La urgencia psiquiátrica en el paciente drogodependiente.

La urgencia psiquiátrica en el paciente drogodependiente.

(Psychiatric emergencies in the drugs dependence patients. )

Alejandra Magalis Martínez Hurtado.

Servicio de psiquiatría hospital Dr. Joaquín Albarrán. Ciudad de la Habana
Cuba

PALABRAS CLAVE: Urgencia psiquiátrica, Intoxicación aguda, delirium, Estados de pánico, Flashback y craving.

(KEYWORDS: Psychiatric emergencies, Acute intoxication, delirium, Panic attack, Flashback and craving. )

página 1
 
[2/2/2003]


Resumen

Los cuadros de emergencia psiquiátrica más frecuentes en los pacientes con adicción a drogas son los estados de intoxicación aguda, el delirium, lops trastornos del estado de ánimo, los cuadros de pánico, las psicosis, los flashback y la abstinencia. La autora describe los cuadros de las drogas mas frecuentemente usadas en nuestro medio, entre ellas las anfetaminas, la marihuana, la cocaína y algunos alucinógenos y aborda el manejo terapéutico para el proceso de desintoxicación ante la intensidad del craving, la hospitalización y el uso de múltiples abordajes psicoterapéuticos, identificados como elementos fundamentales para lograr la abstinencia. Traza pautas para elaborar programas de rehabilitación empleando madalidades de terapia conductual, terapias cognitivas-conductual, terapias de familia, grupos de apoya etc, necesarias para su reintegración en la comunidad.

Abstract

The psuchiatric emergencies most frecuenly observer are the acute intoxication, the delirium patients, the affective disorders, the panic disorders, the psychotic patients, the hallucinated and withdrawal syndroms. The most frecuent syndroms related to drugs as described as ocurrs in our place, like amphetamines, marijuana, cocaineand others hallucinogens. Therapeutic mangement is approached by the desintoxicating process in front of the intensity of the craving. The hospitalization and usage of multiple psychotherapeutical ways, their significance as elements to obtain the abstinence of the patient. The outlines are distributed to stablish the programs of rehabilitation employing all psychotherapeutical modalities like behaivoural techniques, cognitive therapy, family therapy, supporting groups and so on, which are important for the patient with poor resources that will be taken back to community.

Introducción

El consumo de drogas es una enfermedad crónica, que se manifiesta por su búsqueda y uso compulsivo, caracterizada por frecuentes recurrencias, que está relacionada con una predisposición biológica y por los efectos prolongados de su acción sobre el cerebro.

Esta afectación sobre las funciones cerebrales está causado importantes estragos en la sociedad contemporánea, la peligrosidad de cada droga no depende solamente de sus efectos fisiológicos sino también de su repercusión sobre los factores económicos, políticos e ideológicos, de la expansión masiva sobre el uso que haya tenido y de las crisis sociales y familiares ocurridas alrededor de ellas, por lo que hacer un cálculo sobre sus acciones negativas son difíciles debido a que algunos de sus efectos tardan décadas en manifestarse1, entre ellas se incluyen los efectos sobre el desarrollo físico, psicológico e intelectual de personas cuyos padres fueron consumidores de estas sustancias y los efectos sobre la estructura misma de la sociedad, medidas a través de las tasas de empleo, educación y pobreza.

Aunque el consumo de drogas comienza a ser un problema médico reciente, existen antecedentes históricos que las describen desde hace muchos siglos atrás, en la Biblia aparecen descripciones sobre el efecto del alcohol, en el Código de Hammurabi aparecen legislaciones para el control de conductas inadecuadas por el consumo de sustancias embriagantes, a la vez que los egipcios consumían opio, en la India se bebía el soma y en Grecia el nepente, para todos el alcohol ha sido la droga histórica de Occidente, mientras que en el Oriente son los derivados del cannabis y la Adormidera (derivada del opio).

El consumo adictivo de las drogas conducen a importantes afectaciones de la salud general como la malnutrición y otras enfermedades consecutivas a las dietas inapropiadas y la falta de higiene personal, su uso intranasal puede provocar erosión del tabique nasal, las sustancias estimulantes pueden ocasionar alteraciones cardiovasculares como arritmias e infartos, las jeringuillas contaminadas pueden precipitar cuadros de hepatitis, tétanos, endocarditis bacterianas, sepsis generalizadas, SIDA y otras complicaciones2.

Otra de las consecuencias que se derivan, es que estas sustancias pueden producir síntomas neuropsiquiátricos, ocasionando trastornos de conductas plenamente observables, así como estados mentales percibidos internamente, indistinguibles de los que se observan en los trastornos psiquiátricos funcionales de causas no conocidas como la esquizofrenia y los trastornos afectivos bipolares. Existiendo varias posibilidades que relacionan el uso de las drogas con el debut de estas enfermedades psiquiátricas, una de ellas plantea que las manifestaciones psiquiátricas pueden ser atribuidas al consumo de las droga (concebida como trastorno psiquiátrico inducido por drogas), en otra hace referencia a que el consumo de la droga puede develar un trastorno psiquiátrico para el cual el paciente está predispuesto, en otro caso el uso de la droga puede exacerbar un trastorno psiquiátrico pre-existente y en último lugar la conexión puede ser solamente coincidencial.

La comorbilidad entre el uso de drogas y enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia se acompaña generalmente de serias complicaciones, como es el debut temprano del primer episodio psicótico, el incremento de la violencia y el suicidio, el abandono del tratamiento e incremento de la sintomatología psicótica, la refractariedad a los fármacos antipsicóticos y mayores tasas de recaídas y de hospitalización.

Según el Epidemiological Catchment Area Study las tasas de abuso de drogas a lo largo de la vida entre los pacientes con trastornos psiquiátricos puede alcanzar hasta un 87% para los que presentan un trastorno de personalidad antisocial, 56% para los que presentan trastornos bipolares, 47% para la esquizofrenia y 32% para los trastornos depresivos3.

La Organización Mundial de la Salud ha propuesto la utilización del término ”dependencia de sustancias “ para designar esta entidad, la cual se presenta como dependencia conductual o como dependencia física. La dependencia conductual hace énfasis en las actividades de búsqueda de la sustancia asociada de patrones de consumo patológicos, mientras que la dependencia física subraya los efectos fisiológicos para cada episodio en el que se consume la sustancia4, teniendo en cuenta la presencia de tolerancia o abstinencia.

Las drogas actúan a nivel del sistema nervioso central ocasionando diferentes acciones, el alcohol, los ansiolíticos y los hipnóticos tienen un efecto depresor, mientras que la cocaína, las anfetaminas y los alucinógenos tienen acción estimulante. La urgencia médica psiquiátrica va a estar dada por cuadros de intoxicación por sobredosis, manifestaciones de abstinencia por supresión brusca de su uso, síntomas afectivos depresivos o maniformes, recurrencias alucinatorias (flashback) y psicosis.

Desarrollo

Entre las drogas y fármacos más frecuentemente utilizados con fines adictivos tenemos:

1. - Anfetaminas

En la actualidad las anfetaminas están indicadas únicamente para tratar los trastornos por déficit atentivo, la narcolepsia y algunos trastornos depresivos, pero son utilizadas sin prescripción médica para mejorar el rendimiento e inducir sensaciones de euforia, disminuir la fatiga y aumentar el umbral para el dolor.

Las principales anfetaminas disponibles son la dextroanfetamina, la metanfetamina y el metilfenidato, las que se conocen en el argot popular como: crack, crystal, crystal meth y speed. Una de las anfetaminas de mayor poder adictivo es el ice, es una forma pura de metanfetamina, que puede inhalarse, fumarse o inyectarse endovenosa, es una sustancia sintética, frecuentemente fabricada en laboratorios clandestinos.

Las anfetaminas estimulan todos los niveles centrales cuyos neurotransmisores son la dopamina y la noradrenalina favoreciendo la liberación de estos5. Consumidas en pequeñas dosis pueden producir excitación e hipertensión, alucinaciones visuales y auditivas, seguido de estado depresivo e hipotensión. A dosis elevadas o frecuentes producen psicosis tóxicas, excitación mantenida, seguida de postración, puede inducir síntomas similares a los que se observan en el trastorno obsesivo compulsivo, en el trastorno por angustia y en los trastornos fóbicos. Las urgencias están dadas por cuadros de intoxicación, abstinencia, delirium y psicosis tóxicas.

Intoxicación: Se produce debido a la ingestión reciente de la droga que alcanza niveles séricos elevados, pudiendo ocasionar gran peligro para la vida del paciente, se desarrolla en el curso de minutos u horas, posterior al consumo masivo de la droga o de su uso repetido. Está caracterizada por cambios psicológicos y de la conducta, trastornos de orientación, conciencia y pensamiento, trastornos perceptivos y del lenguaje, euforia o embotamiento afectivo, ansiedad, cólera, movimientos estereotipados, deterioro de la capacidad de juicio y de la actividad social y laboral.

Abstinencia: Es el estado que aparece tras la suspensión o disminución brusca de la droga provocando una serie de trastornos físicos y psicológicos, que pueden ser leves o severos en dependencia a su consumo, incluye síntomas como ansiedad, temblor, disforia, alcanzando su pico máximo en el intervalo de 2 - 4 días. Al retirar la droga tras su consumo prolongado, tiende a producir cuadros de depresión reactiva, de máxima gravedad en las primeras 48 -72 horas, el cual puede durar varias semanas y su gravedad está dada por la tendencia a inducir al suicidio a algunas personas.

Delirium: Este cuadro suele ser el resultado del consumo de dosis altas de esta sustancia o de su uso continuado y aparece en particular en personas con una afectación cerebral pre- existente.

Psicosis Anfetamínica: Se puede producir en personas completamente normales, se caracterizan por presentar inquietud, irritabilidad creciente e hipersensibilidad perceptiva, con alucinaciones auditivas y sobre todo visuales, hiperactividad, disgregación del pensamiento y desorganización de la conducta, con características similares a los síntomas positivos de la esquizofrenia6. La resolución de estos síntomas en pocos días y los resultados positivos del análisis de orina orientan hacia el diagnóstico correcto.

2. - Barbitúricos

Los barbitúricos son sustancias derivadas del ácido barbitúrico, el cual fue descubierto en 1864 y sintetizado como compuesto de uso hipnótico en 1903, son utilizados por sus acciones como inductor del sueño y ansiolítico, así como para incrementar los efectos de otros depresores del sistema nervioso central como el alcohol o los opiáceos o para controlar la excitación y los efectos ansiogénicos de estimulantes como la cocaína y las anfetaminas. Los barbitúricos alteran de forma especial las neuronas del sistema nervioso central afectando principalmente la transmisión sináptica interfiriendo la liberación del neurotransmisor, esta acción es profunda y afecta a todas las estructuras cerebrales, tanto de la corteza, como del sistema límbico y de núcleos de la base.

La duración de su actividad depende de la velocidad con que cada derivado barbitúrico se destruye en el hígado, así cuando el metabolismo es rápido la acción es ultracorta, por ejemplo el tiopental, si es lento la acción será larga, como ocurre con el fenobarbital, mientras que otros, como el pentobarbital poseen acción de duración intermedia. En el cuadro 1 se resume la capacidad adictógena de los barbitúricos, así como de otras sustancias, en una escala de 0 - 4.

3. - Benzodiazepinas

La actividad principal de las benzodiazepinas es ansiolítica y relajante, secundariamente hipnótico, producen adicción cuando se utilizan repetidamente para calmar la ansiedad y conciliar el sueño.

Actúan sobre el sistema nervioso central en zonas por debajo de la corteza, especialmente en el sistema límbico y en el sistema reticular, donde bloquean los estímulos emocionales, mejorando los estados de ansiedad y secundariamente el sueño y la relajación muscular. Su escasa incidencia sobre los centros neurovegetativos reduce el riesgo de sobredosificación.

4. - Cannabis

(También conocido como cáñamo trexil, marihuana y hachís)

La forma más potente de esta sustancia proviene de las flores y de la resina exudada por las hojas, llamada hachis. Por su mecanismo de acción es euforizante, relajante y a grandes dosis es alucinógeno.

El individuo que la consume por primera vez suele experimentar muy pocos efectos, o ninguno y en todo caso efectos depresores o sedantes. Cuando el organismo lo recibe repetidas veces, aprende a metabolizarlo para obtener el hidroxiderivado del delta 9 - tetrahidro cannabinol, que es el producto estimulante y euforizante.

Los cannabinoles inhiben la síntesis de ADN, ARN y proteínas y producen alteraciones en el metabolismo de la glucosa, lo que explica los trastornos de consolidación de la memoria y en parte la relajación y la apatía. Su uso prolongado se asocia a atrofia cortical, mayor susceptibilidad a las crisis comiciales, daños cromosómicos y alteraciones de la reactividad inmunológica7. Los cuadros de urgencia que se pueden presentar son la intoxicación, el delirium, el estado amotivacional, los flashback y las psicosis.

Intoxicación: Se caracteriza por euforia e incluso hipomanía, despersonalización, afectación de las habilidades motoras y aumento de la sensibilidad a los estímulos externos.

Delirium: Se producen alteraciones cognitivas, perceptuales y de la atención, así como afectación de la conciencia, presentando un estado confusional y comportamiento violento.

Síndrome Amotivacional: Este síndrome se ha asociado al consumo prolongado de dosis altas y se caracteriza por desganas para hacer cualquier cosa, apatía, falta de afectos y proyectos de vida, enlentecimiento mental, falta de interés y de ilusiones, vacío afectivo, confusión, letargia, dificultades de relación social y empobrecimiento del lenguaje y de la sensibilidad. Como consecuencia directa aparece falta total de voluntad propia (estado abúlico) y como consecuencia indirecta hay disminución en el rendimiento escolar o laboral y deterioro de las habilidades comunicativas en la lectura, conversaciones etc. . .

Recurrencias espontáneas (flashback): Son episodios que duran breves segundos, son vivencias desagradables, con distorsión visual, despersonalización, síntomas físicos y ansiedad intensa. En algunos sujetos, se pueden reproducir bajo los efectos del tetrahidrocannabinol de forma similar a las alucinaciones experimentadas con el consumo de alucinógenos.

Psicósis Cannábicas: Es un estado agudo ocasionado por la presencia de sustancias tóxicas en el sistema nervioso central, capaz de interferir las funciones psicológicas normales, cuando el tóxico desaparece la psicosis tiende a desaparecer también. Los síntomas que lo caracterizan son obnubilación, inquietud, confusión, aturdimiento, desorientación, pensamiento onírico, aprensión, miedo, alucinaciones e importantes trastornos del pensamiento. El cannabis puede precipitar trastornos psicóticos prolongados y crónicos en sujetos predispuesto.

Los síntomas de abstinencia se limitan a leves incrementos de la irritabilidad, inquietud, insomnio y anorexia, sólo aparecen cuando se suspende bruscamente el consumo de altas dosis del mismo.

5. - Cocaína

Es una de las sustancias adictivas de las que más se abusa y una de las más peligrosa, asociada no sólo a trastornos de conducta muy importantes, sino también a problemas médicos graves. La forma más habitual de su consumo es inhalar el polvo de cocaína (esnifar), fumar o en inyecciones subcutáneas o endovenosas.

La cocaína tiene propiedades adictivas muy poderosas. La dependencia psicológica puede aparecer a partir de una dosis única, debido a su potencia como reforzador positivo de la conducta8. El crack es una forma de base libre de cocaína, extremadamente potente y adictiva, de tal manera que una o dos experiencias son capaces de ocasionar un intenso “craving” (deseo de consumo). Con el consumo repetido aparecen tanto la tolerancia como la sensibilidad a diferentes efectos de la sustancia, aunque el desarrollo de estos fenómenos parecen deberse a múltiples factores y es de difícil predicción.

La cocaína bloquea la reabsorción de noradrenalina y de serotonina en la sinapsis, por lo que posee una acción adrenérgica, actuando sobre los centros hipotalámicos que excitan el sistema nervioso simpático. Esta acción simpaticomimética se manifiesta en la vasoconstricción, hipertensión, estimulación cardíaca, excitación simpática seguida de depresión y crisis epileptoides.

Los efectos fisiológicos de la cocaína sobre los sistemas de los neurotransmisores se ponen de manifiesto en síntomas psicológicos y de conducta, ocasionando aumento de la energía y del estado de alerta dando lugar a la irritabilidad, agresividad, juicio social alterado y un consumo cada vez más patológico de la droga. Los cuadros de urgencia más frecuentes que ocurren son la intoxicación, el delirium, los síntomas de abstinencia, la psicosis y los trastornos del estado de ánimo.

Intoxicación: Caracterizada por irritabilidad, agitación, conducta sexual impulsiva y potencialmente peligrosa, agresividad y aumento de la actividad psicomotora de tipo maniforme.

Delirium: Este trastorno es más común cuando se consumen dosis altas o cuando se consumen en un período corto de tiempo, lo que produce rápidamente un aumento de la concentración en sangre, también puede aparecer cuando se mezcla con otras sustancias psicoactivas como las anfetaminas, el alcohol, los opioides etc. . . )

Síndrome de abstinencia: Este síndrome fue descrito por Gawin y Kleber en 1986, se caracteriza porque consta de tres fases y toma como punto de partida un período de 3 meses después de un consumo excesivo9. fase 1 - Abstinencia aguda, fase 2 - Abstinencia retardada, fase 3 - extinción indefinida.

Fase 1 –Llamada “crash”, se inicia a partir de las primeras 9 horas de abstinencia con una duración de 4 días, es una etapa de abstinencia aguda, de hundimiento psíquico y físico, con reducción progresiva del deseo de la droga. Durante la fase mas
temprana hay agitación, depresión, anorexia e intenso craving, en la fase media y tardía aparece fatiga, depresión, insomnio y el craving tiende a desaparecer.

Fase 2 - Abstinencia retardada, tiene una duración entre 1 y 10 semanas, pudiendo reaparecer el deseo a la droga. En la fase mas temprana el sueño es normal, el ánimo es eutímico y el craving es bajo. En las fases media y tardía hay anhedonia, anergia, ansiedad e intenso craving, que puede precipitar la recaída.

Fase 3 – Llamada de extinción indefinida caracterizada por crisis esporádicas del deseo de la droga, exististiendo situaciones condicionadas con peligro de recaídas. Respuesta hedónica normal, eutimia y craving condicionado.

Psicosis Cocaínica: Las ideas delirantes paranoides y las alucinaciones pueden aparecer en el 50 % de los consumidores. La aparición de este síntoma depende de la dosis, de la duración del consumo y de la sensibilidad individual a la sustancia. Es más común entre las personas que consumen crack o la cocaína endovenosa, se manifiesta por inquietud, irritabilidad creciente e hipersensibilidad perceptiva, con alucinaciones auditivas y visuales, difícil de diferenciar de la esquizofrenia paranoide. Este cuadro puede ir asociado además a conductas sexuales inapropiadas y a conductas homicidas y/o violentas, relacionadas con el contenido de las alucinaciones e ideas delirantes.

Microzoopsias (síndrome de Mangan): Se trata de un cuadro alucinatorio táctil, casi específico de la psicosis cocaínica, el cual se ha relacionado con el efecto de la cocaína en el sistema nerviosos periférico y se caracteriza porque el paciente siente pequeños animales como lombrices, hormigas, piojos etc. . . en la piel de las manos y sobre todo el cuerpo. Las alucinaciones son sentidas y también percibidas visualmente, con un aparente nivel de realidad, que el paciente se provoca laceraciones de la piel para tratar de extraer de la misma los cuerpos extraños.

Trastornos del estado de ánimo: Puede iniciarse durante la intoxicación o durante la abstinencia. Los síntomas asociados a la intoxicación son de naturaleza maniforme, los asociados a la abstinencia son de tipo depresivo. Aparece al retirar la droga tras consumo prolongado, con gravedad máxima en las primeras 48 - 72 horas. Los cuadros depresivos pueden durar hasta varias semanas e incrementa su gravedad porque puede inducir al suicidio en algunas personas.

6. - Alucinógenos

También llamadas sustancias psicodislépticas, porque además de inducir alucinaciones, causan una pérdida de contacto con la realidad y una sensación de “expansión de la mente” lo que hace que las mismas tengan un enorme potencial de abuso10.

Los alucinógenos naturales clásicos son la psilocibina (se extrae de hongos ) la mescalina (del cactus del Peyote), La Fenciclidina, la Harmina etc. . . De los alucinógenos sintéticos el más típico es la Dietil-amida del acido lisérgico (LSD). La mayoría de los alucinógenos se absorben por vía oral, algunos se inhalan, se fuman o se usan por vía endovenosa. La tolerancia se desarrolla muy rápidamente y desaparece muy rápido también, no producen dependencia física ni síntomas de abstinencia, aunque pueden desarrollar una dependencia psicológica a las vivencias internas que se experimentan. Los síntomas comunes que presenta están dados por : vértigos, debilidad, náuseas, parestesias, risa o llanto, ilusiones visuales, cambios del humor, hipervigilancia o retraimiento. Las urgencias están dadas por cuadros de intoxicación, flashback, estados de ansiedad o pánico, trastornos psicóticos y trastornos del estado de ánimo.

Intoxicación: Se caracteriza por cambios desadaptivos en la percepción y en la conducta, el diagnóstico diferencial debe realizarse con la intoxicación por anfetaminas o por anticolinérgicos y la abstinencia alcoholica. La intoxicación aguda por LSD produce: vértigos, desorientación, ataxia, hipertermia, midriasis, palpitaciones, dolores torácicos, fatigas y temblores, náuseas y vómitos, hipotensión, piloerección, hiperglicemia, taquicardia, alucinaciones, euforia, manía y psicosis tóxica.

La psilocibina produce una excitación caracterizada por taquicardia, midriasis y salivación. Las alucinaciones son generalmente visuales y de naturaleza cinética con imágenes en movimiento, mientras duran estas sensaciones el individuo se siente eufórico, pero al desaparecer el estado es de ansiedad y angustia. El peligro de su uso puede consistir en la ejecución de actos como saltar por una ventana por creer que su cuerpo no pesa o herirse por considerarse invulnerable11.

Flashback ( trastornos perceptivos por alucinaciones): Es experimentado por el 15 al 20 % de los consumidores, puede aparecer a partir de un estrés emocional, por deprivación sensorial, como es la conducción monótona o por el uso de otras sustancias psicoactivas.

El flashback se presenta de forma espontánea y recurrente, como episodios de distorsión visual, alucinaciones geométricas, alucinaciones de sonidos o voces, falsas percepciones de movimientos en los campos periféricos, flashes de color, rastros de imágenes tras el movimiento de objetos, post imágenes o halos, macropsias, micropsias, lentificación del tiempo, síntomas físicos o emociones muy intensas, estos síntomas pueden durar desde unos segundos hasta algunos minutos.

Reacciones de ansiedad / Pánico: Consiste en una reacción de ansiedad aguda que con frecuencia puede parecer un episodio esquizofrénico, aunque con una duración de 4 a 12 horas, pero puede conducir a una reacción prolongada de varios días e incluso de meses de duración, debido a que la mayor parte de los alucinógenos son liposolubles y se almacenan en los depósitos de grasa del organismo, durante mucho tiempo después de su ingestión.

Trastorno psicótico (reacciones psicóticas agudas): Los efectos adversos más comunes son los “malos viajes“ que se asemejan a las reacciones agudas de pánico del Cannabis12. El “mal viaje” puede producir verdaderas manifestaciones psicóticas, a veces difícil de distinguir del cuadro psicótico funcional. Sólo ocasionalmente el cuadro puede prolongarse, aparece más comunmente en personas con un trastorno esquizoide de la personalidad, en personalidades pre - psicóticas, en sujetos con un yo inestable o en individuos con grandes niveles de ansiedad.

Trastorno del estado de ánimo: Los síntomas de trastornos del estado de ánimo son muy variables, pueden ser de tipo maniformes con ideas megalomaníacas, pueden aparecer sentimientos de tipo depresivo o ambos a la vez, los que desaparecen una vez que la sustancia ha sido eliminada del organismo.

7. – Inhalables

El término “inhalable” comprende tanto gases como líquidos muy volátiles, de olor agradable e inflamables, entre ellos los mas frecuentemente utilizados son los productos de limpieza, aerosoles, sprays, ambientadores de pintura, desodorante, pulimentos, insecticidas, barnices, esmaltes, diluyentes de pintura, eter, etc. . .

En dosis iniciales pequeñas, pueden tener un efecto desinhibidor y esto produce sentimientos de euforia, excitación y sensaciones agradables de estar como “volando” Otros síntomas a dosis altas incluyen temores, ilusiones, alucinaciones auditivas, visuales y distorsiones de la imagen corporal. Sus efectos a corto plazo producen : pérdida de la coordinación, lenguaje ininteligible, visión doble, náuseas, vómitos etc. . .

La presencia de trastornos de conducta o trastornos antisociales de la personalidad asociados, incitan al clínico a tratar la situación con profundidad, debido a la alta probabilidad de que el adolescente se involucre con el uso de otras sustancias, ya que normalmente el consumo de inhalantes ocupa sólo un período corto de tiempo en la vida de las personas, ya que dejan de tomarla o pasan a consumir otras sustancias diferentes.

Las complicaciones determinantes de la urgencia médica son los cuadros de intoxicación y las demencias, las primeras en que prima la intoxicación está dada por apatía, empeoramiento del funcionamiento social y conductas impulsivas y agresivas. Las demencias aparecen debido a los efectos neurotóxicos de estas sustancias13, así como a los largos y frecuentes períodos de hipoxia.

8. - opiáceos y derivados morfínicos

El opio ha sido utilizado desde la antigüedad, reportándose descripciones sobre su obtención desde el año 380 antes de Cristo. En 1830 F. Serturner logró aislar la morfina, dándole ese nombre en honor a Morfeo, dios del sueño. Como es conocido el opio es uno de los estupefacientes más fuertes que existen, el cual estimula las glándulas suprarrenales para incrementar la secreción de adrenalina, actúa sobre el sistema nervioso central, la piel , la musculatura lisa de las vísceras abdominales y deprime el centro respiratorio a nivel del tallo cerebral.

En 1874 fue descubierta la heroína por Dreser en Alemania, la cual fue promovida inicialmente para el tratamiento de los morfinómanos y los tuberculosos, inundando los mercados europeos y norteaméricanos, convirtiéndose en una de las sustancias adictivas más utilizadas en muchas partes del mundo.

Se diferencia en tres grupos, los opiáceos que son definidos como sustancias naturales derivadas del opio, los opioides que son identificados como sustancias sintéticas que actúan como un opiáceo sin ser derivadas del opio y los antagonistas de los opioides, los que son utilizados para tratar las sobredosis y la dependencia14, entre ellas se encuentran la naloxona, la naltrexona y la apomorfina.

Entre los opiáceos de origen natural se encuentra la morfina, entre los semi-sintéticos que se obtienen a partir de las sustancias naturales está la heroína y se han elaborado un gran número de narcóticos sintéticos como la miperidína, la metadona, el propoxifeno, la codeína, la papaverina y la hidromorfona

Los más usados son la morfina y la heroína, siendo esta última la más potente. Pueden consumirse oralmente, inhalados por la nariz o en inyección subcutánea o endovenosa. El uso agudo o crónico de los opiáceos se asocia a una pérdida de secreciones que ocasionan sequedad de la boca, disminución de la actividad gastrointestinal y constipación, daños visuales por los cambios frecuentes de la función pupilar así como dificultades sexuales.

Sus complicaciones más frecuentes son las manifestaciones de abstinencia, el delirium por intoxicación, los trastornos del estado de ánimo y los síntomas psicóticos.

Síndrome de Abstinencia: Aparece en las primeras horas tras el último consumo, presentando un intenso craving, ansiedad y búsqueda de la droga. A las primeras 8 a 15 horas aparece lagrimeo y sudoración, ya en las siguientes 16 a 24 horas se hace evidente la midriasis, calambres musculares, algias difusas, irritabilidad marcada y por último aparece insomnio, febrícula, enlentecimiento motor, nauseas, vómitos, hipertensión arterial etc. .

Delirium por intoxicación: Este cuadro suele aparecer cuando los opioides y los opiáceos se consumen en dosis altas, también cuando se mezclan con otros compuestos psicoactivos y cuando son consumidos por una persona con lesiones cerebrales pre - existentes o con algún trastorno del sistema nervioso central15.

Trastornos del estado de ánimo: Los síntomas pueden ser de naturaleza maníaca, depresiva o mixta, asociadas a irritabilidad, expansividad y depresión, durante la depresión pueden presentar tendencia al suicidio, estimándose 3 veces superior a la población normal.

Síntomas psicóticos: Por las características del cuadro es necesario descartar si se trata de un episodio esquizofrénico, un trastorno delirante orgánico o un trastorno psicótico inducido por drogas psicoestimulantes, es necesario tener en cuenta que en ocasiones estas sustancias se consumen asociados a otras drogas, en otros momentos la droga puede ser adulterada y provocar tardíamente cuadros de flashback.

Tratamiento

1. – Manejo general

Generalmente el diagnóstico se obtiene a través del propio paciente, de los familiares o de las personas acompañantes, los que hacen referencia de las sustancias que fueron utilizadas, cuando esta información no es obtenida es necesario guiarse por los síntomas clínicos detectados, los que deben relacionarse con los tóxicos que más frecuentemente los producen.

Las medidas generales consistirán en el mantenimiento permeable de la vía aérea y la posición en decúbito lateral para prevenir las aspiraciones. Para la eliminación del tóxico se utilizará el vaciado gástrico en caso de que hayan transcurrido menos de dos horas de su ingestión, pudiéndose inducir el vómito con jarabe de Ipecacuana; en caso de haber transcurrido mayor tiempo se utilizará el lavado gástrico, especialmente en adultos, o si aparecen trastornos neurológicos que favorezcan la aspiración o en caso de disminución del nivel de conciencia.

Si no son posibles estas medidas, podrá disminuirse la absorción del tóxico con la administración de carbón activado en las primeras 2-4 horas, a una dosis de 40 a 50 grs diluidos en 200 cc de agua.

Si se produce la absorción se emplearán técnicas depurativas que permitan la extracción del tóxico una vez absorbido a la circulación general, para ello se utilizarán técnicas de depuración renal y de depuración extra-renal16. Las primeras permiten aumentar el aclaramiento fisiológico renal del tóxico por elevación de la volemia, con aumento del filtrado glomerular o por disminución de la reabsorción tubular y modificación del ph urinario. La depuración extra-renal sólo está indicada en intoxicaciones muy graves con un marcado deterioro clínico, siendo útiles la hemodiálisis y la hemoperfusión.

El tratamiento de elección para los síntomas psiquiátricos agudos asociados a la intoxicación dependen del grado de agitación que este presente, la que puede oscilar desde una simple inquietud psicomotora hasta una intensa agitación, por lo que se utilizarán desde medidas muy conservadoras, como es mantener la presencia de acompañantes que provoque a través de la conversación un efecto estabilizador en el paciente o se emplearán medidas de contención mecánica si está experimentando sensaciones y vivencias intensamente desagradables, con manifestaciones de agitación marcada, por lo que es necesario proporcionarle protección y seguridad.

Pueden ser necesarios algunos fármacos, para la agitación leve se emplearán benzodiazepinas, como el Diazepam, para la agitación de mayor intensidad pueden ser utilizados los neurolépticos como el haloperidol, clorpromacina, levomepromacina y en casos extremos puede emplearse el Diazepam endovenoso.

Pasada la urgencia se aplicarán programas generales de tratamiento, los que podrán variar en función de la calidad de las drogas, de su pauta de consumo, de la disponibilidad de sistemas de apoyo psicosocial que pueda tener el consumidor y de las características individuales de cada paciente16.

El tratamiento inicial puede llevarse a cabo tanto ambulatoriamente como en régimen de hospitalización, por supuesto el tratamiento ambulatorio es más natural en el sentido de que no aísla al sujeto de la vida cotidiana, aunque existen “tentaciones“ que pueden obstaculizar la evolución y propiciar las recaídas.

El tratamiento hospitalario está indicado en aquellos casos en que existen patologías médicas o psiquiátricas graves, antecedentes de fracasos con diversos tratamientos ambulatorios, una desestructuración de los sistemas de apoyo psicosocial o una historia de abuso particularmente grave. Luego de concluir un período inicial de desintoxicación, el paciente debe pasar a un programa de rehabilitación.

La desintoxicación debe estar orientada a que el paciente deje de consumir la droga sin presentar manifestaciones de abstinencia aguda ya que estos síntomas aparecen como expresión de la dependencia física, la cual puede ser superada por medios farmacológicos o con medidas paliativas de otro tipo, como ejercicios físicos, soporte psicoterapéutico, etc. . . Es necesario tener en cuenta que el fenómeno clave de la drogodependencia no es la dependencia física, sino la dependencia psicológica17, por eso el proceso más importante y complejo es la deshabituación.

La deshabituación está orientada a que el paciente se enfrente al problema con esperanzas de éxito, se trata de un proceso multidimensional en el que se ponen en juego medidas farmacológicas, higiénicas, psicoterapéuticas, socioterapéuticas, etc. . Durante el tratamiento suelen ser gran utilidad las terapias individuales, familiares y de grupos, donde se incorporan las personas del entorno más próximo como son los padres, hermanos, otros familiares e incluso los amigos, pues en general están muy afectadas, e involucrados psicológicamente en todo el comportamiento desarrollado por el adicto18. La educación sobre el abuso de sustancias y el refuerzo de los pequeños logros son aspectos fundamentales del tratamiento.

Terapeútica de desintoxicación

Anfetaminas y otros simpaticomiméticos:

. El tratamiento de elección para el trastorno psicótico inducido por Anfetaminas es el uso durante un corto período de tiempo de agonistas de los receptores dopaminérgicos como el haloperidol a dosis de 5 miligramos (mgs) cada 6 a 8 horas ( no más de 72 horas)

. Para la agitación: se utiliza de 5-10 mgs de Diazepam (vía intramuscular u oral) cada 3 horas.

. Para las arritmias: se emplea de 10-20 mgs de Propranolol (v. o. ) cada 4 horas + 0. 5 gramos de Vitamina C (v. o. ) 4 veces al día.

El tratamiento de los trastornos relacionados con Anfetaminas, es difícil por la dificultad que presenta el paciente para mantenerse abstinente, ya que estas son sustancia que posee efectos reforzantes muy potentes y producen intenso “craving” que inducen a su búsqueda. La hospitalización y el uso de múltiples abordajes terapéuticos ( terapia individual, familiar y de grupo) son necesarios para lograr la abstinencia del paciente19.

Cannabis

Este tratamiento sigue las mismas directrices que el tratamiento del abuso de cualquier otra sustancia: la abstinencia y el apoyo. La abstinencia puede seguirse a través de actuaciones directas, como la hospitalización, junto a un control muy detallado mediante análisis de orina, en los que se puede detectar cannabis, hasta 3 y 4 semanas después de la última toma.

El apoyo se proporciona en forma de psicoterapia individual, familiar y grupal. La educación debe ser la piedra de toque de la abstinencia y de los programas de apoyo ya que el paciente que no entiende las razones por las cuales aparecen problemas de abuso, tienen una baja motivación para cesar el consumo.

Para algunos pacientes puede ser de utilidad el uso de ansiolíticos durante un período de tiempo corto, para aliviar los síntomas de abstinencia. En otros sujetos el consumo puede estar relacionado con un trastorno depresivo subyacente que puede responder bien al tratamiento con antidepresivos20.

Cocaína

La mayor dificultad a la que debe hacer frente el tratamiento de este trastorno es el intenso “craving” que produce esta sustancia. Para tratar la abstinencia debe recurrirse a la hospitalización completa o parcial y el programa terapéutico será dependiente de la patología psíquica asociada y de la dosis de consumo habitual, por lo que se recomiendan los agonistas sustitutivos como el metilfenidato, los agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina, el litio y antidepresivos como la imipramina y la trazodona.

En relación a las patologías psíquicas asociadas, en presencia de alteraciones cognitivo conductuales, con un consumo de cocaína menor de 1 gramo se empleará para la desintoxicación la bromocriptina, con dosis ascendentes progresivas hasta 4 comprimidos (2. 5 mgs) por día, para obtener la disminución del craving21, luego decrecer hasta sus supresión completa, esta terapéutica puede extenderse durante un período de 30 a 60 días, para pasar posteriormente a un tratamiento complementario con benzodiazepinas y antidepresivos.

En caso de que el consumo sea superior al gramo se recomienda el empleo del metilfenidato, solamente durante 15-20 días por el riesgo de dependencia a dosis de 4-5 comprimidos, si el consumo es superior a los 2 gramos la dosis será de 6-7 comprimidos la que se mantendrá durante 3-5 días, con reducción de 1 comprimido cada 2-3 días hasta su supresión completa. En el programa de seguimiento se emplearán los antidepresivos.

Si la patología asociada es el trastorno afectivo bipolar se utilizará el litio, para la depresión mayor los antidepresivos y para el trastorno por déficit atentivo el metilfenidato,
la carbamazepina también se ha utilizado en estos pacientes22 y resulta útil para reducir el “craving“

Opiaceos y Opiodes ( opio, morfina, heroína, meperidina Y metadona )

Para la elección del programa terapéutico debe tenerse en cuenta las patologías asociadas y las dosis de consumo, se propone el uso de la clonidina, la naltrexona, el dextropropoxifeno y la metadona, asociados a los tratamientos sintomáticos23. La dosis inicial de metadona dependerá de que sea ambulatoria a 1 toma por día u hospitalaria que será de varias tomas al día.

Para el consumo de heroína menor de 1 gramo se utilizará de 20-50 mgs de metadona, si el consumo es superior a 1 gramo se empleará de 50-60 mgs, durante 3-7 días, luego decrece hasta ser suprimido totalmente, se emplearán tratamientos complementarios con benzodiazepinas. La Levo - alfa - acetilmetadol se administra en dosis de 30 a 80 mgs tres veces por semana. Para la sobredosis se recomiendan tres dosis de 0. 4 mg de naloxona (IM ) una cada 20 minutos.

Alucinógenos (LSD, psilocibina y mescalina )

Es importante hablarle al paciente y mantener el apoyo emocional, en los casos que presenten una agitación leve puede usarse cuatro dosis de 10 mg de Diazepam vía oral, una cada 12 horas y en caso de que la agitación se incremente debe usarse el Diazepam por vía intramuscular aplicándose 10 mgs cada 2 horas si es necesario.

Para la agitación más intensa: 1. 5 mg de haloperidol, intramuscular cada 6 horas, puede continuarse con 1 - 2 mg (v. o. ) durante 7 días, para prevenir los cuadros de flashback. Las fenotiazinas pueden utilizarse únicamente con el LSD ya que pueden tener efectos fatales, si se mezclan con otros alucinógenos23.

Depresores del SNC ( Barbitúricos y Benzodiazepinas)

El programa más utilizado para la desintoxicación de los depresores del sistema nervioso central son las dosis decrecientes de diazepam y fenobarbital.

a) Para las Benzodiacepinas: Se debe sustituir la benzodiazepina causante de la dependencia por la dosis equivalente de diazepam y reducir 5 mgs cada 3 – 5 días.

b) Para los Barbitúricos: Se debe sustituir cada 100 mg del barbitúrico que se ha tomado por 30 mg de fenobarbital líquido, administrarlo en 4 dosis, una cada 6h . Después reducir en un 20 % la dosis, cada uno de los días siguientes. También puede sustituirse por Diazepam 10 mg c/ 2 - 4 h, durante 24 horas, y después reducir la dosis.

Programas de rehabilitación

Los programas de rehabilitación emplean todas las modalidades psicoterapéuticas, tales como la terapia Conductual, la terapia Cognitivo - Conductual, la terapia de Familia, los Grupos de Apoyo y el Entrenamiento en las Actividades Sociales.

La intervención psicológica puede consistir en terapias individuales, familiares y de grupo. La terapia individual es más efectiva si se centra en las razones que llevan al consumo, de la percepción de los efectos positivos del consumo y en como estos objetivos pueden obtenerse por vías diferentes. La terapia de grupo y los Grupos de Apoyo incluyen a menudo charlas con otros consumidores en las que se comparten experiencias pasadas y métodos efectivos para hacer frente al problema24.

La terapia de familia es un componente esencial del tratamiento, las cuestiones que se tratan son, entre otras, como la conducta del paciente ha afectado a la dinámica familiar y además otras familias pueden explicar como hicieron frente a los mismos problemas. No obstante los objetivos deben centrarse en el futuro y en como ciertos cambios en las familias pueden ayudar al consumidor a mantenerse abstinente.

Recursos para el tratamiento

a) Recursos asistenciales:

Las unidades asistenciales para desintoxicación pueden ser unidades hospitalarias cuya estructura ha sido creada específicamente para tal fin, o simplemente pueden ser utilizadas camas incluidas en otros servicios como es psiquiatría, Medicina Interna etc. . donde los pacientes estarán internados a tiempo completo.

Podrán contar con centros o equipos de atención a drogodependencias los que desempeñan ambulatoriamente tareas de orientación, evaluación, desintoxicación, deshabituación y cooperan en la reincorporación social25.

En caso de los adictos que acuden para iniciar un proceso de desinto