Tratamiento biológico en la violencia.

Tratamiento biológico en la violencia.

(Biological treatment in violence. )

Juan Manuel Bernad Polo.

Psiquiatra
Hospital Psiquiátrico de Huesca. Servicio Aragonés de Salud.

PALABRAS CLAVE: tratamiento biológico, Violencia, Psicofármacos, psicocirugía.

Resumen

La violencia y la agresividad en los trastornos psiquiátricos comprende un conjunto de interacciones multifactoriales entre el medio, la neuroanatomía y la neuroquímica. El tratamiento biológico se ha basado en psicofármacos de los que, en la mayoría de los casos, disponemos de escasa evidencia sobre su eficacia sobre factor agresividad en cada entidad. Los nuevos neurolépticos y anticonvulsivantes están siendo ensayados y pueden ser de utilidad, aunque por el momento las indicaciones se basen en extrapolaciones de los datos disponibles en otras indicaciones. Se revisa el tratamiento biolgógico de la violencia en distintos situaciones y tratornos. Se aborda el tratamiento de la agresividad en urgencias, en los trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, las demencias, el daño cerebral, la agresividad sexual y las parafilias, los trastornos psicóticos, el trastorno explosivo intermitente y los trastornos de la personalidad, haciendo referencia brevemente a la psicocirugía.



Podemos definir la violencia como la acción o efecto de violentar es decir de aplicar medios bruscos con ímpetu e intensidad extraordinarios para vencer la resistencia de las personas o acceder a sus cosas. El modo de actuar violento estaría caracterizado por enmarcarse fuera de un estado, situación o modo natural de proceder.
La agresividad es una conducta observable o encubierta que persigue causar daño bien a uno mismo o a otros, por lo general como resultado de actitudes hostiles y de emociones del tipo de la cólera.

Numerosos datos empíricos muestran la presencia de esta tendencia agresiva en la sociedad actual. En la prensa diaria y en las revistas científicas aparecen con frecuencia artículos relacionados con la violencia que causan honda preocupación social. Violencia y esquizofrenia, violencia y abuso de sustancias, pedofilia y abuso sexual en la infancia, estrés postraumático en pacientes sometidos a violación o tortura, acoso, violencia en jóvenes adultos tanto en la calle como en el ámbito escolar, crimen, por citar alguno de ellos.

Muchos aspectos acerca del origen de la violencia y de las consecuencias que de ella pueden derivar escapan al objeto de la psiquiatría. La violencia coexiste con la enfermedad mental pero no es patrimonio exclusivo de ella. En muchas ocasiones la relación es indirecta como ocurre con el uso de sustancias, en el que la violencia viene generada por las conductas de búsqueda de la misma y no por efecto directo del uso o abstinencia a la sustancia.

Al aproximarnos al tema de la violencia y la psiquiatría deberíamos considerar de un modo amplio los factores psicosociales que influyen en el desarrollo de las conductas violentas, el tratamiento de la violencia aguda cualesquiera fueran las causas y las consecuencias psicopatológicas que ésta puede producir en terceras personas. Estas reflexiones nos adentrarían en terrenos tan interesantes como la sociología, la psicología social, la pedagogía, la política o la religión. En distintos momentos se ha abordado el estudio de la conducta violenta con el objetivo final de encontrar un tratamiento biológico para la misma. instinto innato para los psicoanalistas, principio innato animal para algunos etólogos o resultado de un aprendizaje individual o social, desde la perspectiva del tratamiento biológico interesa conocer las bases biológicas que la median y los mecanismos sobre las que potencialmente van a actuar los distintos fármacos.

El tratamiento preventivo biológico de la conducta agresiva exigiría la disposición de datos suficientes acerca de factores de riesgo etiológicos para su aparición en cada uno de los trastornos mentales sobre las que vamos a intervenir, programas de detección adecuados y tratamientos eficaces para esta indicación.

A lo largo de esta exposición nos centrarnos fundamentalmente en el tratamiento de la violencia o agresividad como expresión o síntoma de un trastorno mental definido valorando si los distintos tratamientos biológicos propuestos son eficaces según la evidencia científica disponible.

Sustrato biológico de la agresividad

El sustrato neuroanatómico y los sistemas de neurotransmisión implicados en las emociones y en particular de la agresividad ha sido estudiado desde antiguo en modelos animales.

Uno de los mayores adelantos en la búsqueda de la representación cortical de la emoción tuvo lugar en 1939 cuando Heinrich Klüver y Paul Bucy encontraron que la extirpación bilateral del lóbulo temporal en monos (incluyendo la amígdala y la formación hipocampal) producía un llamativo síndrome comportamental. Los monos, hasta entonces bastante indómitos, se volvieron mansos, mostrando un decaimiento de las emociones y llegaron a ser sumamente orales. También manifestaron un gran incremento de la conducta sexual. La estructura básica para los aspectos emocionales del síndrome de Klüver-Bucy es la amígdala, cuya estimulación en humanos produce sentimientos de miedo y aprensión. Muchos de los efectos de la amígdala sobre los estados emocionales están mediados por el hipotálamo y el sistema nervioso autónomo. En muchos tipos de emoción, en particular en el miedo, la proyección del tálamo a la amígdala es especialmente importante y la información mediada por esta proyección alcanza la amígdala con mayor rapidez que el input sensorial procedente del córtex.

Así este input directo al tálamo puede mediar las respuestas emocionales primitivas, de corta latencia, y preparar la amígdala para recibir información más sofisticada sobre la representación cognitiva de la emoción procedente de centros superiores, tales como el córtex prefrontal ventromedial. Las lesiones de la amígdala o la infusión local de fármacos que reducen la ansiedad, no sólo bloquean las respuestas aprendidas a los estímulos de miedo, sino también las que son innatas. Por ejemplo, estas ablaciones reducen marcadamente la emotividad en ratas feroces. Por lo tanto la amígdala no sólo es importante para el miedo aprendido sino que también es decisiva para el miedo incondicionado, innato. La amígdala se necesita para el condicionamiento de un organismo al ambiente en el que vive.

El núcleo central de la amígdala proyecta a las áreas corticales de asociación, especialmente al córtex orbitofrontal y a la circunvolución del cíngulo. Las lesiones en estas regiones se siguen de una alteración de la respuesta emocional. Si la lesión se limita al córtex orbitofrontal, la agresividad normal y la capacidad de respuesta emocional de los primates se reducen, y en ocasiones los animales lesionados no llegan a manifestar furia e ira cuando no reciben las recompensas esperadas en una tarea de entrenamiento. La estimulación de la amígdala puede excitar o inhibir la agresividad de los animales de laboratorio. Esto puede depender en gran parte de la evaluación simbólica de los estímulos externos o internos que provocan el estado emotivo de agresión y que durante la historia individual de aprendizaje, se han ido asociando con determinados peligros o con situaciones frustrantes.

El factor que desencadena de ordinario la agresividad no es un factor netamente fisiológico sino más bien psíquico: la frustración, aunque no de forma exclusiva.
Las conductas hostiles de ataque no sólo serían producto de la emoción frustrante. Intervienen en la agresividad factores de aprendizaje, hábitos adquiridos por el uso repetido, condicionamientos culturales, costumbres ancestrales cultivadas y fomentadas por una determinada especie animal o grupo humano. La frustración solamente crearía una cierta disponibilidad del mecanismo que produce las explosiones agresivas, pero no necesariamente conduce a estas.

Desde la década de los setenta se estudió el lóbulo temporal como área del cerebro responsable del comportamiento agresivo, basándose en casos de pacientes con crisis epilépticas complejas parciales que manifestaron conducta violenta. La revisión de la literatura no confirmó la diferencia en los niveles de violencia entre personas epilépticas y no epilépticas. Se ha enfatizado la importancia de la epilepsia y de las crisis límbicas en el descontrol episódico y la violencia y la respuesta a medicación anticonvulsivante en pacientes con episodios de descontrol. Con resonancia magnética hay pruebas de que daños internos en la amígdala se asocian con la violencia.

La influencia de determinantes genéticos es dudosa y podría estar en relación con otros factores como la baja inteligencia.

La violencia puede estar asociada a trastornos endocrinos como la enfermedad de Cushing o el hipertiroidismo. Algunos autores han señalado que la hipoglucemia puede tener importancia en casos de violencia extrema. Se ha estudiado la relación entre andrógenos y comportamiento violento, relación no confirmada por algunos autores.

Se ha señalado que una historia de comportamiento agresivo y suicida tenían relación con una disminución de los niveles de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIIA) en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Asimismo se ha comunicado que los hombres inculpados de homicidios por una parte y otros que se suicidaron por otra, presentaron niveles más bajos de 5-HIIA en el LCR que los hombres del grupo control. Los estudios sobre suicidio y metabolismo de la serotonina parecen estar de acuerdo en que la disminución de 5-HIIA en el LCR sería más bien un marcador de impulsividad que de un tipo específico de violencia. El tratamiento con ISRS sería eficaz en la reducción de la impulsividad y la agresión.

Tratamiento de la agresividad en urgencias

El psiquiatra que realiza una intervención en Urgencias debe de sentirse seguro con el paciente antes de proceder a una evaluación inicial. Antes de indicar algún tratamiento, el psiquiatra debe realizar un diagnóstico diferencial inmediato para categorizar si la conducta violenta que ha motivado la consulta se encuentra dentro de uno de los siguientes grandes grupos:

1. - trastorno mental orgánico, incluidos los trastornos relacionados con el uso de sustancias
2. - Trastornos psicóticos, fundamentalmente esquizofrénicos y maníacos
3. - Trastornos de la personalidad o trastorno explosivo intermitente.

En el caso de trastornos mentales orgánicos se debe valorar y tratar en primer lugar el trastorno médico implicado y, si éste es desconocido, proceder a la contención mecánica antes de indicar una sedación farmacológica.

En el segundo grupo lo habitual es proceder a la administración de neurolépticos y benzodiacepinas de forma rápida inmovilizando o aislando al paciente hasta que la medicación sea efectiva.

El tercer grupo de trastornos puede responder a un manejo verbal. Es útil ofrecer medicación al paciente para que éste la acepte o rechace, dándole al paciente la sensación de control y permitiendo la observación del grado de control de los impulsos del paciente.

Medicación en situaciones de emergencia

Si el paciente está sólo moderadamente agitado, pueden ofrecérsele sedantes orales. En los casos de agitación extrema o violencia real debe utilizarse medicación por via intramuscular (im. ) o intravenosa (iv. ).

Si la agitación es leve o moderada pueden utilizarse benzodiacepinas como loracepam 1-2 mg o diacepam 5-10 mg. Raramente las benzodiacepinas pueden desinhibir paradógicamente al paciente, desencadenando una conducta violenta. En estos casos puede utilizarse un neuroléptico como haloperidol (5 mg cada 30 minutos según las necesidades).

Si el paciente está gravemente agitado o violento se puede utilizar una benzodiacepina paranteral como diacepam o loracepam (si se dispone im. ) Se debe evitar clordiacepóxido por su absorción errática por vía im. Alternativamente puede utilizarse haloperidol por via im. o iv. repitiendo la dosis cada 20-30 minutos y añadiendo una benzodiacepina si el paciente no responde.

La utilidad de las benzodiazepinas solas o en combinación con antipsicóticos en la psicosis aguda con agitación está siendo revisada puesto que aparecen datos a favor y en contra de su utilización (Gillies 2002).

En el caso de pacientes esquizofrénicos o maníacos la neuroleptización rápida ha demostrado ser eficaz y segura. Existen varias formas de llevarla a cabo utilizando haloperidol, zuclopentixol o clorpromazina. Se necesitan más estudios controlados para poder afirmar que zuclopentixol esté especialmente indicado para ser utilizado en medicina de urgencias por su efecto para controlar la conducta agresiva. Más recientemente se ha propuesto la utilidad de olanzapina o ziprasidona, todas ellas de forma im.

No hay evidencia de que el uso de combinaciones de varios fármacos y la utilización a dosis más elevadas de las recomendadas produzca un mayor beneficio (Wing 1998).

Las benzodiazepinas son de elección en el tratamiento del síndrome de abstinencia por alcohol, dado que la utilización de neurolépticos disminuiría el umbral de las crisis epilépticas.

Los neurolépticos deben utilizarse con precaución en pacientes con deterioro cognitivo, trastornos mentales orgánicos, trastornos de la personalidad o retraso mental, por su potencialidad de agravar el delirio o los estados confusionales por su efecto sedante y anticolinérgico.

En el caso de intoxicación por sustancias se debe asegurar que el nivel de conciencia del paciente no se agrave, antes de proceder a la utilización de sedantes rápidos. Si hay una historia de desinhibición con alcohol u otros depresores del SNC no deben prescribirse benzodiacepinas a estos pacientes debido al riesgo de una desinhibición o de abuso. En el caso de agitación o trastorno psicótico inducidos por estimulantes pueden utilizarse neurolépticos junto con benzodiacepinas, salvo en la intoxicación por fenciclidina en que los antipsicóticos pueden empeorar los síntomas por sus efectos secundarios anticolinérgicos.

El propanolol, el litio y la carbamacepina no son efectivos en las situaciones de urgencia.

Tratamiento de la agresividad en los trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia

Los niños con trastorno por déficit de atención (TDA) suelen ser explosivos o irritables, irritación que puede desencadenarse ante pequeños estímulos. Alrededor del 75% de los niños con TDAH muestran síntomas de conducta agresiva o desafiante, que suele estar relacionada con la mala relación interfamiliar. Diversos estudios han demostrado que algunos de los familiares de niños hiperactivos presentan características propias del trastorno antisocial de la personalidad.

La eficacia de los estimulantes en el tratamiento del TDA está demostrada, pero este tratamiento no es la panacea ni debería ser la única forma de tratamiento. En este momento el tratamiento con estimulantes es la única modalidad que hasta ahora capaz de normalizar las conductas de inatención, impulsividad y/o inquietud psicomotriz en niños. Los tres más comunmente empleados son metilfenidato, dextroanfetamina y pemolina magnésica . Un nuevo estimulante consistente en una combinación de anfetamina y dextroanfetamina ha sido recientemente aprobado en USA para su empleo en niños y adultos con TDA.

De un modo incuestionable los estimulantes producen un efecto positivo sobre el mantenimiento de la atención así como un incremento de la persistencia en el esfuerzo y una reducción de la atención que se presta a tareas irrelevantes hasta el punto que su conducta no se diferencia de la de otros niños de la clase que no padecen este trastorno. Otros problemas como agresividad, conducta impulsiva, desobediencia y conductas disruptivas también mejoran.

En el trastorno negativista desafiante pueden aparecer conductas disruptivas y accesos de cólera. El tratamiento es fundamentalmente psicoterapeútico.

El trastorno disocial se caracteriza por un patrón de violación de los derechos de las personas que se acompaña de agresividad hacia personas o animales, agresividad sexual, robo con violencia y destrucción de la propiedad. El tratamiento farmacológico se dirige a controlar la impulsividad por medio de neurolépticos, litio o antiepilépticos e ISRS (Stewart 1990). Recientemente se han realizado ensayos comprobándose la eficacia de metilfenidato en adolescentes con trastorno de conducta antisocial que asimismo presentan TDA, objetivándose una reducción de las conductas antisociales. Esto sugiere que el TDA puede facilitar o incrementar los problemas conductuales, y que la mejoría sintomática que se produce con los estimulantes puede servir como base para reducir la conducta antisocial.

Se están realizando revisiones dirigidas a evaluar la eficacia de los antiepilépticos en el tratamiento de la agresión y la impulsividad según protocolo que incluye niños (Fearnley 2002).

El clínico siempre debe estar atento a sospechar la existencia de un trastorno bipolar de base subyacente a un conducta violenta de un sujeto jóven, una esquizofrenia que se puede manifiestar inicialmente a través de un acto violento bizarro o un trastorno neurológico no detectado (Lewis 2000).

Tratamiento de la agresividad en las demencias

No es infrecuente que el síndrome demencial se presente en su inicio a través de síntomas psiquiátricos como ideas delirantes o comportamientos aberrantes. La agitación ocurre hasta en el 70% de pacientes dementes. La exploración psicopatológica debe evaluar los trastornos específicos del comportamiento entre los que encontramos la agresividad verbal o física que acompaña con frecuencia a la resistencia a recibir cuidados higiénicos y que raramente conduce a lesiones físicas de importancia, ya que los raptos agresivos carecen de continuidad y planificación. En ocasiones está alterado el comportamiento sexual apareciendo conductas inadecuadas y, raramente, agresiones sexuales. La frecuencia de la agresividad en la enfermedad de Alzheimer se ha situado alrededor del 20%. En la demencia de tipo frontal es posible que aparezca inadecuado control de la agresividad y de la conducta sexual.

Tratamiento

Los efectos favorables de los ISRS sobre la impulsividad, observados en otras circunstancias clínicas, pueden ser utilizados con relativo éxito para tratar estados de agitación y agresividad en pacientes con demencia. Se utilizan los de perfil más sedante como trazadona.

Los efectos negativos sobre la función sexual también se han utilizado para contener expresiones sexuales inadecuadas.

Los neurolépticos se han utilizado para el tratamiento de los síntomas psicóticos y también para alteraciones conductuales relacionadas o no con la agresividad. Entre las conductas agresivas podemos citar empujar, dar golpes, insultar, arañar, morder. La gravedad del trastorno, la afectación del paciente o el riesgo para sí mismo o los otros hace necesaria en muchas ocasiones la intervención farmacológica. Los neurolépticos son ampliamente utilizados en los pacientes ingresados en residencias geriátricas. Se ha señalado que los neurolépticos clásicos (fenotiacinas y butirofenonas) presentan un efecto significativo, si bien pequeño, sobre placebo, en el tratamiento de trastornos de conducta asociados a demencia, no encontrándose diferencias significativas en cuanto a la eficacia clínica entre los distintos tipos de neurolépticos estudiados, aunque si existen diferencias notables en cuanto a la presentación de efectos adversos.

A pesar de que haloperidol se ha usado durante décadas para el control de la agitación en la demencia no ha sido hasta recientemente cuando se ha valorado su eficacia mediante revisiones sistemáticas (Lonergan 2002). Previamente se había sugerido que haloperidol como mucho proporcionaría una mejoría modesta en el control de la agitación, limitada principalmente al factor hostilidad/suspicacia. En un análisis que comparó pacientes tratados con haloperidol frente a placebo se observa que no hay mejoría significativa en la agitación en pacientes tratados con haloperidol frente a controles, concluyendo que la evidencia sugiere que haloperidol es útil en el control de la agresión, pero asociándose a un aumento de efectos secundarios. No hay evidencia que apoye el uso rutinario de este fármaco para otras manifestaciones de la demencia agitada.

Los nuevos neurolépticos han sido ensayados en individuos jóvenes y su utilización en ancianos es por extrapolación de lo que ocurre en personas jóvenes. El fármaco mejor estudiado es risperidona que ha demostrado su eficacia en dosis entre 0, 5-4 mg/día en la reducción significativa de la escala de la agresividad. En pacientes con enfermedad de Alzheimer, olanzapina se ha mostrado superior a placebo en la reducción de la agresividad a una dosis de 5 mg/día. quetiapina ha sido estudiada en pacientes ancianos con esquizofrenia con tasas de respuesta similares a los neurolépticos convencionales y con buena tolerancia. La dosis de inicio de quetiapina en ancianos sería de 12, 5-25 mg/día y la dosis eficaz media sería de 75-125 mg/día.

Se ha revisado de forma crítica los datos disponibles sobre la utilización de valproato sódico en conductas violentas y agresivas incluyendo pacientes con demencia concluyendo que, a pesar de los datos limitados disponibles hasta el momento, sería un tratamiento prometedor (Lindemayer 2000).

Tratamiento de la agresividad en el daño cerebral adquirido

Los problemas psicológicos y psiquiátricos en pacientes con daño cerebral adquirido superan a los físicos como causa de morbi-mortalidad. De los múltiples síntomas psiquiátricos, la agitación y la agresividad son los que con más frecuencia causan problemas a los pacientes y sus cuidadores. La agitación y la agresividad en plantas médicas y quirúrgicas aparece en el 11% de los pacientes de forma inmediata tras el accidente. Cuando el paciente regresa a casa, la familia sufre un gran estrés a consecuencia del cuidado de una persona que a menudo está irritable y de forma ocasional se muestra violento.

Entendemos por agitación aquella conducta en que el síntoma más prominente causa problemas como resultado de la hiperactividad. Esta aparece en la fase aguda de la recuperación y a menudo se relaciona con la amnesia postraumática, confusión y disfunción cognitiva. El tratamiento debe estar orientado al entorno y si se utiliza medicación hay que evitar la que pueda deteriorar la función cognitiva puesto que agravaría la agitación.
El concepto de agresividad comprende tanto la agresividad verbal como física contra una mismo, objetos u otras personas. También se puede nominar como irritabilidad servera, violencia, hostilidad, conducta de ataque o descontrol episódico. Aparece de forma más tardía cuando el paciente se ha recuperado cognitivamente. La agresividad es más manejable mediante intervención farmacológica.

Los antipsicóticos se usan habitualmente para manejar la agresividad aunque su única indicación bien establecida a largo plazo es el tratamiento de la esquizofrenia.
Los pacientes con daño cerebral tienen riesgo de sufrir actividad epiléptica subclínica, hecho que se ha propuesto para explicar la agresividad. Se ha demostrado la eficacia de carbamacepina para reducir la agresividad en pacientes sin daño cerebral, lo que podría estar relacionado con su actividad antiepiléptica o sus efectos estabilizadores del humor (Foster 1989). Es un pequeño estudio de carabamacepina en pacientes problemas mentales severos (Reid 1981), el efecto de carbamacepina sobre la hiperactividad no se demostró que estuviera relacionado con la presencia o ausencia de epilepsia.

La depresión y la ansiedad causan irritabilidad y pueden agravar la conducta agresiva. Los antidepresivos sedativos estarían indicados en este caso.

Debemos tener en cuenta los posibles problemas que puedan aparecer al prescibir medicación psicotrópica en paciente con daño cerebral puesto que podemos agravar el problema al que nos enfrentamos. Así, por ejemplo, podemos señalar que los tratamientos sedantes pueden favorecer la confusión, el cerebro dañado es particularmente sensible a desarrollar síndrome neuroléptico maligno, la acatisia puede favorecer la agitación o las bezodiazepinas pueden incrementar la agresividad.

Podríamos esperar de forma teórica que los estabilizantes del humor funcionaran en pacientes con daño cerebral. Es ausencia de datos controlados el efecto antiagresivo de valproato es prometedor en pacientes orgánicos como demencia o daño cerebral, a los mismo niveles plasmáticos que se utilizan en bipolares y epilépticos (Lindemayer 2000).

Están en marcha protocolos con el objeto de determinar si la medicación psicotrópica es efectiva en el manejo de la agitación y o la agresividad en pacientes con daño cerebral (Fleminger 2001).

Tratamiento de la agresividad sexual y las parafilias

El manejo de los agresores sexuales en un problema público de primera magnitud. Se ha estimado que hasta un tercio de las mujeres pueden sufrir una ataque sexual a lo largo de sus vidas en USA. En ese país existen más de 234000 convictos por violación o agresión sexual. Se trata además de personas reincidentes en la comisión de las agresiones, de ahí el interés de las intervenciones dirigidas a la reducción de las reincidencias que se han estimado del orden al 40-60% de los casos. La pedofilia también es considerado un problema mayor de salud pública al haber aumentado su comunicación de forma notable en la última década, a pesar de mantenerse su prevalencia estable (McConaghy 1998).

Las intervenciones conductuales y farmacológicas se han utilizado durante muchos años. Más recientemente han adquirido difusión las técnicas cognitivo-conductuales, a pesar de que su eficacia es por el momento dudosa (Ashman 2002).

Se han utilizado tratamiento antilibidinales que se dirigen a reducir el deseo sexual basándose en la hipótesis de que la reducción de la líbido reduciría la tasa de violencia sexual y en los que tienen parafilias reduciría su fantasía o conducta desviada (Fagan 2002). El tratamiento antilibidinal puede utilizarse mientras se inician otras intervenciones psicosociales.

Se han comunicado distintas técnicas de manejo antilibidinal. La primera sería a través del uso de fármacos tales como hormonas sexuales, antipsicóticos y bromuros.
El deseo sexual en el hombre puede disminuirse incrementando los niveles de hormonas sexuales femeninas (tales como estrógenos), o bajando los niveles de testosterona. Entre ellas se encuentran estrógenos, estilbestrol, acetato de medroxiprogesterona o acetato de ciproterona.

El uso normal de antipsicóticos puede aparecer un marcado descenso del deseo sexual como efecto secundario. Este es el motivo de su utilización en pacientes con parafilias.

Los bromuros, fármacos depresores del sistema nervioso central prácticamente no se utilizan en la actualidad.

Un segundo grupo de intervenciones haría referencia a técnicas quirúrgicas. Mediante la castración quirúrgica se extirpan los testículos que son la fuente principal de testosterona, siendo a continuación reemplazados por prótesis. Es un procedimiento irreversible y que está sometido a debate ético en lo que se refiere a la validez del consentimiento informado.

El tercer grupo comprendería las intervenciones psicológicas entre las que encontramos la terapia de conducta basada en las técnicas de aprendizaje y que utiliza las recompensas y los estímulos aversivos. En la utilización de estímulos aversivos estos se condicionan a patrones de conducta no deseados. Pueden utilizarse sales con olor desagradable como nitrato amónico o ácido valérico, choques eléctricos o sensibilización encubierta con pensamientos desagradables. Como recompensas pueden utilizarse reducciones de las penas, monedas, etc.

El problema de la investigación acerca de la eficacia de estas técnicas es metodológico ya que la realización de ensayos aleatorios controlados no es ética. Un reciente metaanálisis acerca del tratamiento de personas con parafilias o agresores sexuales convictos concluye que en este momento hay poco datos tanto para afirmar como para negar la utilidad de las drogas antilibidinales, tales como medroxiprogesterona, por lo que su uso es difícil de justificar fuera de un ensayo controlado (White 2002). Se deben realizar estudios bien diseñados aleatorizados y controlados con un número de participantes y durante un tiempo de seguimiento suficiente dada la cronicidad de estos trastornos.

Tratamiento de la agresividad en los trastornos psicoticos

El tratamiento de la violencia es un capítulo de enorme interés en los trastornos psicóticos por diversas razones. La asociación que socialmente se realiza entre enfermedad mental y violencia trae como consecuencia la estigmatización del enfermo mental y dificulta su integración sociolaboral.

La prevención de su aparición supone un adecuado conocimiento de los factores que influyen en la aparición de la violencia tanto psicopatológicos como ambientales. La decisión de cómo y dónde manejar al paciente para prevenir la conducta violenta es una cuestión importante tanto desde el punto de vista ético como práctico. Ya que la capacidad de predicción de los profesionales es muy limitada la respuesta no siempre va a ser fácil. Un adecuado control farmacológico ambulatorio es el primer elemento a considerar en la prevención. La falta de insight y cumplimiento terapeútico nos pueden hacer pensar en un tratamiento neuroléptico depot para evitar el mayor número de recidivas que presentan estos pacientes.

La existencia de un trastorno psicótico no supone un gran riesgo de presentar una conducta violenta, aunque la presencia de sintomatología activa en el momento explique la relación entre psicosis y violencia. La presencia de delirios de persecución, fenómenos de inserción o control del pensamiento y la falta de insight son variables que aumentan la frecuencia de la conducta violenta en un trastorno psicótico. Se ha señalado que los pacientes tienden a acatar aquellas alucinaciones que tienen menos implicaciones de violencia que las que las tienen. La asociación entre abuso de sustancias y conducta tiene especial relevancia como factor multiplicador.

El tratamiento con medicaciones antipsicóticas es la piedra angular del tratamiento de la conducta violenta. En la fase aguda de la esquizofrenia debe iniciarse tempranamente debido al riesgo considerable de suicidio o alteraciones de conducta. Cuando el paciente rechaza la medicación y es peligroso hay que considerar la administración de forma involuntaria. La elección de la medicación antipsicótica se basa a menudo en la tolerancia del paciente a los efectos secundarios, la vía de administración elegida o la necesidad de formulaciones depot para asegurar la cumplimentación del tratamiento. No parece que zuclopentixol sea una droga especialmente eficaz para controlar la conducta agresiva o desorganizada, los síntomas psicóticos agudos o prevenir efectos secundarios de los neurolépticos. Tampoco hay evidencia de que droperidol, una butirofenona utilizada en psicosis aguda especialmente si hay agitación o conducta violenta y el paciente requiere sedación farmacológica urgente, tenga otra justificación de uso que el basado en la experiencia (Cure 2002).

Clozapina es un fármaco que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la esquizofrenia resistente. La evidencia sugiere que clozapina es un fármaco útil para el tratamiento de los síntomas hostilidad, agitación, amenazas y ataques de violencia (Hector 1998).

También se ha descrito una cierta utilidad de anticonvulsivantes, litio y propanolol a dosis altas. Las evidencias actuales con carbamazepina no permiten apoyar su uso rutinario para el tratamiento o la potenciación del tratamiento antipsicótico en la esquizofrenia. Se necesitan más estudios controlados especialmente focalizados en personas con episodios violentos, en trastornos esquizoafectivos y en personas con esquizofrenia y alteraciones EEG (Leucht 2002).

Para los pacientes que sufran un episodio maniaco o mixto, el primer objetivo del tratamiento es el control de los síntomas con el fin de volver al nivel normal de funcionamiento psicosocial. Es particularmente importante el control rápido de la agitación, agresividad e impulsividad para garantizar la seguridad del paciente y la de quienes le rodean. litio, valproato y antipsicóticos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la manía aguda, aunque el inicio de la acción antimaniaca en el caso de litio sea más lenta que en el caso de valproato y los antipsicóticos. Se ha descrito una mayor eficacia de valproato respecto a litio para los pacientes con síntomas mixtos. Se prefiere la utilización de neurolépticos atípicos como olanzapina o risperidona. Otros fármacos alternativos son carbamacepina y lamotrigina.

En el tratamiento farmacológico de la violencia en los trastornos psicóticos también se ha ensayado:

- nadolol como adyuvante en un pequeño grupo de pacientes esquizofrénicos con conducta agresiva aguda sugiriendo algún beneficio inicial.
- Clonacepam frente a haloperidol en episodios de agitación en sujetos con enfermedades psicóticas crónicas y episodios maniacos bipolares con resultados similares.
- En la manía con agitación del trastorno bipolar se ha probado la eficacia de loracepam im frente a haloperidol im no encontrando diferencias en cuanto a eficacia

Tratamiento de la agresividad en el trastorno explosivo intermitente

La característica esencial del trastorno explosivo intermitente es la aparición de episodios aislados de dificultad de controlar los impulsos agresivos, que da lugar a violencia o destrucción de la propiedad con un grado de violencia expresada que es desproporcionada con respecto a la provocación o a la intensidad del estresante psicosocial precipitante.

Como tratamiento farmacológico se ha utilizado anticonvulsivantes como carbamazepina o fenitoína, litio y propranolol con resultados variables.

Se ha comunicado que la utilización de carbamazepina estaba asociada a la reducción de la severidad del descontrol conductual en personalidades límites. La eficacia de las drogas antiepilépticas (carbamazepina, valproato, fenitína, gabapentina, lamotrigina, topiramato ethosuxamida, primidona, vigabatrina) en la reducción de la agresividad y la impulsividad está siendo revisada de forma sistemática (Fearnley 2002)

Tratamiento de la agresividad en los trastornos de la personalidad

La agresividad puede aparecer en todos los trastornos de la personalidad aunque de forma más característica lo hace en el trastorno antisocial y límite. En menor medida aparece también en el trastorno orgánico de la personalidad, trastorno paranoide y trastorno sado-masoquista.

La personalidad antisocial se define como la caracterizada por respuestas básicas de alta búsqueda de novedades, baja evitación del daño y baja dependencia de la recompensa. Esta combinación se asocia a rasgos de segundo orden como comportamientos inpulsivos-agresivos, oposicionistas y oportunistas. Diversos autores apoyan disposiciones constitucionales de orígen genético así como también se ha señalado que algunos aspectos de la personalidad antisocial se deberían a deficiencias de funcionamiento del lóbulo frontal, que se asociaría a la regulación atencional, la respuesta emocional y la persistencia comportamental.

Los antisociales son lentos para condicionar las señales de peligro o temor y responden poco a los estímulos dolorosos lo que sugiere alteraciones de otros lóbulos que provocarían un estado de hipovigilancia. Una distribución anatómica inusual en el sistema límbico podría contribuir también al patrón distintivo de afectividad que se observa en el antisocial.

En el tratamiento hay que considerar que si muestran alguna evidencia de déficit de atención con hiperactividad, los psicoestimulantes como metilfenidato pueden ser de utilidad. Se ha intentado controlar la conducta impulsiva con anticomiciales (valproato), en especial si se observan anomalías en el EEG.

El trastorno límite de la personalidad se caracteriza por la intensidad de sus afectos y la variabilidad de sus acciones que pueden manifestarse por expresiones abiertas o comportamientos de ira con conductas auto o heteroagresivas (Goodman 2000). En la variedad impulsiva se ha encontrado familias en las que muchos de sus miembros presentan alta reactividad autonómica. Presentan también una alta reactividad sensorial lo que apuntaría a una mayor sensibilidad de los sistemas límbico, reticular y suprarrenal.

En el tratamiento de estos pacientes se han utilizado los antipsicóticos para controlar la ira y la hostilidad. Se ha encontrado una reducción significativa en la frecuencia de autolesiones en los pacientes tratados con flupentixol depot frente a placebo (Hawton 2002). En algunos sujetos los antidepresivos (ISRS, IMAOS) y la carbamacepina han mostrado eficacia para controlar la conducta impulsiva (Cowdry 1988). El uso de alprazolam se ha asocado a un incremento en la severidad del descontrol. El uso de antiepilépticos para la agresividad y la conducta impulsiva está siendo revisado de forma sistemática (Fearnley 2002). Será interesante comprobar la utilidad de los nuevos antiepilépticos que están entrando en la práctica clínica y de los que disponemos de datos de series pequeñas y ensayos no controlados.

El trastorno paranoide de la personalidad se caracteriza por un patrón de suspicacia prolongado y desconfianza hacia los demás. Pueden percibir ataques hacia su persona o su reputación que no son aparentes para los demás por lo que están dispuestos a reaccionar con ira o a contraatacar. En estos casos pueden utilizarse antipsicóticos a dosis bajas y durante breves periodos de tiempo para controlar la agitación o el pensamiento cuasi delirante.

El trastorno sádico de la personalidad se caracteriza por un patrón generalizado de conducta agresiva y cruel. Utilizan la crueldad física y la violencia para infligir dolor a los demás sin ningún objetivo. El sádico explosivo manifiesta ira incontrolable y ataques a los demás, normalmente a miembros de la propia familia. y sadomasoquista de la personalidad caracterizados por no se benefician de tratamientos biológicos.

El tratamiento de estos dos últimos trastornos señalados, no recogidos como categorías diagnósticas oficiales del DSM-IV, es fundamentalmente psicoterapeútico.

En el tratamiento de la conducta agresiva de los trastornos de la personalidad debido a enfermedad médica su utilizan anticonvulsivantes.

Psicocirugía

En 1935 John Fulton y Carlyle Jacobsen informaron que la extirpación del córtex frontal (lobotomía) tenía un efecto tranquilizante en chimpancés. Poco tiempo después, Egas Moniz, un neurpsiquiatra portugués, llevó a cabo la primera lobotomía prefrontal. Cortó las conexiones de asociación límbica en humanos, aislando así el córtex órbitofrontal, en un intento de tratar las alteraciones emocionales que a menudo acompañan a enfermedades mentales graves. Los resultados iniciales aparentaron ser favorables. Parecía que muchos pacientes mostraban una disminución de la ansiedad pero estudios posteriores revelaron una alta incidencia de complicaciones, incluyendo el desarrollo de epilepsia, cambios de personalidad anómalos, tal como falta de inhibición o falta de inciativa o impulso, lo que junto a la aparición de los psicofármacos motivó el abandono del tratamiento.

En la actualidad la indicación de psicocirugía sería la de un trastorno mental crónico debilitante que no responde a ningún otro tratamiento. Se requiere que este haya durado al menos cinco años durante los cuales se ha intentado una gran variedad de enfoques terapeúticos. En la actualidad sigue siendo controvertido el uso de la psicocirugía en el caso de agresividad extrema que no responde a otros tratamiento.

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