranoia y la esquizofrenia. En la organización borderline el yo tiene límites borrosos; en la paranoia, un yo en peligro de fragmentación, y en la esquizofrenia, un yo que regresó hacia el autoerotismo.

- patología del sentimiento de estima de sí donde ubica a las depresiones.

- patología de la indiscriminación del objeto fantaseado con el objeto actual que explica la dinámica de las elecciones narcisistas.

- Patologías del desinvestimiento narcisista donde no se han constituído ciertas funciones yoicas o se han perdido por exceso de sufrimiento, dando lugar al vacío del yo. La prematuración del ser humano genera la necesidad de ser protegido y amado y nunca se abandonará. En las patologías del desvalimiento se producen fallas en la organización psíquica, que prolongan esta vivencia de desamparo e indefensión.  

Hornstein y Stolorow(26) (27) rescatan el narcisismo trófico donde se cuidan la identidad o la autoestima pero queda libido para otras metas y actividades. Gracias a este aspecto trófico la actividad psíquica mantiene la cohesión organizacional, la estabilidad temporal del sentimiento de sí y el acento positivo del sentimiento de estima de sí.  

En cambio en el narcisismo patológico, más que cuidado por la identidad o la autoestima, lo que se juega no es el amor propio, sino su falta crónica.  

Bleichmar (28) también enfatiza la necesidad de analizar cómo se canalizan las problemáticas narcisistas y propone observar:

-Sistemas motivacionales a que pertenecen los deseos que impulsan fantasías y conductas.  

Si existe antagonismo o sinergia y frente a qué estímulos externos se activan o desactivan.  

-Forma de reaccionar frente a estos deseos, como tolerancia o castigo y expectativas de cumplimiento o de impotencia.

- La angustia que surge entre conflictos internos y el exterior.

- La tolerancia subjetiva ante la angustia.

- El grado de desorganización frente a la angustia. Si muestra perplejidad, desactivación de los procesos de pensamiento, disminución del deseo sexual u otros.  

- Los sistemas de defensa.  

- Los recursos para llevar a cabo los deseos.

- Las tendencias agresivas y afectivas que se pondrán en juego frente a la gratificación o frustración de los deseos.

- El uso de la emocionabilidad y la acción como modo de comunicación, como información adicional a lo que dice el paciente.

Sobre estas variables se requiere evaluar cómo se produce el desbalance narcisista a través de:

-Las representaciones que la persona tiene de si mismo en diferentes áreas: Globales: potencia e impotencia y Sectoriales: morales, intelectuales, estéticas, etc.

-Las ambiciones relaciondas con el yo ideal, para cada área.

-El grado de autoobservación y de la función crítica,

-Los recursos para satisfacer las expectativas narcisistas de orden emocional, intelectual e instrumental.

-Relaciones con las personas significativas del pasado y actuales.

-Tipo de angustia que prevalece. Si es insatisfacción, impotencia, vergüenza, etc.

-Tipo de defensas y compensaciones

-Articulación con otras dimensiones psíquicas como la agresividad o regresión.

-Articulación con otros sistemas motivacionales como autoconservación, sexual o apego.

-Realidad externa favorable o no para la realización de las expectativas.

En la clínica vemos que a veces es la desmesura de las ambiciones lo que provoca el desequilibrio narcisista, en otras la imagen devaluada que tienen de si mismos desde la infancia, o la excesiva crítica que los lleva a elevar las metas. En ocasiones es simplemente la carencia de recursos para alcanzar metas aunque sean moderadas.

Narcisismo y adicciones

Si el sistema defensivo o compensatorio funciona para mantener el equilibrio narcisista no se conmuta hacia otras patologías. No obstante ante la falla del balance la persona puede encontrar en las adicciones una satisfacción narcisista sustitutiva o una anestesia de la frustración narcisista.

El aislamiento narcisista del adicto con su droga es una de las configuraciones defensivas que frecuentemente se encuentra en la práctica clínica. La relación entre el adicto y la droga se ha asociado al efecto de enamoramiento de las parejas y su ilusoria recuperación de la unidad perdida. Además del efecto farmacológico se agrega, en ocasiones, el efecto ilusorio de la pandilla de adictos que permite mantener una identidad no diferenciada, sustituto de la relación dependiente con la madre.  

Entre los intentos de recuperar el equilibrio fallido encontramos además del consumo de alcohol y drogas, trastornos de alimentación como bulimia y anorexia; actividades de riesgo y actuaciones sexuales compulsivas como promiscuidad, donjuanismo o masturbación compulsiva. En el juego patológico se evidencian mecanismos primitivos pues el narcisista está convencido que al ser especial el premio está destinado para él.

Entendiendo el trastorno narcisista primario al consumo de drogas, hemos de tener en cuenta que el consumo añade síntomas específicos que configuran un cuadro psicopatológico más complejo. Incluso el “craving” puede alterar o intensificar los síntomas propios del trastorno, como así también la presencia de algún otro trastorno del Eje I.

Desde un punto de vista clínico Hugo Bleichmar (29) realiza una distinción entre un nivel psicopatológico común y un nivel psicopatológico específico permitiendo entender en mayor amplitud la psicopatología del consumo de drogas. El diferenciar dos niveles permite considerar el deseo de consumir drogas como un síntoma, desde el nivel específico, y como un problema primario, como una forma compulsiva bajo la cual se vive el deseo desde el nivel común.

Plantea el abordaje terapéutico desde la perspectiva de estos dos niveles. En un primer momento, la droga determina, de forma casi inmediata, la desaparición del sufrimiento específico que pudiera existir previamente, provocando, al mismo tiempo, la aparición de un estado de placer, que no es mero alivio del sufrimiento previo.  

Según las evidencias clínicas, este placer inicial tiene mayor importancia, en relación a la continuación del consumo, que el alivio del sufrimiento específico que existía previamente, aunque este aspecto de alivio del sufrimiento también interviene como motor del consumo posterior.

En esta línea, Rado (30) afirma que “si la sustancia y la dosis fueron bien elegidas, el primer efecto farmacogénico placentero es por lo general el acontecimiento más impresionante de esta clase en todo el curso de la enfermedad” 

En un segundo momento, el consumo de drogas que, en parte, pudo haber sido utilizado para aliviar sufrimientos concretos y específicos, comienza a ser usado para hacer frente a cualquier tipo de sufrimiento que el consumidor pudiera tener, incluso frente a los sufrimientos producidos por el propio consumo. Está búsqueda de un estado placentero y no la mera desaparición del displacer, es la que determina en muchos casos la recaída en el consumo de drogas en los momentos de euforia.  

La experiencia con la droga parece tener la propiedad de aliviar un sufrimiento específico, surgiendo en su lugar un estado de placer relacionado temáticamente con el sufrimiento inicial y, por tanto, relacionado con el sistema motivacional concreto que generó el consumo.  

Sin embargo esta especificidad se pierde rápidamente y la droga es utilizada para aliviar cualquier sufrimiento y para conseguir cualquier placer originando un fenómeno de difusión respecto del sistema motivacional inicial y un fenómeno de “utilización defensiva” de la experiencia con la droga.

A la hora de establecer la patología del deseo de consumir droga es fundamental, de acuerdo con Bleichmar (31), tener también en cuenta el “sistema de significaciones” bajo el cual el drogadicto codifica su propio deseo de consumir.  

Existen una serie de rasgos comunes a todos los adictos que es necesario tener en cuenta a la hora de establecer qué tipo de intervenciones psicoterapéuticas son las más pertinentes en el nivel psicopatológico común.  

Cada sujeto interpreta y reacciona ante sus diversos deseos conforme a determinadas estructuras que dependen de la biografía del mismo, y que el sujeto consumidor aplicará con toda seguridad al deseo de consumir. Sin embargo, el hecho de vivir experiencias concretas en el mundo de la droga, relaciones dentro del grupo de adictos, la ideología que acompaña al consumo de la droga, la imagen de la droga y del adicto en el imaginario social posibilita que el deseo de consumir quede asociado en casi todos los adictos a una determinada y concreta modalidad de codificación.  

Un ejemplo es el carácter de urgencia en el deseo de consumir, ante el que ceden de inmediato, incluso al margen de la adaptación a la realidad. En los momentos en que surge el deseo de consumir se activa en todos los adictos una particular representación del self marcada por la impotencia y la incapacidad que el sujeto considera que tiene para controlar el deseo de consumir droga.  

Si bien el proceso de atribución de significado es común a casi todos los adictos, el significado concreto y específico que cada uno otorga a su experiencia con la droga es siempre personal, nunca universal.  

Los abordajes centrados en la desintoxicación o en los programas de mantenimiento pretenden actuar sobre el nivel psicopatológico común, intentando, mediante el recurso a ciertos fármacos y a ciertas técnicas psicológicas, modificar las condiciones biológicas y psicológicas creadas por la droga, para de esta manera conseguir un cierto grado de control sobre el deseo compulsivo de consumir.

Por su parte, el abordaje psicodinámico de la dependencia de drogas se sitúa en el nivel psicopatológico específico intentando modificar las causas de los estados de sufrimiento que intervienen en el consumo.

El análisis y la observación de los distintos componentes de la trama que